A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 9. nóvember 2005 kærir B, hdl. f.h. A, til úrskurðarnefndar almanna­trygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bótaskyldu vegna slyss.

Óskað er endurskoðunar og að réttur kæranda til slysabóta úr slysatryggingu almannatrygginga verði viðurkenndur.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að kærandi varð fyrir líkamsárás við D. Atvikið vildi þannig til að kærandi var að stilla til friðar milli aðila sem voru í áflogum en kærandi var dyravörður á staðnum. Var sparkað í hnakka hans og féll hann með ennið á flísalagt gólf og rotaðist við það. Sótt var um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga með tilkynningu um slys sem móttekin var hjá Tryggingastofnun 29. desember 2003. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. september 2005 var umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum hafnað.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„Til mín hefur leitað A vegna líkamsárásar sem hann varð fyrir 3. mars 2001 þegar hann var við störf í D. Árásin var með þeim hætti að umbj. minn var að stilla til friðar á milli aðila sem voru í áflogum en umbj. minn var dyravörður á staðnum. Þá var sparkað í hnakka umbj. míns og féll umbj. minn á ennið á flísalagt gólf og rotaðist hann við það.

Í bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2005 kemur fram að orsakasamband á milli áverka nú og slyss 3. mars 2001 sé afar óljóst og því sé ekki unnt að meta læknisfræðilegt orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns umbj. míns. Þá er talið að ekki hafi verið lögð fram fullnægjandi gögn til að sýna fram á að um sé að ræða vinnuslys sem sé bótaskylt skv. almannatrygginga­lögum. Þá er því haldið fram að málið sé fyrnt. Í ljósi þessa er umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga hafnað.

Umbj. minn getur á engan hátt sætt sig við fyrrgreinda höfnun á greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga. Umbj. minn varð sannarlega fyrir meiðslum í vinnu sinni. Umbj. minn hlaut strax heilahristing og mar um allan líkamann eftir árásina, sbr. meðfylgjandi lögregluskýrslu og læknisvottorð. Það er ljóst að við það að falla á harðar steinflísar er mjög sennilegt að verða fyrir áverka á baki eins og fram kemur í örorkumati E læknis. Þá er á það lögð áhersla að umbj. minn var einkennalaus frá baki fyrir umrætt slys.

Umbj. minn hefur lagt fram tilkynningu um slys, en hann hlutaðist sjálfur til um að slík tilkynning yrði útfyllt, sem tók mjög langan tíma af hálfu vinnuveitanda umbj. míns. Umbj. minn getur því á engan hátt fallist á að málið sé fyrnt enda telur hann að hann hafi haldið fram rétti sínum að fullu en vinnuveitandi sinnti ekki skyldum sínum. Umbj. minn telur að ekki sé unnt að láta hann missa réttindi skv. almannatryggingalögum vegna þess seinagangs vinnuveitanda hans.

Umbj. minn hefur lagt fram örorkumat hjá Tryggingastofnun ríkisins þar sem orsakatengsl eru talin vera fyrir hendi, sbr. meðfylgjandi örorkumat E læknis og hefur því mati ekki verið hnekkt með öðru örorkumati af hálfu Tryggingastofnunar ríkisins.

Með vísan til framangreinds og meðfylgjandi gagna telur umbj. minn ljóst að orsakasamband sé á milli slyss umbj. míns þann 3. mars 2001 og áverka hans í dag. Því er þess hér með farið á leit við nefndina að hún fallist á greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga vegna tjóns umbj. míns.“

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 10. nóvember 2005. Barst greinargerð dags. 23. nóvember 2005. Þar segir:

„ Þann 29. desember 2003 barst Tryggingastofnun ríkisins tilkynning um slys er kærandi varð fyrir þann 3. mars 2001 er hann varð fyrir árás er hann var að stilla til friðar sem dyravörður í vinnu. Viðbótargögn bárust í mars og maí 2005. Umsókninni var synjað með bréfi slysatryggingadeildar dags. 23. september 2005 þar sem málið væri fyrnt og ekki væri sýnt fram á orsakasamband milli slyss 2001 og áverka nú. Afgreiðslan er nú kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í 23. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 kemur fram að verði slys sem ætla megi bótaskylt samkvæmt lögunum skuli tilkynna um slysið tafarlaust og í síðasta lagi innan árs frá því slysið bar að höndum. Atvinnurekanda ber að tilkynna um slysið en hinum slasaða ber að fylgjast með því að tilkynningaskyldunni sé fullnægt. Samkvæmt 2. mgr. 23. gr. er þó heimilt að greiða bætur samkvæmt nánari reglum sem tryggingaráð setur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Skilyrði er að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns hins slasaða. Kærandi lenti í umræddu slysi í mars 2001 en það er ekki tilkynnt til Tryggingastofnunar fyrr en í desember 2003 [...] og var því 1 árs fresturinn löngu liðinn.

Launþegar eru slysatryggðir við vinnu sína samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Samkvæmt 2. mgr. 22. gr. laganna telst maður vera við vinnu:

a. þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar og kaffitímum.

b. í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.

Ennfremur er talið að tildrög slyss verði að hafa verið viðkomandi því starfi sem launþegi sinnir og tryggingagjöld eru greidd vegna. Einnig eru slysatryggðir atvinnurekendur sem starfa að eigin atvinnurekstri sbr. g. liður 24. gr. laganna.

Sá sem óskar bóta skv. almannatryggingalögum þarf eðli máls samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Til stuðnings umsókn um slysabætur er nauðsynlegt að öll gögn séu lögð fram sem upplýst geta málið. Meðal annars er nauðsynlegt að leggja fram læknisvottorð er votti um umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna slyssins.

Í slysatilkynningu dags. 20. desember 2003 kom fram: “Árás þegar A var að stilla til friðar á milli aðila sem voru í áflogum. Þá var sparkað í hnakka hans og við það féll hann í gólfið og rotaðist. A varð fyrir meiðslum á baki og höfði.”

Í læknisvottorði F dags. 23. maí 2001 kemur fram að við komu á slysadeild 3. mars 2001 hafi kærandi verið sendur í sneiðmynd af höfði sem sýndi enga alvarlega áverka. Við skoðun sé hann með mar á enni og bak við eyrað. Einkenni bendi til þess að hann hafi fengið þungt högg og fengið alvarlegan heilahristing. Ekki er minnst á áverka á bak.

Í lögregluskýrslu kæranda sem gerð var 19. mars 2001 er vísað til ofangreinds læknisvottorðs en ekki er minnst á óþægindi frá baki.

Í sjúkraþjálfunarbeiðni G læknis dags. 13. nóvember 2003 er talað um verki í brjósthrygg og efst í mjóbaki og kærandi sagður óvinnufær vegna verkja.

Þá liggur fyrir læknabréf H dags, 2. mars 2004 þar sem upplýst er að kærandi hafi 2. mars 2004 komið til I bæklunarlæknis vegna bakverkja.

Lagt er fram örorkumat E læknis dags. 14. mars 2005. Þar er vísað til svipaðrar árasar í maí 2004 en ekki hafi komið þar fram kvartanir á baki. Einnig segir að kærandi hafi ekki kvartað um bakverki strax eftir áverkann og erfitt sé að segja nákvæmlega til um orsakasamhengi milli þess er hann var sleginn og þeirra bakverkja sem hann er með í dag. Ljóst sé að hann sé með væga hryggskekkju sem getur hugsanlega hafa leitt til langvinnra bakverkja. Ljóst sé einnig að kærandi var einkennalaus frá baki fyrir umrætt slys þannig sé ekki með öllu útilokað að hann hafi hlotið áverka á bakið er hann féll til jarðar á harðar steinflísar.

Aðspurður kvaðst kærandi ekki geta lagt frekari læknisfræðileg gögn en að framan er getið. Af framangreindu má sjá að engar frumheimildir liggja fyrir um bakverk vegna slyssins fyrr en 2 1/2 ári eftir slysið eða í nóvember 2003.

Það var því álit tryggingalæknis að fyrirliggjandi gögn styðji ekki orsaka­samband milli líkamsárasar í mars 2001 og verkja í baki.

Orsakatengsl milli umrædds atburðar og áverka á baki nú eru afar óljós. Ekki er því unnt að meta læknisfræðilegt orsakasamband milli slyssins og heilsutjóns kæranda. Ekki er talið að lögð hafi verið fram fullnægjandi gögn til að sýna fram á að um sé að ræða vinnuslys sem bótaskylt sé skv. almannatryggingalögum. Kærandi verður sjálfur að bera hallan af sönnunarskorti um meinta áverka á bak í slysi árið 2001 og ástands hans í dag.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi dags. 24. nóvember 2005 og var gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi varð fyrir líkamsárás þann 3. mars 2001 þegar hann var við störf í D. Umsókn um slysabætur var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins dags. 23. september 2005.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi hafi sannanlega orðið fyrir meiðslum við vinnu sína. Hann hafi hlotið heilahristing og mar um allan líkamann eftir árásina. Einnig er vísað til örorkumats E læknis um það að sennilegt sé að verða fyrir áverka á baki við að falla á harðar steinflísar. Einnig er bent á að kærandi hafi ekki haft nein einkenni frá baki fyrir slys.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að tilkynning um slys hafi ekki borist Tryggingastofnun fyrr en í desember 2003 og því hafi ársfrestur til að tilkynna um slys verið löngu liðinn. Er bent á að við læknisskoðun sama dag og slys átti sér stað hafi kærandi verið með mar á enni og bak við eyra. Ekki sé þar minnst á áverka á baki. Kemur einnig fram að engar frumheimildir liggi fyrir um bakverk vegna slyssins fyrr en tveimur og hálfu ári eftir að það átti sér stað eða í nóvember 2003. Að mati Tryggingastofnunar styðja fyrirliggjandi gögn ekki orsakasamband milli líkamsárásar í mars 2001 og verkja í baki.

Samkvæmt 23. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, skal þegar að höndum ber slys, sem ætla má bótaskylt samkvæmt III. kafla laganna, atvinnurekandi eða hinn tryggði, ef ekki er um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust tilkynna um slysið og í síðasta lagi innan árs frá því að slysið bar að höndum. Þeim sem vilja gera kröfu til bóta vegna slyssins ber samkvæmt ákvæðinu að fylgjast með því að tilkynningarskyldunni sé fullnægt. Heimilt er þó samkvæmt 2. mgr. 23. gr. að greiða bætur samkvæmt nánari reglum sem ráðherra setur með reglugerð, sbr. lög nr. 91/2004 um breytingu á almannatryggingalögum, þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Núgildandi reglugerð er nr. 356/2005 en um þetta tilvik gilda eldri reglur sem í gildi voru þegar slysið átti sér stað, þ.e. reglur tryggingaráðs um tilkynningarfrest slysa nr. 709/1999. Í 3. gr. reglnanna segir að skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests sé að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geti ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns hins slasaða.

Slys það er kærandi tilkynnti til Tryggingastofnunar í desember 2003 varð þann 3. mars 2001. Það liðu því um tvö og hálft ár frá slysi þar til tilkynning barst stofnuninni en frestur til að tilkynna slys er eitt ár nema í undantekningartilvikum, sbr. tilvitnuð lög og reglur. Undantekningarákvæði ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að vafalaust sé af fyrirliggjandi gögnum að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir. Samkvæmt gögnum málsins er getið um mar og heilahristing við slysið, en ekkert er vikið að einkennum frá baki. Í þjálfunarbeiðni G, læknis, dags. 13. nóvember 2003 eru fyrst nefnd einkenni frá baki vegna slyssins 2001.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, telur að skilyrði til að beita undantekningarreglu 2. mgr. 23. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, sbr. og reglur tryggingaráðs, um að víkja frá eins árs tilkynningarfresti séu ekki fyrir hendi í máli þessu, þar sem orsakasamband milli slyss og einkenna frá baki verður ekki ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum. Á tímabilinu frá því að slys varð þann 3. mars 2001 og þar til gerð var þjálfunarbeiðni fyrir kæranda þann 13. nóvember 2003 er ekki að sjá, með vísan til gagna málsins, að nefnd hafi verið einkenni frá baki.

Skilyrði 2. mgr. 23. gr. laga nr. 117/1993 þess efnis að atvik séu ljós og hægt sé að ákveða orsök og afleiðingu slyss eru ekki fyrir hendi og er því synjun Tryggingastofnunar um slysabætur staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A um bætur úr slysatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

__________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður