Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 147/2018

Miðvikudaginn 13. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 10. mars 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. desember 2017 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst 7. desember 2017 reikningur frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B og óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði við aðgerðina. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. desember 2017, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ekki hafi verið gerður samningur um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna aðgerðarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. mars 2018. Með bréfi, dags. 25. apríl 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 11. maí 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. maí 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski endurskoðunar á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar á hné.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningnum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi gengist undir ekki tilgreind í samningnum og stofnuninni sé þar af leiðandi ekki heimilt að taka þátt í henni.

Þá geti sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna meðferðar í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð. Sækja þurfi um slíka greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hún kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi hafi gengist undir.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné.

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné sem kærandi gekkst undir í B.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. desember 2017 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. desember 2017 um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar á hné, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir