.

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 552/2022

Mánudaginn 3. apríl 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 28. nóvember 2022, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. október 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 1. september 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 21. október 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að hann hefði ekki fengið nægjanlega mörg stig samkvæmt örorkustaðli til þess að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda var metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. október 2022 til 31. september 2026. Með beiðni 24. október 2022 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 30. október 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. nóvember 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. febrúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar þann 21. febrúar 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 27. febrúar 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar þann 1. mars 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að vera ósáttur við þriðju synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hans um örorkulífeyri. Hann sé óvinnufær og heimilislæknir hans geti staðfest það. Kærandi sé veikur á geði, þunglyndur og með mikinn kvíða. Hann sé reglulega hjá geðlækni. Kærandi hafi slasast […] og sé með viðvarandi verki í baki, hálsi og […] hendi sem sé allt skráð og skjalfest. Hann sé ósáttur við viðtalið hjá skoðunarlækni Tryggingastofnunar en spurningarnar sem kærandi hafi fengið hafi verið hvort hægt væri að stóla á hann, hvort hann læsi bækur og hvort hann væri góður í að leita sér upplýsinga á netinu. Þá hafi skoðunarlæknir ekki vitað neitt um […]slysið sem kærandi hafi lent í. Hann hafi staðið sig vel í að vera eðlilegur og án lyfja og muni halda því áfram. Hann óski eftir því að vera settur á örorkulífeyri. Hann hafi verið á endurhæfingarlífeyri síðustu þrjú ár og hafi verið hjá sjúkraþjálfara í þann tíma sem hafi ekki borið tilætlaðan árangur. Kærandi sé verkjaður í baki og hálsi og sé óvinnufær með öllu.

Í athugasemdum kæranda, dags. 27. febrúar 2023, segi að hann sé ekki lengur þræll fíkniefna og sé frekar tregur við lyfjagjöf almennt en hafi þó byrjað á þunglyndis- og kvíðalyfjum. Hann vilji ekki nota verkjalyf við verkjum vegna hættu á að falla í neyslu. Kærandi hafi frekar leitað í trúna og það gangi vel. Hann taki fram að hann sé alls ekki sami maður nú og þegar hann hafi verið í neyslu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæran varði synjun á örorkumati á grundvelli þess að skilyrði örorkustaðals séu ekki uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókninni og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 1. september 2022. Með örorkumati, dags. 21. október 2022, hafi verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði 75% örorkumats væru ekki uppfyllt en veittur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. október 2022 til 30. september 2026.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi með tölvupósti, dags. 24. október 2022, sem hafi verið svarað með bréfi, dags. 30. október 2022.

Kærandi hafi áður fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 32 mánuði, það er fyrir tímabilin 1. mars 2017 til 28. febrúar 2018, áður hafði verið samþykkt til 31. mars 2018 en hafi verið stöðvað vegna upplýsinga um að hann væri hættur í endurhæfingu á vegum VIRK, og 1. febrúar 2020 til 30. september 2022.

Þar sem kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 32 mánuði og heimilt greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði, með 1. gr. laga nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023, séu enn ónýttir 28 mánuðir af hámarksgreiðslutímabili endurhæfingarlífeyris.

Fyrri umsóknum kæranda hafi verið synjað með örorkumötum, dags. 24. júní 2015, 1. september 2017, 17. desember 2019 og 8. mars 2021, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er í kjölfarið greint frá því sem kemur fram í læknisvottorði B, dags. 26. ágúst 2022, læknisvottorði C, [dags. 27. nóvember 2022], og svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, mótteknum 11. september 2022.

Í skoðunarskýrslu, dags. 20. október 2022, komi fram að í mati skoðunarlæknis á líkamlegri færni umsækjanda hafi kærandi með vísan til örorkumatsstaðalsins fengið þrjú stig fyrir að geta stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Í andlega hluta staðalsins hafi hann fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi erfiðleikum í tjáskiptum við aðra, eitt stig fyrir að hræðast að fara út án fylgdar og tvö stig fyrir að andlegt álag hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf.

Samtals hafi kærandi því fengið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins og fimm stig í andlega hluta staðalsins en það nægi ekki til 75% örorkumats. Færni kæranda hafi þó verið talin skert að hluta og hafi verið samþykkt að veita honum örorkustyrk fyrir tímabilið 1. október 2022 til 30. september 2026.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um 75% örorkumat á grundvelli þess að skilyrði fyrir örorkulífeyri séu ekki uppfyllt. Kæranda sé bent á að heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris sé mögulega ennþá fyrir hendi þar sem mögulegu greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris sé ekki lokið.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en samþykkja greiðslu örorkustyrks. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt þágildandi 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. ágúst 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BAKVERKUR

CERVICALGIA

ATTENTION DEFICIT DISORDER WITH HYPERACTIVITY

DEPRESSIO MENTIS

LYFJAFÍKN

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Hann er í samlagi hjá kollega mínum, C, sem hefur verið að sinna honum vel, en var upptekinn í dag.

A óskar e. að sækja um örorku, því að endurhæfingarlífeyrinn klárast (36 mán) núna á næstunni. Segir að það sé óbreytt ástand á sér. Er í sjþj sem gagnast aðeins sem viðhaldsmeðferð, en finnst það ekki laga neitt. Ég sé ekki að hann sé að taka nein lyf skv lyfjagagnagrunni Landlæknis.

Hér er afrit úr fyrri nótum frá C:

Karlmaður með langa sögu um þunglyndis og kvíðavandamál. Hann hefur sögu um misnotkun áfengis, kannabis ofl efna. Farið í meðferð á F. Dæmdur í fangelsi árið X, afplánaði nokkur ár en losnaði út X. Eftir það reynt að vinna í nokkur skipti en aðeins gengið í stuttan tíma í senn. Var á tímabili í endurhæfingu hjá VIRK og á endurhæfingarlífeyri. Hann sótti um örorku í byrjun des 2019 en var hafnað þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd. Síðan áverkar […] X. Tognun á hálsi og baki. Í febrúar  áverkar á […] olnboga […]. Andleg vanlíðan áfram. Verkjaður í hálsi og […] handlegg. Ástand hans er svipað og þegar síðasta áætlun var gerð.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Símtal, gaf skýra sögu.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Í nánara áliti á vinnufærni segir:

„Hvort að hann skáni með tímanum eður ei, er erfitt að meta. Að eigin sögn hefur hann nánast ekki skánað neitt í endurhæfingunni.“

Meðfylgjandi kæru var læknisvottorð C, dags. 27. nóvember 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BAKVERKUR

CERVICALGIA

ATTENTION DEFICIT DISORDER WITH HYPERACTIVITY

DEPRESSIO MENTIS

FÉLAGSFÆLNI

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Sjúklingur hefur í mörg ár glímt við kvíða og félagsfælni. Var í mikilli neyslu áður og hefur enn ekki losnað undan lyfjafíkn. […]. Fór eftir það atvik í meðferð á F. Var edrú í nokkra mánuði. […] Fór þá aftur F og var í stuðningi á F eftir það. Mikill kvíði og félagsfælni. Sótt var um Virk þar sem hann hóf endurhæfingu í lok árs 2016 og var um tíma á endurhæfingarlífeyri á þessum tíma. Hann hefur byrjað í vinnu í nokkur skipti á síðustu árum, […] en gefist upp aftur eftir nokkra daga þar sem hann fyllist kvíða og verður fyrir fordómum, finnst allir vera að fylgjast með sér, höndlar ekki slíkar aðstæður. Því uppgjöf í honum, depurð og jafnvel sjálfsvígshugsanir. Hann skráði sig hjá Vinnumálastofnun og vann lengst í uþb 1 ár hjá […] en var sagt upp þar. Segir fyrri sögu hafa unnið gegn sér. Eftir það tvívegis reynt að fara í vinnu en það entist aðeins nokkra daga í hvort skipti. Hann er áfram með mikil kvíða og þunglyndiseinkenni, vanmetakennd og forðast fjölmenni almennt.

Hann sótti um örorkubætur í byrjun des 2019 en var hafnað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd, bent á endurhæfingarlífeyri sem hann sótti um í framhaldinu. Til viðbótar lenti hann í […]slysi X og tognaði þá á hálsi og brjósthrygg, auk þess verkir og dofatilfinning í handleggjum. Hann er nú í viðtölum hjá D geðlækni. Hann kveðst ekki taka nein lyf nú. Áframhaldandi verkir í hálsi og mjóbaki. Hann hefur lengi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara, aðallega vegna háls og baks.

Sjúklingur hefur nú klárað rétt til endurhæfingarlífeyris og sækir því um örorkubætur þar sem hann er áfram óvinnufær.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Grannholda maður. Blþr 120/81. Hlustun eðlileg. Hann er stirður í hálsi og með eymsli aftan í hálsi og í herðum, verkjaleiðni út í vinstri handlegg og hönd. Einnig mjóbaksverkir og eymsli þar yfir. Hann lýsir áfram kvíða og almennri vanlíðan, félagsfælni, dapur í bragði.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær.

Einnig liggja fyrir spurningalistar með svörum kæranda vegna færniskerðingar og gögn vegna eldri umsókna um örorku og endurhæfingarlífeyri.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína, dags. 1. september 2022. Í lýsingu á heilsuvanda segir kærandi að hann sé laskaður andlega og líkamlega eftir andleg og líkamleg áföll í æsku. Hann hafi átt við fíknivanda að stríða en glími nú við mikinn kvíða, persónuleikaröskun og andfélagslega hegðun. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann sitji þónokkuð heima hjá sér en verði að skipta um stóla reglulega annars fái hann bak- og hálsverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann geti staðið upp en hann verði að styðja sig við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að beygja sig eða krjúpa, taka smáhlut upp af gólfinu og rétta sig upp þannig að hann geti ekki kropið því að hann sé með vökva í hnjánum. Hnén komist bara ákveðið langt og svo taki óbærilegur sársauki við. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann geti staðið en eigi erfitt með að standa lengi því að honum finnist hálsinn alltaf vísa svo mikið fram og niður. Þegar kærandi svo rétti sig við finni hann til sársauka. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að hann verði mjög fljótt móður. Hann geti aðeins gengið tíu tröppur og verði þá að hvíla sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hann eigi erfitt með að nota hendurnar upp fyrir axlir. Hann hafi einnig skertan styrk vegna verks í mjóbaki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hann geti ekki teygt sig að neinu ráði. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann reyni ekki að bera neitt þyngra en fimm til sjö kíló ef það sé í mittishæð. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann sé með gleraugu til þess að keyra bifreið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum þannig að hann sé oft misskilinn og misskilji aðra. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hann þannig að hann hafi tekið eftir minnkun á heyrn en hafi þó ekki látið athuga það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að hann hafi tekið eftir smá leka en hafi þó ekki látið athuga það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að það komi nokkrir dropar og þurfi hann þá að þrífa sig og skipta um nærföt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða þannig að hann glími við geðræn vandamál, þunglyndi, félags- og umhverfisfælni. Þá tekur kærandi fram að hann hafi verið fíkill.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 20. október 2022. Samkvæmt skoðunarskýrslunni í þeim hluta sem varðar líkamlega skerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Í skoðunarskýrslu varðandi andlega færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál kæranda valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir telur að kærandi sé of hræddur til að fara einn út. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Er X kg og X sm. Göngulag eðlilegt. Situr eðlilega. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Kveinkar sér talsvert, heldur um mjóbakið Vantar 10 sm á að hann komist með fingur að gólfi við framsveigju. Hliðarhalli og snúningur á baki eðlilegur og sársaukalaus. Axlir með eðlilega hreyfiferla.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um kvíða og þunglyndi. Misnotkun áfengis, en að eigin sögn verið edrú.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ekki vel hirtur. Klæðaburður kæruleysislegur en sæmilega hrein föt. Svipbrigði eðlileg. Virðist í andlegu jafnvægi. Kurteis. Minni og einbeiting í lagi. Ekki vanvirkni eða þráhyggja. Grunnstemning hlutlaus. Ákveðið óöryggi og lítill hvati til vinnu. Skert sjálfsmat.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„1. Sjálfbjarga. Kurteis. Missir stjórn á skapi sínum en sjaldan. Kýs ekki að vera innan um fólk, vill vera aleinn. Samskipti við fólk ganga illa. Finnst erfitt að lesa í aðstæður. 2. Hætti af andlegum ástæðum að vinna. Fengið ofsakvíðakast en fyrir 2 árum. Gerir allt heima hjá sér sjálfur. Þolir allar breytingar. Miklar ekki hluti fyrir sér. Hefur einfaldað líf sitt. Frestar hlutum en ekki meira en góðu hófi gegnir. Vanvirkur stundum en hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. 3. Fer á fætur um kl. 9-10. Sefur ekki vel, tekur ekkert fyrir svefninn. Sinnir sínu heimili sjálfur. Alla jafna jafnlyndur. Snyrtilegur, fer í sturtu og hefur fataskipti. 4. Hægt að treysta honum. Hefur alltaf eitthvað fyrir stafni. Les lítið, hlustar á tónlist, útvarp í tölvunni. Er að dunda sér við að gera upp baðherbergið heima hjá sér. Getur fundið upplýsingar á netinu. Horfir mikið á Youtube.“

Að mati skoðunarlæknis er endurhæfing fullreynd. Þá segir í athugasemdum:

„[…] karlmaður með sögu um kvíða, þunglyndi en einnig væg óljós líkamleg einkenni. Færniskerðing hans er allnokkur andleg en einnig líkamleg. Samræmi er ekki milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi. Lýsing í spurningalista á sér ekki stoð nema að takmörkuðu leiti í því sem kemur fram í læknisvottorði og á alls ekki í því sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt mati á líkamlegri færni kæranda í skoðunarskýrslu telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál kæranda valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi sé of hræddur til að fara einn út. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing metin til fimm stiga alls.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem þágildandi 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í skoðunarskýrslu varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi ekki að vera einn sex tíma á dag eða lengur með þeim rökstuðningi að hann hafi ekki sérstaka tilhneigingu til einangrunar. Aftur á móti kemur fram í rökstuðningi skoðunarlæknis við spurningunni hvort kærandi sé of hræddur til að fara einn út að kærandi vilji vera einn og sé talsvert einangraður. Þá kemur einnig fram í lýsingu á dæmigerðum degi kæranda í skoðunarskýrslu að hann kjósi ekki að vera innan um fólk og vilji vera aleinn. Enn fremur kemur fram í læknisvottorði C, dags. 27. nóvember 2022, að kærandi sé búinn að glíma við félagsfælni í mörg ár. Úrskurðarnefnd telur að framangreint gefi til kynna að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þrátt fyrir að kæranda væri veitt stig fyrir þetta atriði myndi það hins vegar ekki hafa áhrif á niðurstöðu málsins.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera aðrar athugasemdir við skoðunarskýrslu en að framan greinir og leggur hana að öðru leyti til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og hefði að hámarki getað fengið sex stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. október 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir