Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 126/2024

Miðvikudaginn 19. júní 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. mars 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 16. febrúar 2024 um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 6. febrúar 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. mars 2024. Með bréfi, dags. 13. mars 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Gögn bárust frá kæranda 11. apríl 2024 og voru þau send Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 15. apríl 2024. Með bréfi, dags. 23. apríl 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 30. apríl 2024. Viðbótargögn bárust frá kæranda 27. maí 2024 og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. maí 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins varðandi örorkumat, dags. 16. febrúar 2024.

Synjunin hafi komið kæranda á óvart í ljósi þeirrar endurhæfingar sem þegar hafi verið reynd, en hún hafi verið í endurhæfingu í 21 mánuð með aðstoð félagsráðgjafa frá félagsþjónustu B. Einnig hafi það vakið athygli kæranda að hún hafi ekki verið boðuð í skoðun hjá trúnaðarlækni Tryggingastofnunar fyrir læknisfræðilegt mat áður en ákvörðun hafi verið tekin í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir og þeirrar ítarlegu endurhæfingar sem hún hafi þegar gengist undir.

Lögð sé áhersla á að kærandi hafi lagt hart að sér til að vinna að bata og endurhæfingu án viðunandi árangurs. Gögnin tali sínu máli.

Úrskurðarnefndin sé beðin um að endurskoða málið með hliðsjón af þessum nýju upplýsingum og veita kæranda rétt til örorkulífeyris sem endurspegli raunverulega stöðu hennar. Það sé mikilvægt fyrir kæranda að fá viðurkenningu og stuðning sem endurspegli hennar raunverulegu heilsu og atvinnustöðu.

Kærandi sé reiðubúin að veita allar frekari upplýsingar sem gætu reynst nauðsynlegar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði umsókn um örorkulífeyri sem hafi verið synjað með bréfi, dags. 16. febrúar 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Þar segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 25. gr. segi að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Í 2. mgr. 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Kærandi hafi flutt til landsins frá C og hafi verið með skráð lögheimili á Íslandi frá 12. júní 2019, hún uppfylli því þriggja ára búsetuskilyrði örorkulífeyris samkvæmt lögum um almannatryggingar. Kærandi hafi þegið endurhæfingarlífeyri frá júní 2022 til febrúar 2024 eða samtals í 21 mánuð. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 6. febrúar 2024, en umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 19. febrúar 2024, á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum kæranda, auk upplýsinga um heilsuvanda og færniskerðingu sem koma fram í læknisvottorði D, dags. 6. febrúar 2024.

Ákvarðanir um hvort að endurhæfing sé með sanni fullreynd sé meðal matskenndustu og erfiðustu ákvarðana Tryggingastofnunar. Við töku slíkra ákvarðana sé horft til ýmissa þátta, svo sem eðli heilsuvanda umsækjanda, aldurs og lengdar, eðlis og árangurs þeirrar endurhæfingar sem hafi verið reynd. Sérfræðingum Tryggingastofnunar beri að taka sjálfstæða ákvörðun um hvort að endurhæfing sé fullreynd og séu þeir ekki bundnir af áliti í læknisvottorði eða öðrum gögnum málsins. Hvert og eitt slíkt mál sé vandlega skoðað af læknum og endurhæfingarteymi Tryggingastofnunar. Við ákvarðanatöku beri einnig að hafa hliðsjón af jafnræðisreglu 11. gr. stjórnsýslulaga, sem kveði á um að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilliti. Í samræmi við það hafi mótast verklag og framkvæmd við afgreiðslu tiltekinna mála.

Í ljósi þess að niðurstaða í læknisvottorði, sem hafi fylgt umsókn um örorkulífeyri, sé afdráttarlaus varðandi það að endurhæfing kæranda sé fullreynd, þá hafi andstæð ákvörðun Tryggingastofnunar verið yfirfarin sérstaklega af lækni og endurhæfingarteymi stofnunarinnar eftir að kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi borist stofnuninni. Niðurstaða þess mats hafi verið að rétt væri að standa við kærða ákvörðun.

Í synjunarbréfi Tryggingastofnunar komi fram að endurhæfing hafi einungis verið reynd í 21 mánuð, en að í vissum tilfellum geti endurhæfingartímabil varað í allt að 60 mánuði. Einnig hafi verið tekið fram að gögn málsins bendi til að endurhæfing geti skilað árangri. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað, en kæranda hafi verið bent á möguleika á að sækja um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri og að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem séu í boði.

Þegar málið hafi verið skoðað að nýju í kjölfar kæru, hafi niðurstaða sérfræðinga Tryggingastofnunar verið sú að kærandi hafi ekki enn fengið tækifæri til að nýta þverfaglega endurhæfingu nema þá vinnuprófun á E sem hafi skilað góðu starfsgetumati í hlutastarf. Að auki komi fram í skýrslu sjúkraþjálfara með síðustu umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri að hlutastarf myndi hjálpa mjög andlegri heilsu kæranda og geti skilað sér í betri líkamlegri færni. Að mati endurhæfingarteymis Tryggingstofnunar hafi ekki verið unnið nægjanlega vel með heildarvanda kæranda til að styðja við stigvaxandi getu á vinnumarkaði í aðlöguðu starfi. Sérfræðingar stofnunarinnar telji ekki útilokað að kærandi muni að lokum vera send í örorkumat og fá örorkulífeyri, en að slíkt sé ekki tímabært á þessari stundu, þar sem ekki sé ljóst hvort endurhæfing sem taki á heildarvanda kæranda geti skilað árangri og aukið starfsgetu hennar. Viðbótargögn sem hafi borist 15. apríl 2024 breyti ekki því mati.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Farið sé fram á staðfestingu á kærði ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 6. febrúar 2024. Í vottorðinu eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar kæranda:

„EFTIRSTÖÐVAR EFTIR SLYS

VEFJAGIGT

SKJALDVAKABRESTUR, ÓTILGREINDUR

OFFITA, ÓTILGREIND

JÁRNSKORTSBLÓÐLEYSI, ÓTILGREINT

HYPERLIPIDAEMIA, UNSPECIFIED“

Um fyrra heilsufar segir:

„Áfallasaga bæði trauma eftir bílslys með fjölda beinbrota og aðgerða á […] líkama. Auk þess ofbeldissamband með fyrverandi eiginmanni. Verkjaheilkenni viðvarandi hjá henni, vefjagigt og skorar hátt á einkennakvörðum.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir:

„X ára kona með gífurlega flókinn verkjavandaauk annarra sjúkdóma, offitu, skjaldvakabrests.

Um er að ræða afleiðingar slyss 2005, langvarandi verkir. Gögn um þetta slys hefur undirritaður ekki undir höndum enda átt sér stað í heimalandinu. Hins vegar situr hún eftir með langvarandi vekrjanvanda, þurfti aðgerðar við þar sem festumateral var sett í efri útlim, skert taugastarsfsemi, að minnsta viðvarandi dofi, og relatívt kraftleysi í efri griplimnum viðað við hægri griplim. Auk þess áverki á ganglim vinstra megin, MRI her á landi 2023 sýndi fram á slitbreytingar og afbrigðilegt krossband að hluta sem status eftir áverka.

fengið mismunandi upplýsingar., fengið að vita heiman frá ða hún sé með brjósklos, en hér heima fengið þær upplýsinar að sé um að ræða slitgigt í bakinu. F mælti með að orthoped með sérh. í baki mundi sjá hana að þessu leyti.

Einkenni frá baki: verkir við að setjast niður, verkir við einföld störf heima s.s. að elda eða greiða […]. Verkirnir staðsettir lubosacralt og þar í miðju, neðarlega, og einnig neðarlega í  brjósthrygg til hliðanna. Leiðniverkir niður í fætur. Verkir í vinstri fæti við hné. Langvarandi verkir í visntri griplim. Dofi þeim megin.

Slys varð 2005, síðan þá farið í aðgerð í 4 skipti, síðasta aðgerð 2017.

AUk þessa talsverð trauma saga, andlegt ofbeldi sem hún hefur verið beitt. Mikil vefjagigtareinkenni og sú greining verið staðfest. Með þessu þreyta og úthald til vinnu verulega takmarkað.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Ör á vi upphandlegg eftir aðgerðir

eymsli víða í brjóst og lendhrygg sérlega lat undir rifjasvæði neðst

Það er eymsli í miðlínu í hrygg mest í lendhrygg. framflexio num hrygg svo að vantar 30 cm frá gólfi. Hins vegar skert rotation og extension uphafin.

Stoðkerfi almennt: Það eri dreifð eymsli yfir trigger pkt, Bæði axialt, sem og í útlimum, og á nær öllum stöðum sem þrýst er á axialt og perifert fást fram mikil þreifieymsli.

Dofasvæði við dorsal vinstri framhandlegg upphafið snertiskyn, kraftar í lagi og reflexar ok. Eymsli við lat epic. bólgusvæði þreifast þar hugsnalega fyrirferð hné: stabílt, eymsli við sérlega pes anserinus og infrapatellar sin og McMurrays órætt med et lat vegna verkja. Enginn hydrops.

hjarta s1 og s2

lungu ves.

BMI er nú 43“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær/óvinnufær að hluta og að ekki megi búast við að færni aukist. Í áliti læknisins á vinnufærni segir:

„Endurhæfing verið reynd, sannarlega að mati undirr kominn tími til að meta til örorku. Vísast til fyrri endurhæfingarvottorða til TR varðandi það sem þegar hefur verið reynt.“

Fyrir liggur staðfesting G sálfræðings, dags 12. september 2022, þar segir:

„Andlegir þættir.

Hún er með einkenni kvíðaraskana og áfallastreituröskunar (PTSD).

Þjónusta.

10 sálfræðiviðtöl. Hún er áhugasöm fyrir viðtalsmeðferðina.

Aðferðir.

Acceptance and commitment therapy (ACT) byggir á gagnreyndum aðferðum sem ýta undir sálrænan sveigjaleika einstaklingsins. Sálfræðingurinn hjálpar einstaklingnum að vera meðvitaðri um það sem skiptir máli í lífiu og að vera til staðar í þeim aðstæðum sem við erum.

ACT snýst um að lifa innihaldsríku lífi í takt við eigin lífsgildi með því að sætta sig við það sem við getum ekki breytt og, á sama tíma, að móta sér stefnu í lífinu og vinna markvisst að henni.“

Fyrir liggur bréf frá H, sjúkraþjálfara hjá I sjúkraþjálfun, dags. 24. ágúst 2023, þar sem segir:

„A has been attending Physiotherapy here at I. She is in very poor physical health.

She had a terrible Car crash in C. Due to this she has a metal rod in her left arm whcih severely restricts her movement and has caused her chronic pain over many years.

She is overweight and has an overdeveloped breast which contributes towards her chronic back pain. This is exacerbated by her Fibromyalgia. She is applying to have a breast reduction if possible to help reduce this strain. Adding to this being a refugee from two separate countries, J and C, it is clear to see that her mental health is strained.

From my assessment she is unable to be a fulltime part of the workforce at this time.

However, if there something which is 30 to 50 per cent and is not very phyically demanding, I think this could be a good starting point for A.

For the moment I recommend that A continues with PT and if possible starts a low percentage job. This would really help her mental health which may tyransfer into physical improvement.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð K, dags. 12. júní 2023, og L, dags. 25. maí 2022, ásamt niðurstöður matsviðtals hjá geðheilsuteymi vestur, dags. 23. ágúst 2022, og önnur læknisfræðileg gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat frá 6. febrúar 2024, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi áfall, þunglyndi og verki. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með flestar daglegar athafnir vegna verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál með vísun til bréfs frá sálfræðingi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 6. febrúar 2024, kemur fram að kærandi sé óvinnufær eða óvinnufær að hluta og ekki megi búast við að vinnufærni geti aukist. Þá kemur fram í bréfi H sjúkraþjálfara, dags. 24. ágúst 2023, að það myndi hjálpa kæranda andlega og líkamlega ef hún myndi byrja að vinna í litlu starfshlutfalli.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem koma fram í framangreindum gögnum né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Þá liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 21 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á áframhaldandi endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. febrúar 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir