Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 591/2024

Miðvikudaginn 15. janúar 2025

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 19. nóvember 2024, kærðu B og C f.h. sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2024 á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna ferðar frá D til Reykjavíkur X og til baka X. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 30. október 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að umsóknin félli ekki undir reglugerð nr. 1140/2019 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands. Í bréfinu kemur fram að samkvæmt ferðakostnaðarreglugerð þurfi ferð að taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð. Ekki hafi verið um innlögn að ræða. Sjúklingur hafi farið með flugi til Reykjavíkur X en ekki til baka fyrr en X. Síðasta koma til læknis samkvæmt greiðsluþátttökukerfi Sjúkratrygginga Íslands hafi verið X. Því hafi 17 dagar liðið frá komu til Reykjavíkur þar til farið hafi verið til læknis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 21. nóvember2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 29. nóvember 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. desember 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Í kæru segir að farið sé fram á að foreldrum verði greiddur þessi kostnaður, þó það hafi liðið svona langur tími á milli ferða. Þeim finnist það fráleitt að verið sé að refsa þeim úti á landsbyggðinni fyrir að skipuleggja tímann sinn í kringum læknisferðir. Í þessu tilviki hafi móðir kæranda átt uppsafnað sumarfrí og reynt að plana það í kringum læknisferðina hjá kæranda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi borist umsókn um greiðslu ferðakostnaðar innanlands frá kæranda vegna ferða þann X og X. Sótt hafi verið um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða frá heimili kæranda á D til E á Landspítala. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. október 2024, hafi beiðni kæranda verið synjað um greiðslu ferðarinnar sem sótt hafi verið um. Samkvæmt ferðakostnaðarreglugerð þurfi ferð að taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð. Kærandi hafi sótt um greiðslu ferðakostnaðar vegna ferða til Reykjavíkur þann X og til baka þann X, en tími hjá lækni hafi verið þann X. Ferðin hafi því tekið 18 daga. 

Fram kemur að synjunin byggi á reglugerð nr. 1140/2019. Ákvæði 3. gr. reglugerðarinnar taki til greiðslu ferðakostnaðar vegna langra ferða. Þar segi í 1. mgr. að þátttaka sé í ferðakostnaði vegna fjögurra ferða á almanaksári þegar um sé að ræða nauðsynlega ferð, 20 km eða lengri, á milli staða, til að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð. Skilyrði sé að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildi ákvæðið um ferðir sem taki styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði.

Í 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði. Í 1. mgr. ákvæðisins segir að sjúkratryggingar taki þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji fyrir sjúkratryggða sem þarfnist ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða á sjúkrahúsi, með eða án innlagnar. Á grundvelli 2. mgr. ákvæðisins er ráðherra heimilt í reglugerð að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku sjúkratrygginga í ferðakostnaði en mælt sé fyrir um í 1. mgr. Gildandi reglugerð um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands er nr. 1140/2019, með síðari breytingum.

Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 segir að stofnunin taki þátt í kostnaði við fjórar ferðir sjúkratryggðs á almanaksári þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, að minnsta kosti tuttugu kílómetra vegalengd á milli staða, til að sækja óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 3. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar. Skilyrði er að þjónustan sé ekki fyrir hendi í heimabyggð og að ekki sé unnt að nota eða bíða eftir skipulögðum lækningaferðum til heimabyggðar. Að jafnaði gildir ákvæðið um ferðir sem taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi ferðast frá D til Reykjavíkur þann X, læknisheimsókn hafi verið þann X og ferðin til baka frá Reykjavík til D hafi verið þann X. Tímabilið á milli ferða fram og til baka fyrir kæranda var því 18 dagar. Samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019 miðast greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í ferðakostnaði við ferðir sem taka styttri tíma en eina viku, nema um sé að ræða innlögn á sjúkrahús eða lengri sjúkdómsmeðferð.  Hvorki verður ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi verið lagður inn á sjúkrahús né að um lengri sjúkdómsmeðferð hafi verið að ræða. Ljóst er því að kærandi uppfyllir ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1140/2019.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. október 2024 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson