Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 85/2020

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. febrúar 2020, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. nóvember 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2018.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 2018 þegar hann rann í hálku, datt og hlaut áverka á ökkla. Tilkynning um slys, dags. 5. mars 2018, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 19. nóvember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2020. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 21. febrúar 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 5. ágúst 2019, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fallið í hálku. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. nóvember 2019, hafi verið tilkynnt að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda þar sem örorka hans vegna slyssins hafi verið metin 5%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 21. júlí 2019.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi verið tekinn til aðgerðar og í kjölfarið verið til meðferðar hjá læknum vegna áverka sinna. Hann hafi gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar launþega hjá C bæklunarlækni og með matsgerð, dags. 5. ágúst 2019, hafi kærandi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi kærandi verið talinn hafa hlotið:

„1) Liðhlaup í hægri ökkla.

2) Brot á dálk í hægri ökkla.

3) Tengsl á milli dálks og sköflungs hafi rofnað.“

Kærandi væri að  glíma við verki í hægri ökkla sem hefðu áhrif á hans daglega líf og vinnugetu. Við skoðun væri væg vöðvarýrnun og þroti á ökklanum. Þá væri hann með væga hreyfiskerðingu og dreifð eymsli í ökklanum. Með vísan til liðar VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar væri varanleg örorka vegna slyssins 10%, þ.e. gert væri ráð fyrir að gera þyrfti stífun í framtíðinni vegna alvarleika einkennanna.

Með matsgerð D fyrir Sjúkratryggingar Íslands, dags. 21. júlí 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hins vegar aðeins verið metin 5%. Í niðurstöðu þess mats hafi verið vísað til liðs VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Í kæru kemur fram að kærandi telji niðurstöðu matsins ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í matsgerð tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Þau meiðsli sem kærandi glími við vegna slyssins séu það alvarleg að ekki sé annað hægt en að leggja til grundvallar að hann muni þurfa stífun á ökklanum í framtíðinni. Mat læknis Sjúkratrygginga Íslands geri hins vegar ráð fyrir að kærandi sé einungis með væg óþægindi og skerta hreyfigetu og að þannig verði staðan í framtíðinni. Heimfæri hann því afleiðingar kæranda ranglega undir lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar þegar ljóst sé að afleiðingarnar eigi heima undir lið VII.B.c.2. sem gæfi niðurstöðu um 10% örorku.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats D fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 5%. Við ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, dags. 21. júlí 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Örorkumatstillaga D hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Sé tillagan því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 5%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu D læknis, dags. 21. júlí 2019. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 5. ágúst 2019, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé metin 10%.

Í örorkumatstillögu D séu einkenni kæranda af völdum slyssins talin best samrýmast lið VII.B.c.3.1. í miskatöflum örorkunefndar, ökkli með óþægindi og skerta hreyfingu, 5%. Guðjón taki sérstaklega fram að ekki sé talið að vænta megi neinna breytinga á einkennum í framtíðinni.

Í mati C á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda sé hins vegar vísað til liðs VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar: Stífun: Ökkli í „góðri“ stöðu (0-15°), 10%. Með því vísi hann til þess að talsverðar líkur hljóti að vera á áframhaldandi skemmdum og sliti í ökklanum þannig að líkur séu á að gera þurfi stærri aðgerðir eins og stífunaraðgerð á ökklanum í framtíðinni.

Að mati lækna Sjúkratrygginga Íslands sé ekki sýnt fram á að kærandi muni þurfa að fara í stífunaraðgerð í framtíðinni, miðað við núverandi ástand ökklans. Í fyrsta lagi sé á þessu stigi ekki unnt að fullyrða að kærandi muni fá slit í ökklann. Þessu til stuðnings megi benda á að það hafi verið þekkt í áratugi að þrátt fyrir að ökklaliðurinn sé sá af burðarliðum líkamans sem oftast verði fyrir áverka þá hafi hann lægstu tíðni slitbreytinga. Í öðru lagi skipti máli að ekki sé hægt að fullyrða að ef slit komi fram að það munu leiða til frekari færniskerðingar þar sem algengt sé að einstaklingar hafi slitbreytingar í liðum, sem sjáist við röntgenrannsóknir, en einungis hluti þess fólks hafi einkenni frá sömu liðum.

Þá segir að bent skuli á að vilji svo illa til að stífa þurfi hægri ökklalið kæranda í framtíðinni af völdum slyssins, megi óska eftir endurupptöku málsins samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X 2018 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 5% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2018. Með ákvörðun, dags. 19. nóvember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í bráðamóttökuskrá E læknis vegna slyss, dags. X 2018, segir um slys kæranda:

„[Kærandi] [...] dettur í hálku og kemur inn á BMT með sjúkrabíl frá X með hæ. ökkla úr lið. [...]

Skoðun

Almennt verulega verkjaður, skýr og áttaður. Kvartar mikið undan verk. Hæ. ganglimur: Úr lið, útroteraður og með tening.

Rannsóknir

Röntgen hæ. ökkli: Brot í fibulu og brot posteriort á medial malleolus.

Umræða og afdrif

Settur í lið með glaðloft sem verkjastillingu um korteri eftir að hann kemur á BMT. Fer í kontról röntgenmynd sem sýnir að ökkli er kominn í lið en brot er í fibulu og mögulega óstabíll ökklaliður. Vakthafandi aðstoðarlæknir á bæklun skoðar myndir og setja upp plan. Verður settur upp fyrir aðgerð m. plötu. Útskrifast heim í spelku og bæklunarlæknar munu hafa samband við hann með fyrirvara varðandi aðgerð [...].“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Multiple fractures of lower leg, S82.7.

Í matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 5. ágúst 2019, segir svo um skoðun á kæranda 3. júlí 2019:

„[…] Hann kemur mjög vel fyrir og saga er eðlileg. Hann er ekki áberandi haltur. Hann getur staðið á tám og hælum en á erfitt með að fara niður á hækjur sér meira en 90°. Hann er með 21 cm ör utanvert um hægri legginn yfir dálk. Hægri kálfi mælist 39,5 cm þar sem sverast er en sá vinstri 40,5 cm. Hægri ökkli mælist 28 cm í umfang en vinstri 27 cm. Hreyfing um hægri ökkla er frá 0° - 40° réttu en hreyfing um vinstri ökkla frá 10° beygju til 50° réttu. Innsnúningur um hægri ökkla er skertur miðað við vinstri. Hann er með dreifð eymsli um hægri ökklann. Æða- og taugaskoðun er eðlileg.

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„[Kærandi] verður fyrir áverka á hægri ökkla er hann rennur í hálku þann X 2018. Hann fer úr lið á hægri ökkla og brýtur dálk um miðjan dálkinn og tengsl á milli dálks og sköflungs rofna.

Gerð er aðgerð og var hann í gipsi án ástigs í átta vikur þar til skrúfa sem tengdi dálk og sköflung var fjarlægð. Hann var í meðferð hjá sjúkraþjálfara og meðferð er lokið og ekki líklegt að frekari meðferð breyti um hans einkenni. Hann lýsir í dag verkjum frá hægri ökkla og hafa þessir verki áhrif á hans daglega líf og vinnugetu. Við skoðun er hann með væga rýrnun á hægri kálfa og þrota um hægri ökkla. Hann er með væga hreyfiskerðingu um hægri ökkla og dreifð eymsli um ökklann. Tímabært er að leggja mat á afleiðingar slyssins.“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Varanleg læknisfræðileg örorka telst hæfilega metin 10 stig og er þá miðað við lið VII,B,c liður 2 í miskatöflu Örorkunefndar.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 21. júlí 2019, segir svo um skoðun á kæranda, dags. 26. júní 2019:

„[Kærandi] er […]. Hann gengur einn og óstuddur og er ekki haltur. Hann situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Getur staðið á tám og hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér.

Við skoðun á ökklum eru hreyfiferlar eftirfarandi :

Það er 25 cm langt ör á utanverðum ökklanum. Væg eymsli eru í kringum sjálfa plötuna og rétt neðan við hliðlæga ökklahnyðju. Liðurinn virðist stöðugur og það er enginn vökvi í liðnum.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli brot á hægri ökkla. Trefjatengsl á milli dálks og sköflungs rofnuðu. Hann gekkst undir aðgerð þar sem komið var fyrir plötu og skrúfum. Þá hefur hann verið í sjúkraþjálfun. Meðferð og endurhæfingu telst þannig lokið. Tjónþoli býr engu síður enn við nokkur einkenni vegna þessa slyss svo sem fyrr er frá greint.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er litið svo á að einkennin megi rekja til slysaatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.c.3.1. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann í hálku með þeim afleiðingum að hann datt, fór úr ökklalið og hlaut brot á ökkla. Í matsgerð C bæklunarskurðlæknis, dags. 5. ágúst 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir í hægri ökkla sem hafi áhrif á hans daglega líf og vinnugetu, væg rýrnun á hægri kálfa, þroti, væg hreyfiskerðing og dreifð eymsli um ökklann. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. 21. júlí 2019, býr kærandi við væga verki og skerta hreyfigetu vegna slyssins.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins séu í hægri ökkla. Fyrir liggur að í dag býr kærandi við verki í hægri ökkla, samhliða vægri hreyfiskerðingu og rýrnun á hægri kálfa og þrota um hægri ökkla. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um ganglimi og c-liður í kafla B fjallar um áverka á ökkla og fót. Samkvæmt undirlið VII.B.c.3.1. leiðir áverki á ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þessi liður var hafður til hliðsjónar við hina kærðu ákvörðun. Í matsgerð C læknis virðist hins vegar vera miðað við undirlið VII.B.c.2.1. þar sem stífun á ökkla í „góðri“ stöðu (0-15°) leiðir til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Sá liður lýsir ekki því ástandi sem kærandi býr við. Núverandi staða einkenna kæranda falla hins vegar, að mati úrskurðarnefndar, að lið VII.B.c.3.1. í töflunum. Úrskurðarnefnd telur því rétt að miða mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku við núverandi stöðu, en bendir kæranda á að hann geti farið fram á endurupptöku málsins ef einkenni versna í framtíðinni og til að mynda leiða til aðgerðar, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2018, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir