Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 69/2023

Miðvikudaginn 24. maí 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. febrúar 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. nóvember 2022, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands þann 19. nóvember 2018 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 12. júlí 2020, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%. Kærandi kærði niðurstöðuna til úrskurðarnefndar velferðarmála og ákváðu Sjúkratryggingar Íslands að endurupptaka málið og afla frekari gagna. Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2022, var kæranda tilkynnt að nýjar upplýsingar breyttu ekki fyrri afstöðu stofnunarinnar og var fyrri ákvörðun um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 3. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. febrúar 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðallega kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð og að nefndin kveði úr um hver varanleg læknisfræðileg örorka sé. Til vara er gerð krafa um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og að lagt verði fyrir Sjúkratryggingar Íslands að meta afleiðingarnar með fullnægjandi hætti.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við störf sín sem sumarstarfsmaður í C sem sé […]. Slysið hafi orðið þegar kærandi hafi verið að aðstoða vistmann úr sturtustól í hjólastól. Við það hafi hún runnið til, dottið og fengið vistmanninn, sem hafi verið 80 kg, ofan á sig í fallinu. Í slysinu hafi kærandi, þá X ára gömul, slasast alvarlega á baki.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands með tilkynningum, dags. 25. september 2015, 16. nóvember 2018 og 3. janúar 2019. Af hálfu vinnuveitanda hafi tilkynningin í september 2015 verið póstlögð Sjúkratryggingum Íslands en virðist ekki hafa skilað sér til stofnunarinnar. Tilkynningin hafi ekki skilað sér inn fyrr en í lok árs 2018 er lögmaður kæranda hafi sent Sjúkratryggingum Íslands hana. Vinnuveitandinn hafi síðan sent nýja tilkynningu, dags. 3. janúar 2019.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. janúar 2019, hafi kæranda verið tilkynnt að um bótaskyldan atburð væri að ræða í skilningi laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. lög nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Kærandi hafi sótt um örorkubætur, samkvæmt framangreindum lögum, til Sjúkratrygginga Íslands með umsókn þar um, dags. 10. október 2019. D læknir hafi unnið tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 21. febrúar 2020, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands og hafi sú örorkumatsgerð verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun, dags. 12. júlí 2020, hafi stofnunin tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X teldist engin vera. Með bréfi, dags. 13. júlí 2020, hafi kæranda síðan verið tilkynnt að ekki kæmi til greiðslu örorkubóta þar sem örorka hennar næði ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015.

Kærandi hafi skotið framangreindri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands til úrskurðarnefnar velferðarmála með kæru, dags. 21. september 2020, sbr. kæru nr. 45/2020. Í ljósi upplýsinga kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2020, hafi stofnunin ákveðið að endurupptaka málið og afla frekari gagna. Úrskurðarnefndin hafi verið upplýst um þá ákvörðun og óskað eftir því að málið yrði fellt niður. Þann 11. janúar 2021 hafi Sjúkratryggingum Íslands verið send staðfesting þess efnis að kærandi hefði fallið frá kæru. Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir greinargerð frá E sálfræði- og ráðgjafastofu ehf. um þá meðferð sem þar hafi farið fram og upplýsingum um það hvort sértæk meðferð vegna bakvandamáls hafi farið fram hjá einhverjum meðferðaraðilum öðrum en heilsugæslu og ef svo væri að lögð yrði fram greinargerð um þá meðferð frá viðkomandi meðferðaraðila.

Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2022, hafi Sjúkratryggingar Íslands komist að þeirri niðurstöðu að nýjar upplýsingar breyttu ekki niðurstöðu stofnunarinnar og hafi ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. júlí 2020, því verið staðfest.

Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt tillögu D að varanlegri læknisfræðilegri örorku til grundvallar ákvörðun sinni, dags. 12. júlí 2020, sem stofnunin hafi síðar staðfest þann 29. nóvember 2022. Kærandi telji matsgerð D ranga og þar með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. og eftirfarandi rökstuðning.

Tekið er fram að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um að ekki komi til greiðslu bóta sé byggð á örorkumati sem framkvæmt hafi verið af lækninum D. Í tillögu D hvað varði rökstuðning fyrir 0% læknisfræðilega örorku segi:

„Leitar fyrst til læknis 2 mánuðum síðar [eftir slys] þar sem hún er skoðuð og var með eymsli í mjóbaki L-2 og L-4 fær beiðni um sjúkraþjálfun sem hún hefur strax og kveðst hafa verið í sjúkraþjálfun í 8 mánuði eða fram á X þá hættir hún í sjúkraþjálfun og var þokkaleg [...] Þá lýsir A því að árið X hafi hún verið að beygja sig og snúa sér og fengið þá skyndilega verulega slæmt tak í bakið sem leiðir til þess að hún er aftur komin í meðferð sjúkraþjálfara og er enn. Það liggur fyrir niðurstaða segulómskoðunar af brjóstbaki sem sýnir hrörnun á hryggþófum, engin áverkamerki. Það er einnig eftirtektarvert á matsfundi að A hefur verki víðsvegar en enga verki við þreyfingu á mjóbaki sem hreyfist eðlilega. Því verður að líta á heildarsöguna, A hefur þyngst um ein 50 kg frá því að hún meiðist og tel ég það vera fremur ástæða hennar útbreiddu verkja í dag en slyssins í X.“

Kærandi telji niðurstöðu D illa rökstudda, ranga og öldungis ófullnægjandi, enda telji hún aðeins fimm setningar. Matsmaður virðist hafa gengið út frá því að ofþyngd kæranda sé ástæða verkjavandamála hennar en ekki slysið, verki sem hún glímir enn við. Matsmaðurinn rökstyðji ekki þá ályktun að neinu marki. Hann taki þó fram að kærandi hafi alltaf verið of þung og ekki sé saga um bakvandamál eða aðra þekkta sjúkdóma fyrir slys eins og gögn málsins beri einnig með sér. Ekki verði við þá niðurstöðu matsmannsins unað að verkjavandamál kæranda sé að rekja til þyngdaraukningar hennar en ekki slyss sem fyrir liggi að hafi átt sér stað og Sjúkratryggingar Íslands hafi samþykkt sem bótaskylt.

Það sé rétt að kærandi hafi þyngst eftir slysið. Ástæðan fyrir því sé hins vegar sú að slysið hafi haft þær afleiðingar að kærandi hafi hætt að hreyfa sig sökum verkja. Fyrir slysið hafi hún æft […] og hafi meira að segja verið í úrtökum fyrir unglingalandsliðið. Andlegri heilsu kæranda hafi hrakað vegna þessa og í kjölfarið hafi hún þyngst. Kærandi hafi reynt að létta sig en hafi þó alltaf bætt á sig vegna andlegrar vanlíðanar í kjölfar slyssins. Athygli veki að D fjalli ekkert um andlegar afleiðingar slyssins, þ.e. að hann hafi ekki lagt mat á þær andlegu afleiðingar sem hafi fylgt í kjölfar þess að kærandi hafi þurft að hætta að stunda þá íþrótt sem hún hafi ávallt stundað vegna verkja sem séu afleiðingar slyssins. Læknirinn virðist þannig ekki aðeins hafa skautað fram hjá því að meta varanlegar líkamlegar afleiðingar slyssins með fullnægjandi hætti heldur hafi hann ekkert tillit tekið til mögulegra andlegra afleiðinga þess.

Ljóst megi þó vera að áhrif slyss sem leiði til þess að afreksstúlka í íþróttum hætti íþróttaiðkun hafi eðli málsins samkvæmt andlegar afleiðingar. Kærandi hafi eftir slysið glímt við bæði þunglyndi og kvíða. Í því sambandi megi benda á vottorð F, sálfræðings hjá E, dags. 16. desember 2020, þar sem eftirfarandi komi fram:

„A leitaði til undirritaðs vegna vanlíðunar. Unnið var einkenni þunglyndis og kvíða sem rekja má meðal annars til vinnuslyss árið X. Meðferð fól í sér viðtöl þar sem fjallað var um gagnlegar aðferðir til að vinna með kvíða, neikvæðar hugsanir og efla andlega líðan A almennt. Fékk hún þá gagnleg verkfæri í hendurnar til að vinna á þessum þáttum og styrkja sig andlega. A mætti alltaf í bókuð viðtöl og er það mat undirritaðs að A hafi nýtt sér viðtölin vel.“

Kærandi telji að þyngd hennar hafi lítið með bakverkina eftir slysið að gera. Það fái stuðning í læknisvottorði G, dags. 1. október 2018, þar sem komi fram að ofþyngd sem kærandi sé að glíma við sé ekki það mikil að hún hafi afgerandi áhrif á bakverkina. Þá megi einnig benda á læknabréf H, dags. 9. apríl 2021, þar sem hann taki fram að „[e]kkert í sjúkrasögu sem ætti að hafa áhrif á væntanlegan bata og ofþyngd sem hún eigi við að glíma sé ekki það mikil að hún hefði afgerandi áhrif.“ Kærandi vilji sérstaklega benda á í þessu sambandi að hún hafi létt sig um meira en 22 kg frá því að slysið átti sér stað en verkirnir í bakinu séu þó enn til staðar.

Kærandi telji með miklum ólíkindum að jafnreyndur matsmaður og D kenni þyngdaraukningu hennar um verkina sem sannarlega hafi ekki verið til staðar fyrir slysið í ágúst X. Í framangreindu læknisvottorði G sé að finna upplýsingar um sjúkrasögu kæranda fyrir slysið. Þar komi fram svart á hvítu að hún hafi aldrei átt við stoðkerfisvanda að stríða fyrir slysið.

Ekki verði annað séð í því tilviki sem hér um ræðir en að skuldinni hafi í tilviki kæranda verið skellt á holdafar hennar og litið hafi verið fram hjá þeirri augljósu staðreynd að bakvandamál hennar hafi byrjað eftir slysið en ekki fyrir það. Ljóst sé að kærandi hafi alltaf verið í yfirþyngd en fram að slysinu hafi þyngdin ekki háð henni og hún hafi, eins og sjúkraskrárgögn beri um, ekki fyrri sögu um stoðkerfiseinkenni.

Fyrir liggi niðurstöður röntgenrannsókna annars vegar, dags. 10. september 2019, og hins vegar, dags. 21. september 2019. Niðurstöður fyrri rannsóknarinnar hafi sýnt aflögun á „neðri frembrú Th11 sem gæti verið gömul áverkamerki“. Niðurstöður seinni rannsóknarinnar hafi verið: „svolítil discus degeneration á tveimur neðstu lendarliðbilum“.

Kærandi hafi samviskusamlega sótt sér aðstoð sjúkraþjálfara eftir að hún hafi slasast, sem talin sé hefðbundin meðferð, eins og G komist að orði í framangreindu læknisvottorði sínu. Í beiðni um sjúkraþjálfun, dags. X, hafi I læknanemi sagt í áliti og áformi:

„Áframhaldandi meðferð sjúkraþjálfara á verkjum til hindra að verkir hlaupi í krónskan fasa.“

Því miður hafi meðferð sjúkraþjálfara ekki dugað til og búi kærandi nú við króníska verki sem rekja megi til slyssins. Það að hún eigi að þurfa að þola það bótalaust sé ótæk niðurstaða.

Takið, sem kærandi hafi fengið er hún hafi verið að stunda […] árið X og hún geti um í umsókn sinni, telji hún einmitt vera að rekja til slyssins árið X, enda þá verið mun veikari fyrir í bakinu en ella. D geri í matsgerð sinni enga tilraun til þess að aðgreina þessa tvo atburði með tilliti til afleiðinga sem eitt og sér leiði til þess að matsgerðin sé ófullnægjandi. Kærandi sé þess fullviss að hefði tjónstilkynning hennar skilað sér inn árið 2015 og hún verið metin til örorku, til dæmis á árinu 2017, hefði hún að lágmarki fengið 10% örorkumat.

Kærandi telji að þau læknisfræðilegu gögn sem fyrir liggi í málinu styðji þá staðreynd að hún hafi hlotið áverka í slysinu þann X sem hafi verið að hrjá hana allar götur síðan. Því verði ekki hjá því komist að fella úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. júlí 2020, sem stofnunin hafi síðar staðfest þann 29. nóvember 2022, og leggja fyrir Sjúkratryggingar Íslands að meta afleiðingar slyssins á nýjan leik. Forsendur D í því örorkumati sem lagt hafi verið til grundvallar ákvörðuninni standist enga skoðun.

Að lokum geri kærandi alvarlegar athugasemdir við málshraða Sjúkratrygginga Íslands í máli hennar. Fyrir liggi fyrir að stofnunin hafi ákveðið að endurupptaka málið þann 18. nóvember 2020 og afla frekari gagna. Þá liggi fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi annars vegar aflað vottorðs frá E, sem sé dagsett 16. desember 2020, og hins vegar læknabréfs frá H, sem dagsett er 9. apríl 2021. Eins og áður hafi verið rakið hafi stofnunin staðfest fyrri ákvörðun sína þann 29. nóvember 2022, eða einu ári og 7 mánuðum eftir að aflað hafði verið nýrra gagna og tveimur árum eftir að ákveðið hafi verið að endurupptaka málið.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 19. nóvember 2018 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 15. janúar 2019, að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 12. júlí 2020, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 0%. Kæra hafi borist úrskurðarnefnd velferðarmála og þann 23. september 2020 hafi borist beiðni til Sjúkratrygginga Íslands um greinargerð vegna kæru. Vegna athugasemda í kæru hafi stofnunin óskað eftir að endurupptaka málið og afla frekari gagna. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands staðfest með bréfi, dags. 29. nóvember 2022, að nýjar upplýsingar breyttu ekki fyrri afstöðu stofnunarinnar og hafi ákvörðun, dags. 12. júlí 2020, um 0% örorku verið staðfest.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 12. júlí 2020, og afstöðu til endurupptöku, dags. 29. nóvember 2022. Að mati stofnunarinnar sé því ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti og er því vísað til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Ekki hafi verið lögð fram ný gögn fyrir nefndina sem taka þurfi afstöðu til. Í afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til endurupptöku, dags. 29. nóvember 2022, segir meðal annars að yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir öll fyrirliggjandi gögn málsins, þar með talið þau gögn sem hafi borist eftir að ákveðið hafi verið að taka málið fyrir aftur, þ.e. læknabréf H, dags. 9. apríl 2021, og skýrslu F sálfræðings, E, dags. 16. desember 2020. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ný gögn breyti ekki fyrri ákvörðun stofnunarinnar frá 12. júlí 2020. Meðal gagna málsins sé ítarleg greinargerð kæranda, ódagsett en móttekin 18. október 2019, þar sem fram komi hjá kæranda sjálfri að einkenni frá baki hafi verið mismikil frá þeim tíma er hún hafi orðið fyrir slysinu. Þá hafi liðið tveir mánuðir frá slysinu þar til hún hafi fyrst leitað læknis og hafi þá verið með verki/einkenni sem rekja hafi mátt til lendhryggjar (L2-L4). Kærandi kveðst hafa haft gagn af þeirri meðferð sjúkraþjálfara sem hún hafi fengið í kjölfar þeirrar læknisheimsóknar. Kærandi geri einnig grein fyrir því að líðan hennar hafi verið best þegar hún sjálf hafi sinnt líkamsrækt hvað best líkt og æskilegt sé að gera, að mati Sjúkratrygginga Íslands, þegar um langvinn stoðkerfisvandamál sé að ræða.

Í skoðun, dags. 13. febrúar 2020, sem framkvæmd hafi verið af D lækni, segi:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Hún gengur óhölt. Hún lyftir sér upp á táberg og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp án vandræða og við frambeygju nær hún fingrum í gólf. Styrkur handa og skyn fingra metin jafn og eðlilegur. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð dauf en þau eru eins hægri og vinstri. Við þreifingu er um að ræða hvellaumar herðar og axlir, eymsli upp í hnakkafestum, eymsli yfir báðum axlarliðum, eymsli yfir bringubeini. Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 80/80. Það eru óveruleg eymsli í vöðvum, það eru eymsli á fótleggjume fst að innanverðu, það eru eymsli á lærhnútum beggja vegna, skyn og styrkur ganglima metinn jafn og eðlilegur. Liggjandi á vinstri hlið hvellaum á hægri lærhnútu. Liggjandi á maga þá er eymslalaus við þreifingu yfir mjóbaki en verkir yfir spjaldliðum.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé við skoðun ekki að finna eymsli á því svæði sem lýst hafi verið við fyrstu skoðun eftir slysið heldur útbreidd stoðkerfiseymsli sem tengist ekki umræddu slysi. Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða um örorku teljist engin vera með vísan til liðar VI.A.c. í miskatöflum örorkunefndar – mjóbakstognun, óveruleg óþægindi eða eymsli og engin hreyfiskerðing 0%.

Í ljósi framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að nýjar upplýsingar breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar samkvæmt 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 12. júlí 2020, því staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 29. nóvember 2022, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 0%.

Í læknisvottorði G heimilislæknis, dags. 1. október 2018, segir um slysið:

„Það var þann X að A leitaði á heilsugæslustöðina vegna slyssins.

Kveðst hún hafa dottið í sturtuklefa við störf sín í C og fékk á sig 80kg manneskju í fallinu. Eftir það stöðugir verkir í bakinu á hæð við L2 – L4 sem leiddu niður í læri og fótleggi. Þó mislangt eftir styrkleika

Eftir meðhöndlun sjúkraþjálfara í J hefur dregið úr leiðsluverkjunum og líðan heldur skárri.

Leiðsluverkirnir niður eru álagstengdir. Viðvarandi bakverkir við hryggsúlu.

Við skoðun er ekki skerðing á hreyfigetu í mjóbaki. Symmetriskar hreyfignar til beggja hliað straight leg raise neikvæður. Eymsli yfir hæ. iliolumbar ligamenti.

Álit og áform:

Áframhaldandi meðferð sjúkraþjálfara á verkjum til að hindra að verkir hlaupi í króniskan fasa. A fær fræðslu um bakverki. Bókin um bakið.

Fleiri færslur er ekki að finna varðandi umrætt slys.

Fyrra heilsufar:

Farið er vandlega yfir sjúkradagbókina frá fæðingu og er hvergi að finna neitt sem bendir á veikleika í stoðkerfi sem gæti haft áhrif á núverandi einkenni eða áhrif á batahorfur. Það eina sem hægt er að setja út á er að BMI er 35 sem gæti haft áhrif á viðvarandi bakverki.

Stutt samantekt:

A er X árs gömul stúrlka sem lenti í vinnuslysi í X.

Fékk við það áverka á bak og hefur síðan fundið til í baki. Meðferð hefðbundin eða sjúkraþjálfun. Ekkert í sjúkrasögu sem ætti að hafa áhrif á væntanlegan bata og ofþyngd sem hún á við að glíma er ekki það mikil að hún hefði afgerandi áhrif.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 21. febrúar 2020, segir svo um skoðun á kæranda 13. febrúar 2020:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Hún gengur óhölt. Hún lyftir sér upp á táberg og hæla, sest á hækjur sér og stendur upp án vandræða og við frambeygju nær hún fingrum í gólf. Styrkur handa og skyn fingra metin jafn og eðlilegur. Sitjandi á skoðunarbekk eru taugaviðbrögð dauf en þau eru eins hægri og vinstri. Við þreifingu er um að ræða hvellaumar herðar og axlir, eymsli upp í hnakkafestum, eymsli yfir báðum axlarliðum, eymsli yfir bringubeini. Liggjandi á skoðunarbekk er SLR 80/80. Það eru óveruleg eymsli í vöðvum, það eru eymsli á fótleggjume fst að innanverðu, það eru eymsli á lærhnútum beggja vegna, skyn og styrkur ganglima metinn jafn og eðlilegur. Liggjandi á vinstri hlið hvellaum á hægri lærhnútu. Liggjandi á maga þá er eymslalaus við þreifingu yfir mjóbaki en verkir yfir spjaldliðum.“

Í útskýringu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Þegar farið er í gegnum sögu þá er hún þannig, A slasast X, heldur áfram vinnu. Leitar fyrst læknis 2 mánuðum síðar þar sem hún er skoðuð og var með eymsli í mjóbaki L-2 til L-4 fær beiðni um sjúkraþjálfun sem hún hefur strax og kveðst hafa verið í sjúkraþjálfun í 8 mánuði eða fram á X þá hættir hún í sjúkraþjálfun og var þokkaleg og eins og hún lýsir sjálf í nótum sínum „Í X var ég orðin þreytt á því að vera ekki í neinu formi og vissi að ég þyrfti að létta mig ef ég ætlaði einhvern tímann að verða góð í bakinu því það var eitthvað sem sjúkraþjálfinn var búinn að segja mér á þeim tíma var mér ekkert það illt í bakinu og byrjaði ég í […].“

Þá lýsir A því að árið X hafi hún verið að beygja sig og snúa sér og fengið þá skyndilega verulega slæmt tak í bakið sem leiðir til þess að hún er aftur komin í meðferð sjúkraþjálfara og er enn.

Það liggur fyrir niðurstaða segulómskoðunar af brjóstbaki sem sýnir hrörnun á hryggþófum, engin áverkamerki. Það er einnig eftirtektarvert á matsfundi að A hefur verki víðsvegar en enga verki við þreyfingu á mjóbaki sem hreyfist eðlilega. Því verður að líta á heildarsöguna, A hefur þyngst um ein 50 kg frá því að hún meiðist og tel ég það vera fremur ástæða hennar útbreiddu verkja í dag en slyssins í X.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að X datt kærandi við störf sín og fékk 80 kg einstakling á sig. Í samskiptum við lækni X kvaðst kærandi vera með stöðuga verki í baki í hæð við L2-L4 sem leiddu niður í læri og fótlegg. Kærandi hefur síðan leitað í sjúkraþjálfun en á tímabili á árinu X hafði hún náð að komast á strik og stunda […]. Við skoðun hjá skoðunarlækni hafði kærandi enga verki við þreifingu á mjóbaki sem hreyfðist eðlilega. Í ljósi þessa verður að líta svo á að sá mjóbaksáverki, sem kærandi varð fyrir árið X, hafi ekki leitt til varanlegs miska. Í ljósi gagna málsins verður ekki séð að hægt sé að rekja versnun á geðheilsu kæranda til þessa slyss. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því varanlega læknisfræðilega örorku kæranda eftir slysið enga vera.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson