Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 81/2018

Miðvikudaginn 16. maí 2018

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. mars 2018, kærði B læknir, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2017 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, móttekinni 20. október 2017. Með örorkumati, dags. 4. desember 2017, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. maí 2017 til 30. apríl 2019. Farið var fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og var hann veittur með bréfi, dags. 14. desember 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. mars 2018. Með bréfi, dags. 7. mars 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 5. apríl 2018, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. apríl 2018. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að óskað sé eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi sé X ára gamall maður með verulega ættarsögu um andlega erfiðleika. Foreldrar kæranda hafi skilið þegar hann var X ára og hafi móðir hans alla tíð glímt við verulegan andlegan vanda [...]. Á yngri árum hafi kærandi búið við mikið óöryggi og miklar breytingar […]. Þá hafi hann frá yngri árum þurft að bera ábyrgð á X systkinum. Verulegur athyglisbrestur hafi komið fram strax á yngri árum kæranda og hafi hann hafi glímt við þunglyndi og örlyndi frá því snemma á unglingsárum. Kærandi hafi ekkert getað unnið undanfarin X ár vegna slæms þunglyndis. Félagsfælni hái honum verulega auk talsvert skertrar athygli þrátt fyrir meðferð við ADHD.

Horfur kæranda séu slæmar og þrátt fyrir verulegan stuðning frá geðteymi, endurteknar innlagnir hjá geðteymi C og meðferð hjá VIRK þá hafi ekki orðið framfarir hjá honum. Kærandi eigi mjög erfitt með að koma sér að verki, hann geti ekki unað sér lengi við neitt hvort sem það sé einfalt verk eða að lesa eða horfa á sjónvarþætti nema með því að brjóta upp margoft. Þetta sé enn verra þegar hann sé langt niðri sem hafi verið meirihluti síðustu tveggja ára.

Kærandi hafi ekki efni á því að búa einn og hafi því þurft að flytja aftur inn til […] sem hafi enn frekar ýtt undir versnun á hans andlegu líðan.

Kærandi sé óvinnufær að fullu og ekki séu horfur á að það breytist á komandi árum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 4. desember 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats er fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Fyrirliggjandi gögn séu umsókn, dags. 20. október 2017, læknisvottorð [D], dags. 16. október 2017, yfirlit yfir ferli hjá VIRK, dags. 24. október 2017, starfsgetumat, dags. 9. október 2017, spurningalisti, móttekinn 24. október 17, skýrsla skoðunarlæknis, dags. 14. nóvember 2017, beiðni um rökstuðning, móttekin 11. desember 2017, og rökstuðningur, dags. 14. desember 2017.

Í læknisvottorði séu sjúkdómsgreiningar bipolar disorder, kvíði, mixed anxiety and depressive disorder, truflun á virkni og athygli og þunglyndi.

Kærandi hafi ekki fengið stig í hinum líkamlega hluta staðalsins og hafi fengið átta stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talinn uppfylla skilyrði um örorkustyrk og hann því veittur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. desember 2017. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð D læknis, dags. 16. október 2017, en samkvæmt því eru sjúkdómsgreiningar hans eftirfarandi: Bipolar disorder, kvíði, mixed anxiety and depressive disorder, truflun á virkni og athygli og þunglyndi. Í vottorðinu kemur fram mat læknisins um að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við að færni muni aukast.

Í starfsgetumati VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 9. október 2017, segir að starfsendurhæfing sé fullreynd og að unnið hafi verið markvisst með alla þætti færniskerðingar sem taldir eru hamla starfsgetu. Í klínískum niðurstöðum segir:

„Maður sem hefur verið að takast á við þunga geðræna sjúkdóma, manio depressivan sjúkdóm, athyglisbrest, kvíða. Verulegar krepptar lífsaðstæður hvað grunnfjölskyldu varðar og áfallaraskaður. Verið í viðtölum hjá sálfræðingi, geðhjúkrunarfræðingum, geðlækni, er á lyfjameðferð. Verið í E. Þrátt fyrir ofannefnd inngrip lítið færst nær starfsgetu og örorkumatsferill er þegar hafinn.“

Varðandi virkni kæranda segir í starfsgetumatinu:

„Vaknar þegar hann er vaknaður og sofnar þegar hann er syfjaður, er oft vakandi 30 tíma í einu og fer að sofa þegar hann fer að þreytast. Hann vill hafa snyrtilegt í kringum sig, ryksugar, skúrar, þvær þvotta og eldar. Ekur bíl. Stundum kvíði. Hann sefur illa. Einbeiting verið mjög sveiflukennd. Minni alla veganna.“

Um stöðu í dag og horfur segir meðal annars:

„Telja verður ólíklegt að áframhaldandi starfsendurhæfing breyti miklu varðandi starfsgetu. Telja verður að látið hafi verið reyna á þverfaglega starfsendurhæfingu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hann skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda sínum segir kærandi að hann sé með þunglyndi, kvíða og ADHD. Spurningu um það hvort sjónin bagi hann svarar kærandi að hann noti gleraugu -1 til -1,5. Spurningu um það hvort hann eigi í talerfiðleikum svarar kærandi þannig að hann gleymi mikið af orðum í samtölum örugglega út af kvíða og athyglisbresti. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og nefnir að hann hafi verið með ADHD síðan hann var X ára. Þá hafi hann upplifað slæm áföll á barnsaldri sem hafi leitt til mikils þunglyndis, kvíða, félagsfælni og uppgjafar og að grunur sé um geðhvarfasýki.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 14. nóvember 2017. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að líkamleg færniskerðing kæranda samkvæmt örorkustaðli sé engin. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann naut áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Um sjúkrasögu kæranda segir í skýrslunni meðal annars:

„Hann er oft þunglyndur, segist ekki hafa lífslöngun, og fær oft sjálfsvígshugsandi, […] Er afar flatur tilfinningalega, og það er engin rútína á neinu. Langar ekki að vakna og sefur því oft, þangað til hann getur ekki sofið lengur. Honum leiðist lífið, og finnst hann ekki hafa nein verkefni.

Óregla á svefn- og vökutímum.“

Um geðsheilsu kæranda segir í skýrslunni:

„Ungur maður, sem átti mjög erfiða æsku hjá […] móður og hann þurfti mikið að sinna [systkinum] sínum, þegar hún brást. Mikil félagslega vandamál voru á heimilinu, ofbeldi og tíðir flutningar. Hann þurfti oft að sinna […] systkinum sínum, og skólaganga hans var í molum. [….] Hann var greindur með ADHD með miklum athyglisbresti X ára, en fékk ekki lyf við, og seinna með þunglyndi, kvíða, geðhvarfasýki og áfallastreituröskun. Hann tekur lyf við geðhvörfum og ADHD, og hefur verið í meðferð hjá geðlækni á C á s.l. X árum. Hann er með afar ógreglulegar svefn, vakir nokkra [sólarhringa] og sefur svo lengi á eftir. Hann var kominn á vinnumarkað X ára, og starfaði lengi í [...] o.fl. en var sagt upp X vegna geðvanda. Geðvandi hans hefur aukist með árunum og félagsaðstæður lítið lagast og hann missti vinnu sína. […] Í viðtali er hann áttaður, er í andlegu jafnvægi, gefur þokkalegan kontakt og sögu. Virðist með verulegan flatan effect, og mikið lækkað geðslag. Sjálfsmat er lágt. Engar ranghugmyndir.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Að mati skoðunarlæknis er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Skoðunarlæknir metur það svo að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hann sinni áhugamálum sem hann hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til átta stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatyggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Í rökstuðningi fyrir þeirri niðurstöðu kemur fram að kæranda hafi verið sagt upp vegna geðrænna einkenna. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af skýrslu skoðunarlæknis að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Í greinargerð VIRK, dags. 9. október 2017, kemur fram að kærandi sé með mjög óreglulegan svefn og að hann vakni þegar hann er vaknaður og sofni þegar hann er syfjaður. Í sjúkrasögu kæranda í skoðunarskýrslu kemur fram að kæranda langi ekki að vakna og að hann sofi því oft þangað til hann geti ekki sofið lengur. Að mati skoðunarlæknis þarf kærandi ekki hvatningu til þess að fara á fætur og klæða sig og er sú niðurstaða rökstudd með þeim orðum að kærandi geri það en á mismunandi tímum. Úrskurðarnefndin telur að af framangreindu megi ráða að kærandi þurfi hvatningu til að fara á fætur og klæða sig á eðlilegan hátt og á eðlilegum tíma. Kærandi fær því tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli sem gerir samtals tólf stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir