Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 116/2020

Miðvikudaginn 1. júlí 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 2. mars 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. desember 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2017.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X 2017 þegar hann rak fót í X sem var á gólfi, féll og lenti illa á hægri öxl. Tilkynning um slys, dags. 22. maí 2017, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 19. desember 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. mars 2020. Með bréfi, dags. 11. mars 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 18. mars 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. mars 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 19. desember 2019 um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna vinnuslyss þann X 2017 teljist hæfilega ákveðin 8%, átta af hundraði, verði endurskoðuð og að viðurkenndur verði réttur kæranda til greiðslu slysabóta samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í kæru segir að C bæklunarskurðlæknir hafi metið afleiðingar slyssins til 8% læknisfræðilegrar örorku, eða eins og segi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. desember 2019, þá teljist varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hæfilega ákveðin 8%, átta af hundraði.

Nánar í matsgerð C læknis, dags. 6. desember 2019, fyrir Sjúkratryggingar Íslands sé hreyfiferlum við líkamsskoðun á kæranda, sem sé rétthentur og hafi farið fram 18. nóvember 2019, lýst þannig: Fráfæra hægri 160° vinstri 180°. Framfæra hægri 160° vinstri 180°. Bakfæra hægri 20° vinstri 40°. Þá hafi hann verið beðinn um að setja þumalfingur upp á bak og hafi kærandi náð með hægri þumli upp á Th-8, vinstri þumall hafi farið upp á Th-6. Skyn og styrkur handa og fingra hafi verið metinn jafn og eðlilegur. Styrkur við allar hreyfingar í axlarhylkinu á mót álagi hafi verið sagður ágætur. Skoðun hafi því gefið til kynna einstakling með hreyfiskerðingu í hægri axlarlið, verk við endapunkta hreyfiferla, ágætis styrk við skoðun og hreyfingar á móti álagi. Sjúkdómsgreining vegna afleiðinga slyssins hafi verið M75,1. Niðurstaða hafi verið 8% og í útskýringu hennar sé vísað beint í töflur örorkunefndar, kafla VII.A.a.2., daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu 8%, og telji matsmaður þetta hæfa áverkanum. 

Óumdeilt sé að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi orðið fyrir skaða á hægri öxl þegar hann féll á skemmugólf á vinnustað sínum á X þann X 2017. Hann hafi undirgengist nokkrar aðgerðir á öxlinni og hafi nú vegna þessa slyss verið metinn til varanlegs 10 stiga miska af matsmönnunum D bæklunar- og handarskurðlækni og E lögmanni, samanber matsgerð þeirra, dags. 26. janúar 2020.

Í matsgerð þeirra D og E dags. 26. janúar 2020, sé hreyfigetu við skoðun á kæranda, sem er rétthentur, og fram fór 13. nóvember 2019, lýst þannig: Framlyfta (flexio) hægri 150° vinstri 170°, viðmið 160-180°. Aftursveigja (extensio) hægri 30° vinstri 30°, viðmið 40-50°. Fráfærsla (abductio) hægri 150° vinstri 180°, viðmið 170-180°. Snúningur út á við (útrotatio), hægri 60° vinstri 80°, viðmið 70-90°. Snúningur inn á við (innrotatio) hægri 80° vinstri 80°, viðmið 70-80°. Kærandi fái verki í hægri öxl í enda hreyfiferla. Það sé talsverð skerðing á krafti í hreyfingum í hægri öxl. Taugaskoðun efri útlima sé innan eðlilegra marka og skoðun á handleggjum að öðru leyti einnig. Hann sé þó með lófafellskreppu í báðum lófum sem hefur ekkert samband við slysið og afleiðingar þess.

Síðan segi í matsgerð D og E, í kaflanum um forsendur og niðurstöður, að kærandi búi við stöðugan seyðingsverk í hægri öxl og sá verkur versni við álag og áreynslu og eins við hreyfingar. Verkinn leggi oft niður í upphandlegg. Hann sé með hreyfiskerðingu í hægri öxl og kraftskerðingu einnig.  Hann geti ekki legið á hægri hlið og hann vakni oft að næturlagi vegna verkja. Hann geti ekki unnið upp fyrir sig og eigi erfitt með að sinna verkum í axlarhæð og þar fyrir ofan. Hann kveðst hafa stytt vinnutíma sinn vegna þessa en einkennin trufli hann við fjölmargar athafnir daglegs lífs, bæði í leik og starfi. Þessi einkenni telji matsmenn að beri að rekja til slyssins X 2017.

Við mat á miska sé litið til þeirra afleiðinga slyssins sem gerð hafi verið grein fyrir að framan.  Matsmenn telja afleiðingar slyssins þess eðlis að rétt sé að miða við lið VII.A.a.2.3., daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður: 10%.  Vissulega er hreyfiskerðing tjónþola ekki eins mikil og þarna er nefnd en önnur einkenni hans eru þannig að rétt sé að miða við liðinn engu að síður. Varanlegur miski teljist því hæfilega metinn 10 (tíu) stig.

Í matsgerðinni komi jafnframt fram að kærandi hafi í X slysi X 2005 hlotið áverka á grunnlið hægri þumals og verið metinn til 5 stiga miska (varanlegrar læknisfræðilegrar örorku 5%) og varanlegrar 5% örorku af þeim F lækni og G lækni. Þannig hafi kærandi verið metinn samtals til 15 stiga miska eða 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Það sé málsástæða kæranda að læknisfræðilegar afleiðingar vinnuslyssins X 2017 eins og þær hafi verið metnar í matsgerð D bæklunar- og handarskurðlæknis og E lögmanns, eða 10%, uppfylli skilyrði laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 42/2015 um örorkubætur vegna slyss. Þegar bornar séu saman niðurstöður líkamsskoðunar samkvæmt þeirri matsgerð og síðan aftur skoðunar sem gerð hafi verið samkvæmt matsgerð C fyrir Sjúkratryggingar Íslands verði ekki fram hjá því litið að líkamsskoðun D sé nokkru ítarlegri sem auki um leið á nákvæmni matsniðurstöðunnar. Í matsgerð C sé látið staðar numið við lið VII.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar: Daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu, eða 8% læknisfræðileg örorka. 

Daglegt ástand kæranda sé í raun nokkru verra en sú niðurstaða segi til um, eða daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90°, sbr. lið VII.A.a.2.3. í töflum örorkunefndar, eða 10% læknisfræðileg örorka. Þegar sú niðurstaða sé virt sjálfstætt veiti hún kæranda rétt til slysabóta úr slysatryggingu samkvæmt 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Þegar réttur til slysabóta sé háður því að orkutap tjónþola hafi verið metið hið minnsta 10%, en allt undir því útiloki rétt til bóta, verði að gera kröfur til meiri nákvæmni við matið en lesa megi úr matsgerð þeirri sem unnin hafi verið fyrir Sjúkratryggingar Íslands. Í matsgerð D og E segir að hreyfskerðing kæranda sé á milli VII.A.a.2. og VII.A.a.3. eða VII.A.a.2.3. og sé þá einnig litið til annarra einkenna kæranda sem rakin séu til slyssins og valdi honum líkamlegum vandræðum. Til þess hafi ekki verið tekið tillit í matsgerðinni fyrir Sjúkratryggingar Íslands.

Við bætist síðan 5% læknisfræðileg örorka sem kærandi varð fyrir í X slysi X 2005, sbr. matsgerð læknanna F og G, dags. 10. desember 2006.  Þegar mat á afleiðingum þess slyss leggist við þá 10% læknisfræðilegu örorka, sem metin hafi verið vegna vinnuslyssins X 2017, teljist samtals varanleg læknisfræðilega örorka kæranda vera orðin 15%.

Því sé mótmælt sem fram komi í bréfi Sjúkratrygginga Íslands þar sem segi að örorkubætur séu greiddar ef samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld séu hjá Sjúkratryggingum Íslands nái 10%, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga nr. 45/2015. Þessi túlkun hafi ekki stoð í ákvæðinu. Þar segi aðeins að ef orkutapið sé metið minna en 10% þá greiðist ekki örorkubætur. Ákvæðið útiloki ekki að hluti af samanlagðri varanlegri læknisfræðilegri örorku eða orkutapi, eins og það sé orðað í ákvæðinu, geti stafað af slysi sem ekki hafi verið bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga nr. 45/2015, aðeins að samtalan nái yfir 10%. Því verði litið svo á að samtals orkutap kæranda sé 15% og uppfylli þannig skilyrði 5. mgr. 12. gr. laganna. 

Þar fyrir utan og alveg sjálfstætt tryggi niðurstaða matsgerðar D og E um 10% örorku kæranda rétt hans til slysabóta.

Því sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands kærð og krafist endurskoðunar á þeirri ákvörðun stofnunarinnar að hafna bótarétti kæranda úr slysatryggingum almannatrygginga nr. 45/2015.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. desember 2019, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8% vegna umrædds slyss. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf, dagsett sama dag, þar sem honum hafi verið tilkynnt að ekki yrði því um greiðslu örorkubóta að ræða, sbr. 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015.

Kærandi hafi hrasað við vinnu sína á leið […] X 2017 og fengið eftir byltuna verk í hægri öxl. Gert hafi verið að áverkanum með axlaraðgerð X 2017. Versnun hafi orðið á ástandi hægri axlar kæranda ári seinna er hann hafi verið að lyfta X sem leitt hafi til nýrrar aðgerðar X 2018.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 6. desember 2019, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Sé tillagan því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð þeirra D læknis og E hrl., dags. 26. janúar 2020, þar sem varanlegur miski kæranda samkvæmt 4. gr. laga nr. 50/1993 sé metinn 10%.

Í örorkumatstillögu C séu einkenni kæranda af völdum slyssins talin best samrýmast eftirtöldum lið miskataflanna: VII.A.a.2., Daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu, 8%.

Í mati D læknis og E hrl. á varanlegum miska kæranda sé vísað til liðar VII.A.a.3. í miskatöflunum, Daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90 gráður, 10%. (Matsmennirnir kalli það reyndar lið VII.A.a.2.3.).

Við vísun sína til liðar VII.A.a.3.,10%, (VII.A.a.2.3.) við mat á varanlegum miska segi matsmennirnir D og E: „Vissulega er ekki hreyfiskerðing tjónþola eins mikil og þarna er nefnd en önnur einkenni hans eru þannig að rétt er að miða við liðinn engu að síður“. Hér telji Sjúkratryggingar Íslands að fullmikið sé gefið í við mat á einkennum þar sem miskatöflurnar taka fullt tillit til þeirra óþæginda og aukaverkana sem búast megi við. Þannig sé eftirfarandi ítarlega tekið fram í upphafi VII. kaflans. Útlimaáverkar í miskatöflunum: „Í mati á útlimum er tekið tillit til m.a. hreyfingar, krafta. rýrnunar, óstöðugleika og verkja, eftir áverka á beinum, vöðvum, sinum, æðum og taugum.“ Í matsgerð Guðna sé óþæginda kæranda sérstaklega getið án þess að það hafi einhver sérstök áhrif á matið umfram það sem tilgreint sé við lið VII.A.a.2. Telji Sjúkratryggingar Íslands það laukrétta framkvæmd.

Varðandi það sem komi fram í kæru um bætur slysatrygginga almannatrygginga þegar um samanlagða örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sé að ræða, skuli bent á 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta þar sem segi orðrétt:

„Örorkubætur greiðast ekki ef orkutapið er metið minna en 10%. Hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld eru samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga er heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna er 10% eða meiri.“

Hér sé um ívilnandi ákvæði að ræða með fulla lagastoð, sbr. nú 23. gr. laga nr. 45/2015, sbr. áður 5. mgr. 29. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X 2017 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem koma fram í fyrirliggjandi tillögu C læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að rétt niðurstaða teljist vera 8% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands, sem gerð hafi verið grein fyrir að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X 2017. Með ákvörðun, dags. 19. desember 2019, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í læknisvottorði H læknis vegna slyss, dags. 5. maí 2018, segir um slys kæranda:

„Þann X 2017 kemur [kærandi] á bráðamóttökuna á X, X, og er þar skoðaður af vakthafandi lækni I. Það kemur fram í færslu I að um sé að ræða X ára gamlan mann sem að hafi verið að fara úr vinnu sinni og hafði þá rekið fótinn í X sem að var á gólfinu, fallið og lent á hægri öxl. Kom á bráðamóttökuna með verki í öxlinni við hreyfingar en finnur ekki annars verk.

Við skoðun er hann almennt fulláttaður og ekki meðtekinn. Á vinstri öxl er ekki að sjá bólgu eða mar en verkir við þreifingu yfir AC-lið og yfir caput humeri. Miklir verkir við abduction í ca 45 gráðum og sérstaklega við elevation strax við 20 gráður. Eins verkir við rotation í liðnum. Ekki eymsli yfir sjálfu viðbeininu.

Fengin er röntgenmynd strax á vaktinni og er ekki að sjá beináverka á hægri öxl eða AC-lið og eðlileg staða í axlarliðnum, ekkert liðhlaup og ekkert brot að sjá á röntgenmynd.

Að áliti læknisins líklegast um að ræða tognun á AC-liðnum og er [kæranda] boðið upp á fatla til að hvíla handlegginn en sem að hann mun hafa afþakkað. Fer síðan heim og er ráðlagt að koma aftur ef að eitthvað breytist. Annars ekki ráðgerð endurkoma.

Þann 7. júní kemur [kærandi] síðan til heimilislæknis síns Í. Hann er enn með verk í hægri öxl samkv. færslu hennar og gerir Í beiðni í X um ómun af öxlinni.

Niðurstaða úr ómskoðuninni kemur 8. júní en í svarinu segir að um sé að ræða ómun af hægri öxl. Biceps sin er heil og liggur á sínum stað í sulcus. Subscapular sin er heil einnig. Infraspinatus jafnframt heil og án breytinga. Í supraspinatus sin er partial rifa sem er 4 mm í ant-post mál, 2 mm lengd og 2 mm dýpt. Engin retraction. Ómsnautt svæði þarna í kring. Ekki impingement.

Þetta svar verður til þess að Jórunn vísar [kæranda] til J bæklunarskurðlæknis.

Svar frá J kemur 21.06.2017:

Í svari hans kemur fram að um sé að ræða mann sem hafi að sögn verið á leiðinni heim eftir störf sín í [...]. Í skemmu baka til á vinnustað dettur hann um bönd utan af timburbunti og fellur beint á hægri öxlina. Fær strax slæma verki. Fer á læknavaktina á X. Tekin rtg. rannsókn sem ekki staðfestir beináverka og mælt var með eftirliti hjá heilsugæslunni [lækni] ef hann yrði ekki betri. U.þ.b 2 mánuðum síðar hittir [tilvísandi lækni] og var sendur í ómskoðun sem bendir á áverka á RC og vísað hingað í framhaldinu.

Andri bæklunarlæknir tekur fram að hann hafi ekki verið í sjúkraþjálfun vegna þessa en verið áður hjá K út af herðarvandamálum. Ekki fengið sprautu í öxl. Tekið einstaka Ibufen sem hafa hjálpað aðeins. Ekki fyrri saga um axlar vandamál eða áverka á axlir. Kvartar yfir seyðings verki í hvíld sem versnar við álag og óvæntar hreyfingar valda slæmum verk.

[...]

Skoðun J bæklunarlæknis: Almennt og gefur góða sögu.

Háls: Þokkalega góðar hálshreyfingar sem flestar valda óþægindum aftan í hálsi en engin verkjaleiðni í [handlegginn] eða hendur og taugaskoðun handleggja og handa metin eðlileg.

Hægri öxl: Active elvation með vissum erfiðleikum 180°. Pos. Neer test, pos. Hawkins test, pos. crossover test og hvell pos. palm up sign. Þreifieymsli eru yfir AC-liðnum og yfir löngubicepssin. Supraspinatus veldur verk og minnkaður kraftur. Infraspinatus veldur vægum verk og kraftur góður. Subscapularis verkjalaus með góðum krafti.

Álit og áætlun J bæklunarlæknis:

Klínísk einkenni sem passa við supraspinatus áverka en samkvæmt ómskoðun ekki víst að hann sé [gegnumgangandi] en ekki hægt að útiloka það klínískt. Einnig hvellaumur yfir bicepssininni. Ásamt impingement og AC-liðs verkjum. Við completerum myndrannsóknir með rtg hér í dag þar sem ekki eru ásættanlega bigliani og AC-liðs myndir í trauma [seríunni]. Ræðum aðgerðar möguleika. Hann óskar eftir axlarspeglun 07.07.17 og gert ráð fyrir subacromial decompression, gera við supraspiantus og athuga bicepssin ef þar. Meta AC-liðinn einnig. Ræðum kosti, galla, batalíkur og áhættur við fyrirhugaða aðgerð. Hann kemur fastandi á mat og drykk. Fær beiðni í sjúkraþjálfun.

J telur hann með Impingement syndrome of shoulder og rotator cuff syndrome, ásamt bicipital tendinitis, M75.2.

A fór síðan í aðgerð á öxlinni 1. september hjá J í X og eftir aðgerðina var hann óvinnufær samkv. fyrirmælum J í 10 vikur. Í framhaldi af því er ráðgerð sjúkraþjálfun.

[...]“

Í matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 26. janúar 2020, segir svo um skoðun á kæranda 13. nóvember 2019:

„Eðli áverka og kvartana samkvæmt, einskorðast líkamsskoðun við háls tjónþola, herðasvæði og axlir.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Ekki eru nein þreyfieymsli í háls- eða herðavöðvum. Hreyfigeta í hálsi er innan eðlilegra marka.

Það eru væg þreifieymsli um hægri öxl og axlarhyrnulið hægra megin. Sjá má væga rýrnun í axlarvöðva (m. deltoideus) hægra megin og einnig eru sýnileg lítil og eðlileg ör eftir speglunaraðgerðirnar.

Hann fær verki í hægri öxl í enda hreyfiferla.

Það er talsverð skerðing á krafti í hreyfingum um hægri öxl.

Taugaskoðun efri útlima er innan eðlilegra marka og skoðun á handleggjum að öðru leyti einnig. Hann er þó með lófafellskreppu í báðum lófum (hefur ekkert samband við slysið og afleiðingar þess).“

Í forsendum og niðurstöðum matsgerðarinnar segir:

„Tjónþoli sem er rétthentur, var X ára þegar hann lenti í umræddu vinnuslysi þann X 2017. Hann datt þá um X sem var á gólfinu á vinnustað og lenti illa á hægri öxl. Hann var til skoðunar á bráðamóttöku á X sama dag og var þá talinn hafa hlotið tognun í hægri axlarhyrnulið. Vegna viðvarandi verkja leitaði hann til heimilislæknis í byrjun júní sama ár og var þá sendur í ómskoðun sem sýndi fram á rifu í sin ofankambsvöðva hægri axlar.

Vegna þess var honum vísað til J bæklunarskurðlæknis og gekkst hann undir aðgerð hjá lækinum þann 1. september 2017 þar sem rifan var lagfærð (saumuð), gerð var rýmisaukandi aðgerð og eins var skafið úr axlarhyrnuliðnum. Fyrst í stað var ástandið eðlilegt eftir aðgerðina en síðan var ljóst að ekki næðist nema takmarkaður bati. Líðan tjónþola varð aldrei nema sæmileg eftir aðgerðina og hún fór svo versnandi aftur sumarið 2018 og snarversnaði í X 2018 er tjónþoli lyfti X brúsa. Ekki var þó um að ræða annan slysaatburð að mati matsmanns eins og greinir hér á eftir.

Við endurteknar rannsóknir og skoðun hjá J kom í ljós að viðgerðin hafði gefið sig og gekkst tjónþoli því aftur undir aðgerð hjá lækninum þar sem sinaviðgerðin var lagfærð aftur og jafnframt gerð aðgerð á sin langa höfuðs tvíhöfða upparm, sem þá sýndi einnig mun meiri breytingar en í fyrstu.

Eftir báðar aðgerðirnar var tjónþoli í meðferð hjá sjúkraþjálfara og hann kveðst reyndar enn vera í sjúkraþjálfun.

Sjálfgefið álitaefni hér er hvort báðar aðgerðirnar og í raun allt ferlið hingað til, sem gerð hefur verið grein fyrir hér að framan, fellur undir það að vera afleiðingar slyssins X 2017 eða hvort líta beri á það sem nýjan tjónsatburð þegar líðan tjónþola snarversnaði við að lyfta X í X 2018. Í því sambandi líta matsmenn til þess að tjónþoli náði í raun aldrei góðum og/eða stöðugum bata eftir fyrri aðgerðina. Hann upplýsti á matsfundi að líðan hans hafi verið sæmileg um tíma en hún hafi verið farin að versna um sumarið 2018 og síðan hafi hún snarversnað þegar hann lyfti X í X 2018. Í fyrirliggjandi gögnum, svo sem í skýrslu sjúkraþjálfara (11), er að finna staðfestingu á þessari lýsingu tjónþola. Matsmenn líta því svo á að viðgerðin sem fram fór í fyrri aðgerðinni hafi verið farin að gefa sig og þess vegna hafi líðan tjónþola verið farin að versna. Matsmenn líta ennfremur til þess að atvikið í X 2018, þegar tjónþoli lyfti X, fellur engan vegin undir slysahugtakið og að það beri því við úrlausn þessa máls ekki að líta á það sem sjálfstæðan tjónsatburð. Um var að ræða athöfn sem er fyllilega eðlilegt að hver sem er framkvæmi í sínu lífi. Matmenn eru þannig þeirrar skoðunar að allt ferlið sem rakið hefur verið hér að framan, þar með talið báðar aðgerðirnar og ástand tjónþola á matsfundi beri að líta á sem afleiðingar slyssins X 2017. Niðurstöður matsgerðarinnar munu taka mið af þessari afstöðu matsmanna.

Tjónþoli býr nú við stöðugan seyðingsverk í hægri öxl og sá verkur versnar við álag og áreynslu og eins við hreyfingar. Verkinn leggur oft niður í upphandlegg. Hann er með hreyfiskerðingu í hægri öxl og kraftskerðingu einnig. Hann getur ekki legið á hægri hlið og hann vaknar oft að næturlagi vegna verkja. Hann getur ekki unnið upp fyrir sig og á erfitt með að sinna verkum í axlarhæð og þar fyrir ofan. Hann kveðst hafa stytt vinnutíma sinn vegna þessa en einkennin trufla hann við fjölmargar athafnir daglegs lífs, bæði í leik og starfi. Þessi einkenni telja matsmenn að beri að rekja til slyssins X 2017.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til umrædds slyss, matsmenn líta á þau sem varanleg og telja tímabært að meta afleiðingar slyssins.

[…]

„Litið er til þeirra afleiðinga slyssins sem gerð hefur verið grein fyrir hér að framan. Matsmenn telja afleiðingar slyssins þess eðlis að rétt sé að miða við lið VII.A.a.2.3 (Daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu eftir áverka, virkri lyftu og fráfærslu í 90°:10%). Vissulega er ekki hreyfiskerðing tjónþola eins mikil og þarna er nefnd en önnur einkenni hans eru þannig að rétt er að miða við liðinn engu að síður. Varanlegur miski telst því hæfilega metinn 10 (tíu) stig. 

Tjónþoli hefur einu sinni áður fengið metinn varanlegan miska og var hann þá metinn til 5 stiga. Því ber að skoða niðurstöðu okkar með tilliti til hlutfallsreglu, en það hefur ekki áhrif á niðurstöðuna (10x0,95 = 9,5(hækkar upp í 10)).“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 6. desember 2019, segir svo um skoðun á kæranda 18. nóvember 2019:

„[Kærandi] kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthentur. Það er ekki að sjá rýrnanir á axlarhylkisvöðvunum, það er að sjá ör eftir speglunaraðgerðir, það er ekki dofi yfir axlarhylkissvæði.

Hreyfiferlar eru þannig :

Beðinn um að setja þumalfingur upp á bak nær [kærandi] með hægri þumli upp á Th-8, vinstri þumall fer upp á Th-6. Skyn og styrkur handa og fingra er metinn jafn og eðlilegur. Það er ágætis styrkur við allar hreyfingar í axlarhylkinu á mót álagi.
Skoðun gefur því til kynna einstakling með hreyfiskerðingu í hægri axlarlið, verk við endapunkta hreyfiferla, ágætis styrk við skoðun og hreyfingar mót álagi. Sjúkdómgreining vegna afleiðinga slyssins: M75,1

Niðurstaða:  8%“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér vísast beint í töflur Örorkunefndar kafli VII Aa2, daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu er 8% og telur undirritaður þetta hæfa áverkanum. Seinni áverkinn sem verður ári eftir þann fyrri telur undirritaður vera afleiðing fyrri áverka og miskatalan sem gefið er upp er að fullu í samræmi við áverkann er varð í apríl 2017.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2019 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti kærandi rak fót í X sem var á gólfi á vinnustað hans, féll og lenti illa á hægri öxl. Í matsgerð D læknis og E lögmanns, dags. 26. janúar 2020, eru afleiðingar slyssins taldar vera stöðugur seyðingsverkur í hægri öxl sem versni við álag og áreynslu og eins við hreyfingar. Verkinn leggi oft niður í upphandlegg. Kærandi sé með hreyfiskerðingu í hægri öxl og kraftskerðingu einnig. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 6. desember 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera hreyfiskerðing í hægri axlarlið og verkur við endapunkta hreyfiferla.

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að varanleg einkenni kæranda vegna slyssins séu væg hreyfiskerðing og verkir í hægri öxl. Telur úrskurðarnefnd að einkenni kæranda samrýmist best lið VII.A.a.2. í töflum örorkunefndar um daglegan verk með vægri hreyfiskerðingu eftir áverka. Sá liður er metinn til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Samkvæmt því telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hæfilega metin 8% að áliti úrskurðarnefndar.

Kærandi byggir á því að ákvæði 5. mgr. 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um að örorkubætur greiðist ekki ef örorkutap sé metin minna en 10%, útiloki ekki að hluti af samanlagðri varanlegri læknisfræðilegri örorku geti stafað af slysi sem hafi ekki verið bótaskylt samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga. Úrskurðarnefndin bendir á að nánari útfærslu á framangreindu ákvæði er að finna í 2. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta. Þar segir:

„Örorkubætur greiðast ekki ef orkutapið er metið minna en 10%. Hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld eru samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga er heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna er 10% eða meiri.“

Þannig getur hluti af samanlagðri varanlegri læknisfræðilegri örorku aðeins stafað af slysi sem hefur verið samþykkt sem bótaskylt af Sjúkratryggingum Íslands. Röksemdum kæranda um að 5% læknisfræðileg örorka vegna X slyss, sem kærandi varð fyrir X 2005, eigi að teljast til samanlagðrar varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í máli þessu, er því hafnað.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X 2017, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir