Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 224/2019

Miðvikudaginn 9. október 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 3. júní 2019, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. maí 2019 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann var að [...]. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 17. maí 2019, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5% og yrði ekki um greiðslu örorkubóta að ræða. Undir rekstri málsins tóku Sjúkratryggingar Íslands nýja ákvörðun í málinu og var kæranda tilkynnt með bréfi, dags. 27. júní 2019, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. júní 2019. Með bréfi, dags. 4. júní 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. júlí 2019, þar sem stofnunin tilkynnti um nýja ákvörðun stofnunarinnar. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir afstöðu kæranda vegna nýrrar ákvörðunar í málinu. Athugasemdir kæranda bárust með tölvubréfi 10. júlí 2019 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 11. júlí 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C bæklunarlæknis, dags. X 2018, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...]. Við það hafi hann slasast illa á hendinni.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 17. maí 2019, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að kærandi væri metinn til 5% miska vegna slyssins. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi verið metinn vegna sama slyss þann X 2018 af hálfu C bæklunarlæknis. Niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 15% miski.

Í ljósi fyrirliggjandi niðurstöðu matsgerðar, dags. X 2018, geti kærandi á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Í mati matslæknis Sjúkratrygginga Íslands sé lýst alvarlegum einkennum sem kærandi búi við eftir slysið. Framsaga kæranda sé í samræmi við gögn málsins sem sýni fram á að slysið hafi verið alvarlegt og hafi haft alvarlegar afleiðingar í för með sér sem bitni mikið á vinnu kæranda. Við skoðun á matsfundi hafi greinst eymsli yfir grunnliðum II. og III. fingurs […]handar og aðeins upp lófann. Þá hafi vantað 1 cm upp á að fingurgómar vísifingurs og löngutangar hafi náð inn í lófann. Þá hafi jafnframt verið staðfest að um 1 cm hafi vantað upp á að fingurgómar þumalfingurs og litlafingurs næðu saman. Skertur gripkraftur hafi greinst í […]hendi, skert snertiskyn sömuleiðis í nærhluta vísifingurs lófamegin. Matsmaður hafi fellt áverkann undir VII.A.d.4. (hreyfiskerðing í fingurliðum) í miskatöflu og metið honum 5% miska.

Matsmaður hafi því ekki litið til skertrar gripgetu og skerts snertiskyns heldur eingöngu hreyfiskerðingar í fingurliðum. Teljist það vanmat sé litið á gögn máls og framsögu á matsfundi.

Matsmaður hafi tekið tillit til mikillar bólgu á […] hönd og fjallað þar um áverka á […] úlnlið, enda ummál […] handar minna en þeirrar […]. Matslæknir tali um að allir fingur […]handar nemi ekki við lófa, en matsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi aðeins talið tvo fingur með skerta hreyfigetu. Í matsgerð C sé mun nákvæmar fjallað um hreyfiskerðingu en í mati Sjúkratrygginga Íslands, en þar sé enga umfjöllun um sjálfa skoðunina að ræða líkt og í mati C. Matsgerð C sé því mun ítarlegri. Vanmat Sjúkratrygginga Íslands helgist því einna helst af því að aðeins hafi verið metnir tveir fingur þegar rétt hefði verið að meta fjóra líkt og gert hafi verið af hálfu C.

Afleiðingar slyssins hafi meðal annars verið eftirfarandi samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Matsgerð C bæklunarlæknis sé mun ítarlegri og mun meira samhengi sé á milli gagna máls og þeirrar niðurstöðu heldur en gagna máls og niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Beri því að líta til matsgerðar C fremur en matsgerðar Sjúkratrygginga Íslands í tilviki  kæranda. Þá sé rétt að líta til þess að C sé bæklunarlæknir en matsmaður Sjúkratrygginga Íslands sé [...]. Hann sé því eðli málsins samkvæmt verr til þess fallinn en bæklunarlæknir að meta bæklunaráverka.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C bæklunarlæknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 15%.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og krefjist þess að tekið verði mið af matsgerð C bæklunarlæknis við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í ljósi nýrra gagna, sem hafi borist með kæru, hafi stofnunin samþykkt að hækka varanlegan miska í málinu í 10%, sbr. endurákvörðun, dags. 27. júní 2019.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. júní 2019, segir að vísað sé til umsóknar um örorkubætur vegna slyss, sem hafi átt sér stað X. Lögð hafi verið fram matsgerð C læknis, dags. X 2018. Áður hafi legið fyrir tillaga D læknis, sem hafi verið grundvöllur fyrri ákvörðunar. Viðtal og skoðun D hafi farið fram X 2019.

D sé með sérmenntun í [...], en hann hafi unnið árum saman á slysa- og bráðamóttöku Landspítala með bæklunarlæknum og handaskurðlæknum og sé því þaulvanur að taka á móti handaslysum, meðhöndla þau og fylgja eftir í endurkomu á sjúkrahúsinu. C sé bæklunarlæknir [...] og því sé hafnað af Sjúkratryggingum Íslands að hann hafi betri menntun eða reynslu til að meta handaslys líkt og það sem hér um ræði. Báðir læknarnir hafi langa reynslu af slysamötum.

Ýmislegt sé tíundað í greinargerðum beggja lækna sem erfitt sé að sjá að skipti miklu máli við færni eftir slysið, bæði sem varði fínhreyfingar, snertiskyn og grip. Til dæmis sé talað um að erfitt sé að [...]. Talað sé um að tjónþoli hlífi sér við að beita vísifingri og löngutöng. Báðir læknarnir taki þó fram að tjónþoli sé […] en tjónið, sem hafi átt sér stað, hafi orðið á […] hendi. Í skoðun hvorugs þeirra sé gripkraftur mældur og sé það galli. Í skoðun C sé talað um undir fyrirsögninni skoðun „að þegar hann er búinn að vinna mikið og höndin hafi bólgnað mikið upp finni hann fyrir dofatilfinningu og kraftleysi í hendinni sem [...].“ Í skoðun C sé taugaskoðun talin innan eðlilegra marka. Í skoðun D stendur: „Lítið eitt skertur gripkraftur er í […] hendi, aðeins skert snertiskyn í nærhluta vísifingurs lófamegin.“ Af þessu sé ljóst að miski vegna taugaskaða, að minnsta kosti sem varði snertiskyn, sé óverulegur eða enginn, en á hinn bóginn sé eðlilegt að meta einhvern miska vegna skerts gripkrafts. Ætla megi að þótt tjónþoli sé ekki að [...] í starfi sínu, hafi tjónið á hendinni áhrif á getu hans til að [...] sem starf […] útheimti. Miski sé á hinn bóginn metinn út frá líkamlegu tjóni, án tillits til starfs. Við mat á læknisfræðilegri örorku sé ekki til staðar sams konar heimild til að taka tillit til þess að atvik hafi óvenjumikil áhrif á líf tjónþola (þ.e. meiri en hjá öðrum einstaklingum) eins og sé til staðar við mat á miska samkvæmt skaðabótalögum nr. 50/1993.

Hvorugur læknirinn geri nákvæma grein fyrir því hvernig miskastig séu fundin en vísi báðir í sama lið í miskatöflum örorkunefndar. Sjúkratryggingar Íslands fallist á að mat D sé of lágt, en bendi jafnframt á að viðtal hans og skoðun hafi farið fram X mánuðum eftir matsfund C og tjónþola. Ekki sé fráleitt að gera ráð fyrir að tjónþoli hafi verið í betra ástandi þegar hann hafi hitt D en þegar hann hafi hitt C. Sjúkratryggingar Íslands telji hæfilegt að fara bil beggja og meta miska tjónsins að álitum 10 stig. Það sé því niðurstaða þessa endurmats að læknisfræðileg örorka eftir slysið X sé hæfilega metin 10%.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með endurákvörðun stofnunarinnar, dags. 27. júní 2019, var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 10%

Í bráðamóttökuskrá E og F vegna slyss, dags. X, segir um slys kæranda:

„[Kærandi] er […] maður sem kemur á BMT með tilvísun frá lækni á G. [...]

Leitar til læknis á G. Rtg. sýnir að […] Er með slæma verki í […] hendi, sérstaklega í vísifingri en leiðir alveg upp í framhandlegg.

[…].“

Um skoðun segir eftirfarandi í vottorðinu:

„Ekki veikur að sjá. Áttaður, skýr og gefur góða sögu.

[...].“

Samkvæmt læknisvottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: „Other specified injuries of wrist and hand, S69.8“

Í læknisvottorði H, dags. X, segir:

„[…]Hann getur ekki krept […] hendi það er þá helst skerðing í […] vísifingri þar sem hann getur ekki beygt fingur meira en 70° í flexion um pip lið en bólga er enn til staðar og ekki ljóst hve mikið flexions geta muni lagast með tímanum. Annað sem er að trufla er þá dofi sem fylgir dreifingu á superficial grein radialis taugar í hendi.“

Í læknisvottorði I, dags. X 2018, segir meðal annars um slys kæranda:

„[...]

Kom næst X 2018. Þá kom fram að hann sé enn verulega slæmur í vi hendi eftir [slys]í X.

Fékk þá [...].

Er [...], háir honum verulega í starfi. Er að [...]. Fer í sjúkranudd reglulega á […] Hendi – fengið sjúkraþjálfunarbeiðni þess lútandi.

[…]“

Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„Þar sem slys þetta er eingöngu bundið við […] hönd beinist skoðun nær eingöngu að þeirri að þeirri hönd og […] til samanburðar.

Við skoðun kemur greinilega fram mikil bólga yfir […] hönd, bæði dorsalt og volart. Einnig er […] úlnliður dálítið bólginn og[...]

Við skoðun á þumli vinstra megin kemur í ljós að hreyfing þar er töluvert skert miðað við þumal hægra megin[...].

[...].“

Í ályktun segir:

„Hér er um mann að ræða sem lendir í því að [...].

Þrátt fyrir ýmiss konar meðferð nú X eftir slysið er hann enn með einkenni sem gera það að verkum að hann á í erfiðleikum með flest öll störf. Engar breytingar hafa verið á líðan hans lengi og því er talið að hann verði ekki betri og því tímabært að meta afleiðingar þessa slyss.

[…]“

Um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku í matsgerðinni segir:

„Við mat á varanlegri örorku er stuðst við miskatöflur dóms- og kirkjumálaráðuneytisins frá 2006 og stuðst við kafla VII.P.d. Erfitt er að finna beina tilvísun í kafla í miskatöflunum. Þar sem tjónþoli er með hreyfiskerðingu í þumli, vísifingri, löngutöng og baugfingri og vantar 1 cm upp á að hann komist með fingurgóma í lófa er honum gefin 15 stig.“

Í tillögu D að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. X 2019, segir svo um skoðun á kæranda X 2019:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi.

[...].“

Í niðurstöðu tillögunnar segir svo:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli áverka á fingur II og III vinstra megin. Samdægurs var [...]. Hann var síðar í sjúkraþjálfun. Meðferð og endurhæfingu telst hins vegar lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.A.d.4 í töflunum. Með [vísan] til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega megin 5% (fimm af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að [...]. Í matsgerð C læknis, dags. X 2018, eru afleiðingar slyssins taldar vera hreyfiskerðing í þumli, vísifingri, löngutöng og baugfingri. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis, dags. X 2019, eru afleiðingar slyssins taldar vera eymsli yfir grunnliðum II. og III. fingurs og aðeins upp í lófann. Einnig [...].

Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd ráðið að kærandi hlaut […] á […] hönd sem náði til lófasvæðis, vísifingurs, löngutangar og baugfingurs. Þótt lýsingar matsmanna á ástandi kæranda séu fram settar með nokkuð ólíkum hætti ber þeim þó saman í veigamiklum atriðum. Síðari skoðunin fór fram rúmlega X mánuði síðar en sú fyrri og má því ætla að hún gefi enn réttari mynd af varanlegu ástandi kæranda. Samkvæmt henni var hreyfigeta í þumalfingri skert að því marki að[...].

Við mat á [...] styðst úrskurðarnefnd við töflu í lið VII.AX í miskatöflum örorkunefndar þar sem gefin eru viðmið út frá [...]. Í töflunni er ekki að finna dálk fyrir [...] en út frá X. línu töflunnar má framreikna 4%  örorku fyrir [...]. Fyrir [...] eru ekki gefin sambærileg viðmið í miskatöflum örorkunefndar en hafa má til hliðsjónar þá undirliði í lið VII.A.X sem fjalla um [...]. Er sá fyrri metinn til minna en 5% og hinn síðari til 5% örorku. Gætu það mest orðið 9% samanlagt en þar sem hér er ekki um [...] að álitum hæfilega metin til 6% örorku. Er þá jafnframt tekið tillit til [...]. [...] sem lýst er þykir benda til skaða á [...] og kemur því ekki til mats.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins til 10%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir