Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 543/2021

Miðvikudaginn 26. janúar 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júlí 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 18. apríl 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. nóvember 2020 til 31. október 2024. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. ágúst 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. október 2021. Með bréfi, dags. 19. október 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. nóvember 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. nóvember 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að barátta hennar við þunglyndi og síþreytu hafi byrjað X. Kærandi hafi verið í háskólanámi í D þegar hún hafi byrjað í viðtölum hjá geðlækni og geðhjúkrunarfræðingi á göngudeild geðdeildar. Árið X hafi hún verið lögð inn á geðdeild sökum þunglyndis. Kærandi hafi útskrifast sem D X eftir að hafa þurft að seinka náminu sökum heilsubrests. Frá útskrift hafi kærandi unnið sem D, fyrst í 100% vaktavinnu en árið X hafi farið að halla undan fæti og hafi hún unnið í mismiklu starfshlutfalli sökum heilsubrests næstu árin. 

Í febrúar X hafi kærandi verið í 100% starfshlutfall sem C á X þar til í mars X þegar hún hafi lent í mjög slæmri kulnun. Í kjölfarið hafi kærandi farið í gegnum endurhæfingarprógram hjá VIRK og eftir það hafi hún svo byrjað aftur að vinna, fyrst í 60% vinnu og svo 40% þegar heilsunni hafi hrakað. Haustið 2015 hafi kærandi verið greind með vefjagigt. Frá árinu X hafi kærandi vegna framangreinds heilsubrests verið mjög stopult á vinnumarkaði, í 20-60 % starfshlutfalli. Í janúar 2017 hafi kærandi farið í gegnum sex vikna endurhæfingarprógram hjá Þraut, verið á Reykjalundi frá október 2018 og hafi verið útskrifuð þaðan í janúarlok 2019. Í nóvember 2019 hafi kærandi dottið alveg af vinnumarkaði og hafi ekki farið aftur.

Frá því að kærandi hafi fyrst veikst í mars X hafi hún verið mjög dugleg að huga að andlegri og líkamlegri heilsu og á þeim tíma hafi hún prófað og skoðað ótrúlega margt í leit sinni að bættu heilbrigði. Þar á meðal hafi hún sótt mörg námskeið, til dæmis um svefn, mataræði, núvitund og svo framvegis. Hlutir sem hún hafi tekið á séu svefn, mataræði, hreyfing svo sem ganga, sund, styrkur, fysioflow/bandvefslosun, yoga nidra/djúpslökun, verið í nuddi, sjúkraþjálfun, viðtölum hjá hjúkrunarfræðingi, farið til náttúrulæknis, verið hjá geðlækni, stundað hugleiðslu, stundað slökun, stundað núvitund, verið í sjósundi/hita-kælimeðferð, dregið úr streitu/áreitum svo sem „sorterað“ í vinahópnum og fækkað þeim hlutum sem hún sinni í daglegu lífi.

Kærandi hafi verið í föstum viðtölum hjá geðlækni síðan 2018 að meðtali einu sinni í mánuði og sé enn, hún hitti sálfræðing um einu sinni í mánuði og sé hjá sjúkraþjálfara sem hjálpi henni meðal annars með hreyfingu/virkni í daglegu lífi út frá orkugetu.

Til þess að lýsa ástandi kæranda verði hér farið yfir nokkur atriði. Kærandi þurfi alltaf að fara í gegnum daginn og forgangsraða þeim verkefnum sem þurfi að gera og/eða hana langi til að gera. Velji kærandi til dæmis að elda þurfi hún að fórna því að gera eitthvað fyrir sjálfa sig, til dæmis að fara út að ganga. Börn kæranda sjái um að þrífa heimilið vikulega. Kærandi geti sett í þvottavél en einhver annar hengi upp þvottinn og gangi frá honum. Maður kæranda sjái um öll innkaup á heimilið og matseld að mestu leyti, stundum með hjálp barnanna.

Ætli kærandi að hitta vini láti hún úrið sitt hringja eftir 90 mínútur og þurfi þá að fara úr aðstæðunum svo að hún verði ekki of veik. Þetta geti hún ekki gert nema kannski X í viku og þá þurfi hún að hvíla sig allan daginn/spara orkuna og hvíla sig svo daginn eftir til þess að safna orku.

Kærandi þurfi að halda svefnrútínu og góðum svefnvenjum til þess að safna nokkrum orkustigum en tvisvar til þrisvar í viku eigi hún mjög slæma nótt, þrátt fyrir svefnlyf, þar sem hún sé vaknandi upp alla nóttina og dagurinn á eftir sé mjög slæmur.

Kærandi treysti sér ekki til þess að sitja í bíl nema í 90 mínútur í einu sökum þreytu. Kærandi geti gengið í um 20 mínútur á dag.

Kynlífið sé dauflegt hjá þeim hjónunum þar sem þreyta og verkir hafi mikil áhrif sem og þau lyf sem kærandi sé á sem valdi kyndeyfð.

Nokkrum sinnum á dag þurfi kærandi að fara inn í myrkvað herbergi með eyrnatappa og hvíla sig í 30 til 120 mínútur og stundum lengur til þess að jafna sig eftir það sem hún hafi verið að gera og til þess ná sér í aðeins meiri orku til þess að komast í gegnum daginn. Þarna liggi hún fyrir en sofi ekki til þess að passa svefn næstu nætur. Kærandi eyði því stórum hluta dags rúmliggjandi þar sem hún þurfi að hvíla sig áður en hún geri hluti og hvíla sig eftir að hún hafi gert hluti.

Kærandi sé með daglega vöðvaverki sem hún hafi unnið með hjá nuddara, sjúkraþjálfara og með æfingum sem hún geri sem sjúkraþjálfarinn hafi látið hana fá. Kærandi taki inn lyf við þessum verkjum og bæti öðrum við sé hún slæm. Virði hún ekki sín mörk, „rugl í rútínunni“, sofi illa, sé undir andlegu álagi og svo framvegis verði hún mjög slæm og borgi fyrir það með slæmu verkjakasti sem geti varað í einhverja daga.

Nokkra daga í viku sé andlegt ástand kæranda ekki gott sökum aðstæðna hennar. Hún sé mikið að syrgja „fyrra“ líf sitt áður en hún hafi veikst og finni til depurðar vegna hluta sem hún geti ekki gert sem hún þurfi/langi til þess að gera. Hérna spili svefnleysið mikið inn í. Kærandi hafi verið að vinna með þetta hjá geðhjúkrunarfræðingi, geðlækni og sálfræðingi.

Kærandi þoli allt andlegt álag mjög illa og verði „dreneruð“ af orku. Maðurinn hennar sjái því um þau mál sem þurfi að taka á. Það sama eigi við um ef hún þurfi að einbeita sér lengi, til dæmis að lesa yfir skólaverkefni barnanna sem og ef taka þurfi ákvarðanir um einhver málefni.

Kærandi geti ekki verslað inn þar sem það sé of mikið áreiti, ljós, hljóð, manneskjur og vöruúrval. Eftir svona ferðir sé hún „dreneruð“ og þurfi að hvíla sig lengi.

Á slæmum dögum þurfi kærandi að ganga um með eyrnatappa og sólgleraugu heima þar sem allt áreiti, til dæmis vatn að renna í eldhúsvaski, magnist upp og henni finnist hún vera að ærast.

Í dag þurfi kærandi að taka lyf vegna vöðvaverkja, þunglyndislyf, skjaldkirtilslyf, djúpsvefnlyf og jafnvægisstillandi geðlyf.

Kærð sé þessi ákvörðun Tryggingastofnunar þar sem kærandi telji sig vera búna að gera allt sem í hennar valdi standi til þess að öðlast betri heilsu og þar með betri lífskjör. Hún hafi farið í gegnum VIRK, Þraut og Reykjalund ásamt stöðugri og reglulegri meðferð hjá sérfræðingum, svo sem geðlækni. Vísað sé einnig í bréf sem hafi fylgt umsókn um örorku frá B geðlækni sem hafi fylgt henni í gegnum allt þetta. Þar telji hún að meðferð sé fullreynd. Þegar kærandi hafi farið í gegnum viðtalið með lækni Tryggingastofnunar vegna umsóknarinnar um örorku telji kærandi að ekki hafi verið farið yfir ansi mörg atriði sem skipti gríðarlega miklu máli í heildarmyndinni. Þau atriði hafi kærandi reynt að útskýra í þessu bréfi. Lífsgæði kæranda séu mjög skert og til þess að komast í gegnum daginn þurfi hún að einbeita sér að sjálfri sér og því sem að hún geti gert til þess að bæta heilsu sína. Kærandi hafi ekki orku til þess að vera á vinnumarkaði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri á grundvelli þess að skilyrði 75% örorkumats hafi ekki verið uppfyllt en veittur hafi verið örorkustyrkur.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð,

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Um framkvæmd endurhæfingarlífeyrris sé fjallað í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Svohljóðandi er 7. gr. laga um félagslega aðstoð:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.“

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn, dags. 18. apríl 2021. Með örorkumati, dags. 23. júlí 2021, hafi henni verið synjað um 75% örorkumat en samþykktur hafi verið örorkustyrkur. Óskað hafi verið eftir rökstuðningi 16. ágúst 2021 sem hafi verið veittur 20. ágúst 2021.

Kærandi hafi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri en á árunum 2017 og 2018 hafi borist tvö læknisvottorð og staðfesting á sex mánaða endurhæfingu hjá Þraut.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 23. júlí 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 18. apríl 2021, læknisvottorð B, dags. 7. apríl 2021, svör kæranda við spurningalista, mótteknum 18. júní 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 21. júlí 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 7. apríl 2021, og svörum kæranda við spurningalista.

Samkvæmt skoðunarskýrslu hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hluta staðalsins. Í andlega hluta staðalsins hafi kærandi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, tvö stig fyrir að andleg streita hafi átt þátt í að hún hætti að vinna, eitt stig fyrir að forðast hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, eitt stig fyrir að finnast oft að svo margt þurfi að gera að það leiði til uppgjafar vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, eða samtals sjö stig í andlega hluta staðalsins sem nægi ekki til 75% örorkumats. Veittur hafi verið örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. nóvember 2020 til 31. október 2024.

Þrátt fyrir að kærandi hafi upplýst að hún hafi stundað endurhæfingu á síðustu árum hafi hún ekki sótt um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun.

Tryggingastofnun telji að synjun á 75% örorkumati hafi verið rétt ákvörðun. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi verið byggð á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Bent skuli á að þótt í læknisvottorði og skoðunarskýrslu komi fram að endurhæfing sé fullreynd gefa upplýsingar um þá endurhæfingu sem kærandi hafi verið í tilefni til að telja að hún hafi ekki einbeitt sér að fullu að endurhæfingu, þ.e. hún virðist einnig hafa stundað vinnu á sama tíma. Þá komi fram í svörum kæranda við spurningalista þær upplýsingar að endurhæfing sé í raun enn í gangi, þ.e. að kærandi sé í meðferð hjá geðlækni, sé að hitta sálfræðing, fari til sjúkraþjálfara og sé í góðu sambandi við heimilislækni. Þessar upplýsingar um meðferð sem kærandi sé að stunda gefi tilefni til að benda kæranda á kanna rétt sinn til endurhæfingarlífeyris.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júlí 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 7. apríl 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Örmögnun af völdum óhóflegrar ofreynslu

Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandi lota meðaldjúp

Disturbance of activity and attention

Vefjagigt“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Veikindi A byrja í mars X þegar hún fer í kulnun sem C. Var þá vísað til VIRK og útskrifast þaðan um haustið.

Í desember það ár fer hún að vinna í 60 % vinnu sem […] D á öðru X. Fór sennilega of snemma af stað því um X ára skeið ræður hún ekki við að vera í meira en ýmist í 40 eða 60 % vinnu, vegna heilsubrests. Var greind með vefjagigt á þessu tímabili.

2017 fer hún í endurhæfingarprógram hjá Þraut, þ.e. 6 vikur og var ráðlagt það að fara ekki strax til vinnu.

Seinna sama ár fer hún að vinna sem D á X. Hún var ekki búin að vinna lengi í X þegar merki kulnunar fara að aukast og í október árið 2018 fór hún á Reykjalund í endurhæfingu. Þaðan útskrifast hún í lok janúar 2019. Hún hefur verið áfram í sambandi við hjúkrunarfræðing Reykjalundi í reglulegum viðtölum og er enn. Var fyrstu mánuðina líka í sambandi við sjúkraþjálfara þar. 2019 sótti hún námskeið í Núvitund hjá Reykjalundi í febrúar 2019 fer hún í 20 % vinnu hjá H og jók svo starfshlutfallið í 40 % í maí sama ár.

2019 í nóvember var hún aftur orðin óvinnufær með öllu og fór aftur í veikindafrí. Hún hefur verið óvinnufær síðan.

2020 var henni vísað aftur til VIRK og hún fór í matsviðtal hjá trúnaðarlækni VIRK sem taldi að hún væri of veik til að fara í atvinnulega endurhæfingu.

Hún hefur verið ötul að sækja fræðslu og hefur farið á marga fyrirlestra og námskeið varðandi hina ýmsu þætti heilsu síðan hún veiktist t.d. Hver hugar að heilsu þinni kona, matreiðslunámskeið hjá Heilsuborg, fyrirlestur hjá X og J grasa um bætiefni og heilsusamlegt matarræði, námskeið á netinu um hreinsun líkamans og uppbyggingu hans með hollu matarræði auk þess sem hún hefur lesið sér mjög mikið til í námsbókum og kynnt sér á netinu allt mögulegt varðandi kulnun, vefjagigt, síþreytu, svefn, líkamþjálfun, matarræði o.fl.

Hún hefur reynt að tileinka sér þessa fræðslu og yfirfara hana á sitt daglega líf auk þess að taka lyfin sín samviskusamlega, huga að svefninum þ.e. rútínu o.fl., Hún hefur einnig hugað að hreyfingu þ.e. þol, styrk, liðleika og bandvefslosun (m.a. sótt mörg námskeið hjá sjúkraþjálfara sem stýrir tímunum), stundað yoga nidra = djúpslökun bæði ein heima og á námskeiði, stunda hugleiðslu (m.a. sótt námskeið), stunda slökun, stunda núvitund, skrifað þakklætisdagbók, haldið dagbók yfir líðan eftir því hvað hún er að gera, stundað flot.

Hún hefur eftir fremsta megni dregið úr áreitum með því að hætta á samfélagsmiðlum og dregið úr öðrum miðlum, reynt að einfalda rútínur á heimilinu til að spara orku.

Hún er nú x2 í mánuði í sjúkraþjálfun og fær leiðbeiningar um þjálfun.

Hún hittir einnig sálfræðing reglulega og fer í nudd. Hún hittir svo hjúkrunarfræðing sinn á Reykjalundi eftir þörfum og kemur til undirritaðrar á u.þ.b. 6 vikna fresti.

Það er því ljóst að A hefur lagti mikið á sig til að ná betri heilsu og auknu þreki og óskar sér einskis fremur en að komast aftur út á vinnumarkað. Þrátt fyrir það er hún enn með öllu óvinnufær, með viðvarandi þrekleysi, depurð og kviða sem koma í veg fyrir að hún komist út á vinnumarkað á næstunni og óvíst hvort hún nái því yfir höfuð í framtíðinni. Því er sótt um örorku.“

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„Einkenni kulnunar hafa verið til staðar frá X. Hún hefur gert nokkrar tilraunir til að fara aftur út á vinnumarkað en verið í hlutastarfi og ekki enst lengi áður en hún verður óvinnufær. Hún hefur reynt fjölmörg endurhæfingarúrræði m.a. Reykjalund og VIRK án árangurs. Hún finnur áfram mikið þrekleysi, úthaldsleysi og stoðkerfisverki ef hún reynir á sig. Einnig döpur og kvíðin. Ræður mjög illa við álag og þreytist fljótt.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Vel til höfð, en virkar þreytuleg og döpur, grætur í viðtali. Mikið vonleysi varðandi heilsufarið og framtíðina. Finnst erfitt að komast ekki til vinnu og er eirðarlaus. Finnst að kerfið hennar sé í yfirsnúningi og nær ekki slökun í kerfið. Sefur oft fremur illa, matarlyst eðlileg. Hefur mjög skert þol og lítið úthald. Ræður ekki við heimilissstörf nema að mjög litlu leiti. Finnur fyrir lífsleiða, en er ekki með sjálfsvígshugsanir, ofskynjanir eða ranghugmyndir.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hennar muni aukast. Í nánara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hún hefur verið óvinnufær að öllu leiti eða að hluta frá X. Hún hefur verið í mikilli endurhæfingu og reynt fjölmörg úrræði á þeim tima sem liðin er síðan, s.s. Reykjalund og VIRK. Þrátt fyrir það er hún enn óvinnufær með öllu og ólíklegt verður að teljast að hún komist út á vinnumarkað aftur.“

Með kæru fylgdi bréf E sálfræðings, dags. 14. október 2021, og þar segir:

„A hefur við í sálfræðiviðtölum hjá undirrituðum á tímabilum síðan 2017. Þar á undan hafði hún verið í sex vikna endurhæfingu hjá Þraut og lauk endurhæfingu í mars 2017.

Hún fór svo áfram í endurhæfingu á geðsviði Reykjalundar árið 2018 og var þá samfellt í endurhæfingu frá október 2018 þar til hún útskrifaðist í lok janúar 2019.

A lauk námi sem D árið X og byrjaði að vinna K sama ár. Hún var þá í vaktavinnu og í 100% starfi. A hélt þessu vinnuhlutfalli til ársins X en þurfti þá að minnka við sig vegna heilsunnar. Síðan þá hefur hún unnið í mismiklu starfshlutfalli og eftir getu þangað til hún hætti að vinna í nóvember 2019 og var þá komin í 20% til 40% starfshlutfall sem hún hafi verið í frá 2016.

Árið X lagðist A inn á geðdeild um tíma og var þá greind með síþreytu ásamt miklu þunglyndi. Frá árinu X hafa einkenni síþreytu og vefjagigtar háð henni verulega hvað varðar vinnufærni. Kvíði og þunglyndi hafa einnig verið til staðar á tímabilum, oft þannig að líðan hefur verið mjög slæm.

Frá árinu X hefur A verið í ýmsum öðrum úrræðum vegna heilsu sinnar, viðtölum á geðdeild, hjá sálfræðingum og geðlæknum og sótt um endurhæfingu hjá Virk.

Í viðtölum okkar hefur komið fram að A hefur verið harð dugleg, lagt sig mikið fram í vinnu og oft lent í því að ofgera sér algjörlega við vinnu. Vinna hefur alltaf verið stór hluti sjálfsmyndar hennar og það að geta ekki unnið vegna heilsunnar hefur lagst þungt á hana. Það er ekki vegna skorts á vilja eða löngunar sem A er ekki á vinnumarkaði. En heilsa hennar leyfir ekki það ekki.

Sálrænn vandi A hefur falist í miklum kvíða, þráhyggju- og árátturöskun og þunglyndi á tímabilum. Hún er með fullkomnunaráráttu og vill gera allt sem hún gerir mjög vel. Auk þess hefur verið grunur um ADHD eða ADD.

Undanfarin ár hefur A sinnt heilsu sinni vel. Hún hefur hreyft sig reglulega, stundað slökun, passar vel upp á svefnvenjur, sótt sér sálfræðimeðferð og verið í viðtals- og lyfjameðferð á vegum geðlæknis. Hún sækir sér fræðslu á námskeiðum og er eins virk í samfélaginu og hún ræður við. Þrátt fyrir það hefur heilsa hennar ekki batnað á þann hátt að hún treysti sér í vinnu.

Á spurningalista um vefjagigt (Fibromyalgia Impact Questionnaire, FIQ) fær A núna 68/100 stig sem er til marks um alvarlega vefjagigt og verulega mikla færniskerðingu.

Í maí 2018 var A með 62 stig og í mars 2017 67 stig á FIQ sem eru einnig merki um alvarlega vefjagigt.

Í ljósi ofangreinds virðist ljóst að A er ekki vinnufær.“

Með kæru fylgdi einnig bréf F sjúkraþjálfara, dags. 20. september 2021, og þar segir:

„A hefur verið að koma til mín í sjúkraþjálfun s.l ár. Áherslan hefur fyrst og fremst verið að vinna með viðhorf vegna einkenna hennar og takmarkana en einnig aðstoð við að ná jafnvægi í daglegu lífi m.t.t. til athafna sem þarf að framkvæma og taka orku og þátta sem gefa orku og lífsfyllingu. Á sama tíma höfum við verið að vinna með hreyfiáætlun sem reynir á alla þætti, þ.e. þol, styrk og liðleika. A hefur leitast við að vinna markvisst en skynsamlega (með aðstoð fagaðila) að því að bæta þessa þætti ásamt því að stunda streitulosandi æfingar s.s. Jóga og Fysio Flow. Það hefur ekki gengið eins greitt og hún vildi og hefur hún ítrekað rekið sig á og þurft að stíga skref afturábak og jafnvel aftur á byrjunarreit en það aftrar henni ekki frá því að standa upp og reyna aftur.

A þarf að vinna í stuttum lotum í því sem hún tekur sér fyrir hendur hvort sem um er að ræða heimilisverk, áhugamál eða hreyfingu, og vegna hennar veikinda síðustu ár þolir hún illa utanaðkomandi áreiti og hefur mjög lítið þol fyrir streitu.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að X hafi hún fengið slæma kulnun og rúmu einu og hálfi ári síðar hafi hún verið greind með vefjagigt. Hún sé einnig greind með þunglyndi, kvíða, áráttu- og þráhyggjuröskun og ADD. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að á slæmum dögum hafi hún ekki úthald til þess að standa lengi sökum máttleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að á slæmum dögum hafi hún ekki úthald til þess að ganga lengi sökum þreytu og máttleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að á slæmum dögum eigi hún í erfiðleikum með að ganga upp stiga sökum þreytu og máttleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún eigi í erfiðleikum með að bera þyngri hluti sökum vöðvaslappleika og máttleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún heyri vel, en stundum þurfi hún að nota eyrnatappa og heyrnartól innandyra þar sem venjulegt tal og annað hljóði áreiti hana illa. Einnig þurfi hún að forðast annars konar hávaða, til dæmis meðallága tónlist í bíl, klið í hópi fólks og svo framvegis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé greind með þunglyndi, almennan kvíða, þráhyggju- og árátturöskun og þá greinir hún frá því að hún sé á lyfjameðferð vegna þessara sjúkdóma hjá geðlækni.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 21. júlí 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir að kærandi sé ekki með líkamlega færniskerðingu Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 157 cm að hæð og ca 65 kg að þyngd. Situr í viðtali í 40 mín án þess að standa upp og án óþæginda. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak Nær í 2 kg lóð frá gólfi léttilega. Heldur á 2kg lóði með hægri og vinstri hendi. Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Eðlilegt göngulag og gönguhraði Ekki saga um erfiðeliks með að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þolir illa allt álag og þreytist fljótt. Fundið depurð kvíða ásamt lifsleiða, en ekki með sjálfsvigshugsanir, ofskynjanir eða ranghugmyndir. Verið í tengslum við B geðlækni Finnst hún ekki vera þunglynd og finnst hún vera að díla við mikla þráhyggju. Fór á LSH geðsvið þar sem að hún var með sjálfskaðahugsanir. fyrir 2 vikum. Skipt og breytt um lyf og þetta lagaðist. Andlega hliðin finnst hún hafa reynt allt og nú framtíðarhræðsla og að geta ekki hvað hún get gert. Er nú fast hjá B geðlækni og sálfræðing frá Þraut.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og lundafar telst vera eðlilegt. Lysir vonleysi en neitar dauðahugsunum nú.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„[...] Dregið úr öllu árreiti og lagt mikið á sig til að reyna að ná betri heilsu. Þrátt fyrir þetta ekki komist á vinnumarkað og talin af hennar lækni óvinnufær vegna viðvarandi þrekleysis, depurðar og kvíða. Þolir illa allt álag og þreytist fljótt. Fundið depurð kvíða ásamt lifsleiða, en ekki með sjálfsvigshugsanir, ofskynjanir eða ranghugmyndir. Verið í tengslum við B geðlækni.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar og fer á fætur um 8.30. Tekur lyfin sín og drekkur vatn. Yfirleitt með plan fyrir daginn. Jóga eða fysioflow sem að hún lærði á Reykjalundi í 10 mín og síðan hugleiðsla. Gerir þetta flesta morgna til að koma sér í gang. Fær sér morgunmat. Handavinna , púsla , lesa eða horfa á sjónvarp Allavega einhver rólegheit. Misjafnt hversu lengi eftir því hvernig hún er. Stór hluti dagsins er í stuttum lotum . Ef hún les lengi þá þreytt. 20-30 mín. Verður þreytt og reynir þá að gera eitthvað annað. Sefur aldur en hvílir sig x3 yfir daginn Djúpslökun eða jóga. Hljóðbók. Tekur inn það sem hún er að hlusta í 30-60 mín. GEngur 20-30 mín á hvern dag. Verið að gera styrktaræfingar ca x2-3 í viku sem að sjúkraþjálfari hefur sett upp. Ca 10 mín. Hittir sjúkraþjalfara nú x1 í mánuði og fer þá yfir æfingar.Hittir vinkonu stundum Gengur stundum með börnum eða hún fer sjálf. Er nú að reyna að breyta til nú því hún var búinn eftir göngr Fer því styttra eða hjólar. Yfir sumartímann þá […]. Púslar handavinnu. Maki verslar inn. Fer ekki í búðina því að það tekur mikla orku. Maki sér um að elda. Tekur orku ekki erfitt að standa í sjálfu sér. Börn sjá um að þrífa einu sinn í viku. Setur íþvottavél en aðrir hengja upp. Vökvar blómin. Á eina vinkonu sem að er einnig heima og hefur einhver samskipti daglega en hitta ca x2-3 í viku. Fólk sem að hún umgekkst […] þannig að hún hefur aðeins misst af þeim. Ef hún talar í síma þá verður hún að hætta eftir 30 mín annars þá ekki góð eftir það. Þá þyrmir yfir hana og verður að gera eitthvað heilalaust eða hvílir síg. Að fara út að borða eða fara í afmæli þá er 1.5 klst max vegna kliðs og ljósáreiti. Gefur einnig af sér í samskiptum. Stillir klukku til að hætta. Gæti þetta ekki nema tisvar í viku. Finnst þetta vera slæm síðustu 2 ár og meira þurft að hvíla sig og vera afsíðis. Ef hún lifir viðburðarlausu lífi í nokkra daga þá aðeins meiri orka. Neikvætt fólk orkusugur og nær þá ekki meira en 1 klst. Með þráhyggju og áráttu. Hún tekur orku. Fer að sofa um kl 22.30 Les til að verða 23. Rútína sem að hún hefur gert lengi. Tekið inn svefnlyf og þá í lagi að sofna. Er að vakna á nóttu og nær ekki djúpa svefninum. Oft að hún er þreytt að morgni vegna svefnleysis x2-3 morgna í viku. Hefur síðan örmögnunarþreyta yfir daginn.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„Hefur verið í Virk farið vinnumarkað í kjölfarið. Farið einnig í þraut og á Reykjalund. Farið þvi í tölverða endurhæfingu og er að tileinka sér það sem að hún hefur lært. Þetta er langt ferli en ekki verið á endurhæfingarlífeyri frá TR.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og sjö stig úr andlega hlutanum, uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júlí 2021 að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Samkvæmt því sem fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar hefur kærandi ekki þegið endurhæfingarlífeyri en samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys, að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi þó stundað endurhæfingu. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna frekari endurhæfingu í hennar tilviki og hvort hún kunni þá að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir