Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 190/2020

Miðvikudaginn 19. ágúst 2020

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 22. apríl 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 23. janúar 2020 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. desember 2018, vegna meðferðar sem fór fram á C í kjölfar slyss 21. júní 2018.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 23. janúar 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. apríl 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 7. maí 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 12. maí 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að aðdraganda málsins megi rekja til þess að kærandi hafi lent í slysi […] á D þann 20. júní 2018 þegar hún missti P ofan á hægri úlnliðinn á sér. Kærandi hafi leitað til C daginn eftir vegna vaxandi einkenna og verið send í röntgenmyndatöku. Ekkert hafi komið út úr myndunum og kærandi verið greind með sinaskeiðabólgu. Ástand kæranda hafi versnað og þann 28. júní sama ár hafi hún verið send aftur í röntgenmyndatöku og hafi jafnvel verið talið að um brot væri að ræða. Þegar niðurstöður myndanna hafi legið fyrir hafi aftur verið haft samband við kæranda og henni tjáð að ekkert sæist. Engu að síður hafi læknirinn viljað setja hana í gips í viku og sjá hvort það myndi laga ástandið.

Kærandi hafi síðan verið send í segulómun 12. júlí sama ár og þá hafi komið í ljós brot á bátsbeini. Kærandi hafi fengið nýtt gips og átt að vera með það í sex til átta vikur. Hún hafi verið í veikindaleyfi út allt sumarið og þegar hún hafi verið búin að vera í gipsi í 12 vikur samfleytt án þess að fá fullnægjandi svör frá neinum af sínum læknum, hafi hún fengið tíma hjá E bæklunarskurðlækni á Landspítala. Hún hafi útskýrt fyrir kæranda að bátsbeinið hefði ekki verið brotið, heldur beinið ofan á handarbakinu. Að sögn kæranda hafi læknirinn verið sammála henni um að hún væri búin að vera alltof lengi í gipsi og enginn hefði gengið úr skugga um gróanda eða annað.

Kærandi hafi verið í meðferð hjá E og meðal annars fengið sterasprautur og farið í sjúkraþjálfun ásamt því að hafa gengist undir nokkrar aðgerðir til að freista þess að bæta ástandið. Kærandi hafi gengist undir aðgerð nú síðast í mars 2020. Kærandi búi þó enn við viðvarandi verki og telji ástæðu þess meðal annars vera ófullnægjandi meðferð og vangreiningu vegna brotsins.

Kærandi hafi sótt um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu vegna meðferðarinnar sem hún hafi hlotið á D og með bréfi, dags. 23. janúar 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið studd þannig að ekki yrði talið að þau einkenni sem kærandi væri með yrðu rakin til meðferðarinnar sem hún hafi gengist undir, heldur yrðu þau rakin til upphaflega áverkans.

Kærandi geti ekki tekið undir afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og óski eftir því að nefndin taki læknisfræðileg gögn til endurskoðunar með tilliti til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi telji fullljóst að hún hafi ekki fengið fullnægjandi meðferð í kjölfar slyssins þann 21. júní 2018 og atvikið falli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, enda sé hún þeirrar skoðunar að ef hún hefði fengið betri eftirfylgni hefði verið hægt að uppgötva mun fyrr hvers eðlis brotið væri og grípa til viðeigandi meðferðar. Aftur á móti hafi að hennar mati skort alla yfirsýn og eftirfylgni í máli hennar og hún upplifað að hún væri látin vera í gipsi í alltof langan tíma, án þess að hún væri tekin til raunverulegrar skoðunar. Hvort sumarfrí á þessum tíma hafi spilað inn í sé erfitt að segja til um, en að mati kæranda hafi meðferðinni ekki verið hagað eins vel og unnt hefði verið. Kærandi byggi á því að hún eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hún telji sig hafa orðið fyrir vegna meðferðarinnar í samræmi við ákvæði laga um sjúklingatryggingu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að afstaða stofnunarinnar komi nú þegar fram í ákvörðun stofnunarinnar frá 23. janúar 2020. Sjúkratryggingar Íslands vísi til þeirrar umfjöllunar sem komi fram í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kemur meðal annars eftirfarandi fram:

„Að mati SÍ verður ekki annað séð en að sú greining og meðferð sem hófst á C þann 21.6.2018 hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við almennt viðurkennda og gagnreynda læknisfræði. Þó er rétt að taka það fram að brot í úlnliðsbeini sem hér um ræðir er sjaldgæft og erfitt í greiningu og ótilfærð brot gróa að jafnaði með 6-8 vikna gifsmeðferð.[1] Rétt er að geta þess sérstaklega að ekki er um að ræða brot í bátsbeini, eins og fram kemur í umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu, heldur sk. Capitatumbrot (brot í os capitatum).

Rétt var að framlengja gifsmeðferðina en hæfilegt hefði þó verið að hafa umsækjanda í gifsi 2-3 vikum styttra. Þessi heldur of langa gifsmeðferð virðist þó ekki hafa nein áhrif á hreyfigetu umsækjanda. Þá er jafnframt rétt að geta þess að þrengsli í fyrsta sinaslíðri er yfirleitt tilkomið vegna einhæfra hreyfinga á þumli, þá einkum í konum og ekki talað um að slíkt geti verið orsakað af áverka.[2] Að mati SÍ rennir sú staðreynd, að umsækjandi virðist einnig vera komin með sama fyrirbæri í vinstri úlnlið, stoðum undir það að ástandið sé ótengt brotáverkanum og þeim tíma sem kærandi hafi verið gifsuð. Ekki er að sjá að önnur meðferð hefði skilað betri árangri. Þá verður ekki talið að þau einkenni sem kærandi kennir nú megi rekja til meðferðarinnar sem hún gekkst undir á C og LSH heldur verða þau rakin til upphaflega áverkans.“

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar kröfu um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C í kjölfar slyss 21. júní 2018.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Kærandi telur að tjón hennar komi til vegna vangreiningar og ófullnægjandi læknismeðferðar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. 

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu. Átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka þá skal að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Í greinargerð meðferðaraðila til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. mars 2019, kemur fram að meðferðaraðili geti ekki séð að rangt hafi verið staðið að málum og geti ekki fundið neitt tjónsatvik. Kærandi hafi komið oft vegna slyssins og í margar komur vegna þess að gipsið hafi meitt hana eða verið of þröngt. Alltaf hafi verið brugðist við með því að létta á gipsinu eða skipta um gips. Meðferðaraðili telji að ekki sé hægt að fullyrða hvort það eigi þátt í þeirri sinabólgu sem hún hafi fengið og farið í aðgerð út af á Landspítala. Greiningin á brotinu hafi dregist vegna þess að það hafi aldrei sést á röntgenmynd og meðferðaraðili telji það ekki óeðlilegt. Þá sé ekki óeðlilegur sá dráttur sem varð á því að kærandi færi í segulómun til að kanna það betur. Aldrei nein tilfærsla hafi orðið á brotinu og virðist það hafa gróið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem er meðal annars skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Að mati úrskurðarnefndar bera gögn málsins með sér að kærandi hafi hlotið viðeigandi meðferð í kjölfar slyssins og þau einkenni sem kærandi búi við í dag megi rekja til upphaflega áverkans en ekki þeirrar meðferðar er kærandi hlaut. Með hliðsjón af þessu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rannsókn og meðferð á áverka kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Bótaskylda verður því ekki byggð á 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Að öllu því virtu, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 23. janúar 2020, þar sem synjað var um bætur úr sjúklingatryggingu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til A, samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson