Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 685/2021

Miðvikudaginn 2. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. desember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. nóvember 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. nóvember 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. október 2021 til 31. október 2023. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi, dags. 30. desember 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. desember 2021. Með bréfi, dags. 22. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. janúar 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. janúar 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að kærður sé úrskurður Tryggingastofnunar þar sem það sé mat hennar, VIRK og læknis hennar að hún eigi að fá örorkulífeyri.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri með vísan til þess að skilyrði örorkumatsstaðals hafi ekki verið uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorkumats.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 16. september 2021, svör við spurningalista, dags. 23. september 2021, læknisvottorð, dags. 19. október 2021, starfsgetumat VIRK, dags. 29. október 2021, og skýrsla álitslæknis Tryggingastofnunar, dags. 23. nóvember 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. nóvember 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hennar um örorkulífeyri hefði verið synjað með þeim rökum að framlögð gögn gæfu ekki til kynna að skilyrði örorkumatsstaðals væru uppfyllt. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn á grundvelli 50% örorkumats með gildistíma frá 1. október 2021 til 31. október 2023. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 30. desember 2021. 

Vegna framkominnar kæru hafi Tryggingastofnun farið á ný yfir gögn málsins sem hafi verið fyrirliggjandi við ákvörðunartöku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 18. október 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi fyrst verið samþykkt 30. mars 2020 og síðan framlengd í áföngum til loka september 2021. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 1. september 2021, þar sem umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið samþykkt til eins mánaðar, segi að við skoðun máls þyki ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í skoðunarskýrslu, dags. 18. nóvember 2021.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis og annara læknisfræðilegra gagna hafi kærandi fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og níu stig í þeim andlega. Um líkamlega hlutann segi að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Um andlega hlutann komi fram að kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hún lagði niður störf, tvö stig fyrir að hún sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, eitt stig fyrir að henni finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis, eitt stig fyrir að kvíða því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna og eitt stig fyrir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar.

Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 23. september 2021, og umsögn álitslæknis um andlega heilsu kæranda.  

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Stofnunin leggi skýrslu álitslæknis og önnur læknisfræðileg gögn til grundvallar við örorkumatið. Samanburður á þeim gögnum, sem hafi legið til grundvallar ákvörðunum Tryggingastofnunar í máli þessu, bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu álitslæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að örorkumat, dags. 23. nóvember 2021, hafi verið byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálf veitt og staðfestar hafi verið af álitslækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið ákveðinn samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar á grundvelli 50% örorkumats með gildistíma frá 1. október 2021 til 31. október 2023.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem hafi verið fyrirliggjandi þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat.

Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákveða örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. nóvember 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 18. október 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„[Obesity (BMI >=30

Vitamin D deficiency

Hypertension arterial

Fibromyalgia

Severe vulvar dysplasia nos

B12 – vítamínskortsblóðleysi

Kvíðaröskun, ótilgreind]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Löng saga um kvíða og vefjagigt.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Rúmlega X kona með langa sögu um kvíða.

Mikil versnun á líðan 2018 eftir […]. Minnkaði þá starfshlutfall um tíma. Var svo komin í fulla vinnu.

Um vorið 2019 fór hún í sýnatöku v. sepa við anus og þá varð mikil blæðin og vanlíðan og kvíði eftir það. Reyndist vera með frumubreytingar og er í eftirliti hjá skurðlækni C.

Á þessum tíma réð hún ekki lengur við vinnu og sótt var um fyrir hana hjá VIRK.

Búin að vera í þjónustu hjá VIRK samtals 24 mán með ýmsum námskeiðum.

útskrifðuð þaðan í feb. 2021 þar sem heilsubrestur var enn til staðar og starfsendurhæfing ekki talin raunhæf.

Hún hefur verið að sinna endurhæfingu sjálf síðan þá.

Hún greindist svo með VIN III breytingar á vulvu og fór í aðgerð á Kvennadeild í jan. 2021 þar sem hluti af vulvu var fjarlægður og er í eftirliti hjá kvensjúkdómalækni […] á nokkra mán. fresti.

Þetta hefur líka valdið kvíða og vanlíðan sem hefur í raun versnað sl. mánuði.

Hún er slæm af vefjagigt og fær oft versnanir.

Var í blóðprufum nýlega og er m. D vítamín skort. Mjög lágt B12 og blóðleysi vegna þess og hafin er meðferð.

Þekktur háþrýstingu og er á lyfi.

Er of þung og notaði Saxenda um tíma.

Félagslegar aðstæður nokkuð erfiðar.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Blóðþrýstingur í hærra lagi 155/88.

hún er of þung.

Lýsir depurð og kvíða.

Útbreiddir triggerpunktar við þreifingu.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Þá segir í áliti læknis um vinnufærni og horfum á aukinni færni:

„Kona með langa sögu um kvíða og verki.

Til viðbótar aðgerð á anus og labia v. frumubreytinga. Nú með vítaminskort.

Teynd mikil endurhæfing sem hefur ekki skilað sér í betri líðan eða vinnufærni.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 9. ágúst 2021, og læknisvottorð D, dags. 11. mars 2020, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 20. janúar 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er þar vísað til hamlandi þreytu, magnleysis ásamt stoðkerfisverkjum og svefntruflunum. Einnig kemur fram að andlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda og er í því sambandi greint frá slæmum kvíða og ofsakvíðaköstum, þunglyndi, grun um ADHD, einbeitingarskort, ákvarðanafælni og heilaþoku.

Í samantekt og áliti segir:

„X ára kvk. sem er með langa sögu um almennan kvíða og heilsukvíða. Kvíðinn versnaði til muna […] 2018 og svo bakslag í maí sama ár eftir sepatöku í ristli. Sagði upp vinnu í stað þess að vera sjúkraskrifuð. Tekið Venlafaxin í mörg ár og var byrjuð hjá sálfræðingi í KMS. Önnur vandamál eru hypertension, bakflæði, magabólgur og yfirþyngd. Hún kemur í þjónustu Virk í upphafi ársins 2019 að undangengnu formati sálfræðing þar sem forsendur voru taldar fyrir að hefja starfsendurhæfingu. Byrjað var með sálfræðitíma og meðferð hjá sjúkraþjálfa og næringaráðgjafa. Þegar ár var liðið af endurhæfingunni fór hún í sérhæft mat sálfræðings og var taldar forsendur til að halda áfram starfsendurhæfingu og mælti hann með Núvitundarnámskeið, klára ADHD greiningu og mögulega síðan lyfjameðferð og/eða sálfræðimeðferð hjá ADHD teymi LSH. Sömuleiðis var mælt með áframhaldandi lyfjameðferð. og að heimilislæknir eða ADHD teymi vísi henni í hópmeðferð við ofsakvíða (panic disorer) á göngudeildgeðsviðs LSH. Úrræði sem lögð voru til þar hafa verið reynd og hefur líkamlegu markmiði verið náð að hluta, hefur lést um 10 kg, enn er þó kvíði, ofsakvíði, orkuleysi, þreyta, minnisleysi og heilaþoka. Svefninn misjafn og sefur hún mikið. Veit aldrei hvernig næstu dagur verður varðandi líðan og orku. Fær enn ofsakvíðaköst, stundum á nóttunni, veit ekki hvað „triggerar“ þau. Í ágúst sl. treystir hún sér ekki í hlutastarf né starf næstu 6-12 mánuði og í samtali við heimilislækni hennar í sama mánuði kom fram að A hafði rætt við hana um örorku en læknir hennar taldi hana ekki eiga að fara á örorku.

Heimilislæknir taldi að hún ættu geta unnið, en væri kvíðinn að fara út á vinnumarkað og mælti með sjálfsstyrkingarnámskeiði og vinnuprufu til að kanna vinnuþrek. Heimilslæknir sótti um fyrir hana á geðsviði LSH, en samkv. matinu en þar er löng bið. A fór á sjálfstyrkingarnámskeið hjá ADHD félaginu sem gekk vel og í vinnuprufu hjá Sinnum sem nú er lokið. Vinnuprófun gekk vel að því leyti að mæting var góð, verkefnin skemmtileg og hún réð vel við þau. Niðurstaðan eftir vinnuprufurnar er að A ætti að geta unnið 40-50% starf. Hún telur að það þurfi að vera minna hlutfalli hún ætti að ráða við starfið, en segist langa að vinna en telji sig ekki hafa orku í það. Veit ekki með úthald þar sem hún veit ekki hvernig dagurinn verður. Þurfti að leggja sig oft eftir vinnuprufuna og hafði litla orku í annað. Tekur lyf við kvíða en telur sálfræðimeðferð ekki hjálpa en nýtir þó öndunaræfingar frá sálfræðingi þegar ofsakvíðaköstin koma og það virkar en hún á lyf til að taka þegar þau koma en vill síður nota þau.

Áhugahvöt til vinnu er óljós og telur hún sjálf mestu hindrunin vera orkuleysið og kvíðinn. Hefur ekki náð að marka stefnu varðandi vinnumarkað og virðist ekki ná að marka hana vegna heilsubrests. Bíður eftir greiningu hjá LSH vegna ADHD og meðferð við ofsakvíða og mögulega þarf að skoða nánar varðandi vefjagigtareinkenni og kvíða.

[…] Hún er nú án framfærslu og en hefur verið á endurhæfingarlífeyri. […] Hún er hraust fram eftir aldri, fer að bera á stoðkerfisverkjum upp úr X og greind með vefjagigt árið 2012. Hún lendir í misnotkun sem barn og verið að slást við andlegan vanda vegna þessa, fær síðan fæðingarþunglynd er hún á sitt fyrst barn og hefur depurðin verið viðvarandi síðan. Þá fór að bera á kvíða upp úr árinu 2012. Hún er nú á bið í ADHD greiningu. Það er góð og þétt vinnusaga framan af, […]. […] Óvinnufær frá maí 2018. […] A er kona sem er að slást við fjölþættan heilsubrest bæði andlegan og líkamlegan. Hún fengið mörg og fjölbreytt úrræði, hefur lokið vinnuprufu og er metin með tæplega hálfa starfsgetu en telur sjálf að starfsgetan sé mun minni og er undirritaður í raun sammála henni enda sé ég engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hennar nú.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mikinn kvíða, vefjagigt, B12 skort, þunglyndi, síþreytu, mikið bakflæði, miklar frumubreytingar sem hafi þarfnast aðgerða og auk þess sé hún í ADHD ferli og fleiru. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún verði mjög þreytt í líkamanum við miklar setur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að yfirleitt sé hún ekki vandræðum með það en stundum fái hún verki í mjöðm og fætur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi í erfiðleikum með jafnvægi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún eigi erfitt með að standa lengi í einu, hún fái sérstaklega verki í bak. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún eigi erfitt með það vegna mæði en hún reyni að þjálfa það. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum við að beita höndunum þannig að hún fái verki í úlnliði geri hún sömu hlutina lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að svo sé almennt ekki nema hún þurfi að beygja sig eða slíkt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún eigi mjög erfitt með það, hún hafi ekki styrk. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sé með náttblindu og eigi mjög erfitt með að þola mikið og skært ljós. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún heyri mjög illa en eigi eftir að láta greina það. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún sé með mikinn kvíða, þunglyndi og fleira. Í athugasemdum segir að hún hafi verið hjá VIRK í tvö ár og hafi farið í starfsgetumat hjá lækni sem hafi metið hana með 15% starfsgetu.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 18. nóvember 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis er kærandi oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. 

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 165 cm að hæð og 87 kg að þyngd. Situr í viðtali í 50 mín án þess að standa upp og án óþæginda að því er virðist. Stendur upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Góðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir bak og aftur fyrir hnakka. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vandkvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vandkvæða Nær í og handfjatlar smápening með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Elilegt göngulag og gönguhraði. Ekki saga um erfiðleika að ganga í stiga og það því ekki testað í viðtali.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um kvíða. Mikil versnun 2018 […] Minnkaði starfshlutfall þá um tíma. Greind með frumubreytingar í anus og töluverð blæðing og samhliða vanlíðan og kvíði.Standlaust með hnút í maganum. Mörg ár síðan að hún fékk fyrst kvíða. Kvíði 2012 og eftir það versnandi kvíði. Verið að fá ofsahræðslu og einu sinni upp á spítala. Getur vaknað í kvíðakasti. Kemur oft upp úr þurru. Er að ímynda ´ser ýmsa hluti. Er á Fluoxitini. Á einnig Sobril ef hún fær ofsakvíðaköst.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kemur vel fyrir og gefur góða sögu. Góður kontakt og lundafar eðlilegt. Vonleysi inn á milli og stundum dauðahugsanir, en ekki í dag.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Löng saga um kvíða. Mikil versnun 2018 […] Minnkaði starfshlutfall þá um tíma. Greind með frumubreytingar í anus og töluverð blæðing og samhliða vanlíðan og kvíði.For í aðgerðir vegna þess og m.a. misst. Er ennþá í eftirliti og á að fara í sýnatöku. Skoða með frumubreytingar. Réði ekki við vinnu og sótt um í Virk og er þar í tengslum í 24 mánuði. Útskrifuð í feb ´21 og þá frekari starfsendurhæfing ekki talin raunhæf. Greind með frumubreytingar í vulvu og fór í aðgerð á Kvennadeild í janúar ´21 og verið í eftirliti hjá kvensjúkdómalækni. Er ennþá að blæða. Ekki svo mikið að gefa óþægindi í dag. Samhliða þessum veikindum kvíði og vanlíðan sem að hefur versnað síðustu mánuði. Greind með D vitamin skort og lágt B12 ásamt blóðleysi og hafin meðferð vegna þessa. B12 sprautur á 3 mán fresti.

Það sem að er að hefta varðandi vinnu er mest andlegt. For í 13 sálfræðiviðtöl í Virk og þau höfðu einhver áhrif. Fær kvíðaköst án þess að vita útaf hverju. Einnig vefjagigtin af hefta. Dreifðir verkir er á biðlista að komast í Þraut. Einnig á biðlista að komast í ADHD greiningu á LSH. Alltaf þreytt.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um kl 7.30 […]. Fer alla daga í 30 mín í göngur […]. Fer heim og leggur sig. Gerir heimilisverk. Hefur litla orku í einu. Getur gert allt í heimilisverkum en stutt í einu. Fer í búðina og kaupir inn. Eldar og í lagi með það. Fær stundum í bakið ef hún þarf að standa of lengi við að elda. Gengur þá um . Fer reglulega í nudd. Var í sjúkraþjálfun þegar að hún var í Virk. Gerir æfingar fyrir hægri fót . Tognaði áður og þarf síðan að gera æfingar til að geta gengið. Finnst gaman að ganga útí náttúrunni. Fékk rafmagnshjól í sumar og aðeins notað það. Er að gera einnig æfingar fyrir háls og herðar. Erfitt að muna æfingar sem að sjúkraþjálfari hefur kennt henni. […] Áhugamál hafa verið ferðalög og útivera. Einnig gaman að horfa á góðar kvikmyndir og þætti. Er að […] sem áhugamál en verið erfitt eftir að hún byrjaði. Erfitt að […] og getur ekki […] mikið í einu. Fer bara stutt í einu. […] Notar […] en ekki mikið […]. Finnst gaman á X og fer hér hjá X og upp á hálendið. […] Les lítið og erfitt með einbeitingu. Ekki athygli í að hlusta á hljóðbækur. Er mikil félagsvera og ekki að hitta vinkonur eins mikið og hún vildi gera. Var duglegri við það. Miklar svefntruflanir. Er að hvíla sig á daginn en ekki að sofna. Fer að sofa um kl 23 á kvöldin. Verið allt í lagi að sofna. Vaknar mikið á nóttu. Alltaf þreytt. Er þreytt allan sólarhringinn. Verið með því móti í mörg ár. ca 5-8 ár. Hafði mikla orku áður.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þriggja stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að hún sé nokkuð stöðug og hafi ekki miklar sveiflur yfir daginn. Fyrir liggur að kærandi hefur verið greind með kvíðaröskun, auk þess sem fram kemur í starfsgetumati VIRK og í skoðunarskýrslu að kærandi fái ofsakvíðaköst og það jafnvel á nóttunni. Þá kemur fram í starfsgetumati VIRK að kærandi búi við viðvarandi depurð. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. nóvember 2021 er felld úr gildi og málinu vísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir