Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 242/2023

Miðvikudaginn 25. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 16. maí 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. maí 2023 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 6. janúar 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítala þann X. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. apríl 2023, var atvikið fellt undir 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að vangreining hefði orðið á kransæðaþrengslum kæranda í heimsókn hans á bráðamóttöku Landspítala þann X.

Samkvæmt niðurstöðu stofnunarinnar var stöðugleikapunktur ákveðinn X. Tímabil þjáningabóta var ákveðið 7 dagar rúmliggjandi og veikur án þess að vera rúmliggjandi í 390 daga. Varanlegur miski var metinn 40 stig og varanleg örorka 10%. Með bréfi til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. maí 2023, óskaði lögmaður kæranda eftir greiðslu lögmannsþóknunar. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu þeirri beiðni með ákvörðun, dags. 11. maí 2023 á þeirri forsendu að aðkoma lögmanns hafi ekki skipt máli varðandi niðurstöðu málsins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. maí 2023. Með bréfi, dags. 22. maí 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 26. maí 2023. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júní 2023, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á endurskoðun á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og að stofnuninni verði gert að greiða honum bætur vegna lögmannsþóknunar, samtals fjárhæð 2.209.760 kr.

Í kæru er greint frá því að þann 28. apríl 2023 hafi Sjúkratryggingar Íslands ákvarðað bætur úr sjúklingatryggingu. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið tekið tillit til lögmannsþóknunar en kærandi þjáist af CPR-ástandi, sem sé alvarlegt verkjaástand og fyrir vikið sé hann alfarið óvinnufær, eins og nánar sé rakið í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi hafi gert kröfu um greiðslu lögmannsþóknunar þann 10. maí 2023, með þeim rökum að það sé meginregla skaðabótalaga að bæta skuli allt tjón, meðal annars annað fjártjón, en lögmannsþóknun falli þar undir. Kröfunni hafi verið hafnað 11. maí 2023.

Kærandi telji að sá kostnaður sem hann hafi orðið fyrir við rekstur málsins sé hluti af tjóni hans og að Sjúkratryggingar Íslands hafi átt að taka tillit til hans er ákvörðun hafi verið tekin.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum um sjúklingatryggingu sé ekki að finna heimild til greiðslu lögmannsþóknunar og á umsóknareyðublöðum stofnunarinnar sé sérstaklega vakin athygli á því að kostnaður vegna lögmannsaðstoðar sé ekki greiddur. Í 15. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu kemur fram að stofnunin afli gagna eftir því sem þurfa þyki. Að gagnaöflun lokinni taki stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveði fjárhæð bóta. Telji umsækjandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands byggða á röngum forsendum og til séu gögn eða upplýsingar sem styðji það, sem ekki hafi legið fyrir við ákvörðun stofnunarinnar, sé hægt að óska eftir endurupptöku málsins, skv. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Þá geti umsækjandi kært ákvörðun stofnunarinnar til úrskurðarnefndar velferðarmála. Starfsmönnum stofnunarinnar beri að leiðbeina umsækjendum með hvernig þeir óski eftir endurupptöku hjá Sjúkratryggingum Íslands eða senda kærur til úrskurðarnefndarinnar.

Þar af leiðandi sé meginreglan sú að lögmannskostnaður sé ekki greiddur úr sjúklingatryggingu. Samkvæmt úrskurðarnefnd velferðarmála þurfi eitthvað sérstakt að hafa komið til svo að heimilt sé að greiða lögmannskostnað úr sjúklingatryggingu. Nefndin hafi litið svo á að sé um að ræða tilvik þar sem ljóst sé að atbeini lögmanns hafi ráðið úrslitum um niðurstöðu máls, svo sem með framlagningu nýrra gagna og/eða ef málsmeðferð hefur verið verulega ábótavant, geti komið til álita að greiða lögmannskostnað, sbr. úrskurði í málum nr. 352/2013 frá 29. janúar 2014 og 2/2016 frá 21. september 2016.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að nauðsynlegt hafi verið fyrir kæranda að hafa lögmann þar sem hann hefði sjálfur getað rekið mál sitt fyrir stofnuninni. Þá sé ekki að sjá að aðkoma lögmanns hafi skipt máli varðandi málsmeðferðina eða niðurstöðu málsins og ekki verði séð að málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands hafi verið verulega ábótavant, þar sem ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggð á vel rannsökuðu og rökstuddu mati og í samræmi við lög og reglur sem stofnuninni sé gert að fara eftir. Þar af leiðandi verði ekki séð að aðkoma lögmanns hafi skipt máli varðandi niðurstöðu málsins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um greiðslu bóta fyrir lögmannskostnað vegna sjúklingatryggingaratburðar vegna vangreiningar á kransæðaþrengslum kæranda í heimsókn hans á bráðamóttöku Landspítala þann X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt framangreindum lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur. Víðtæk skylda er lögð á Sjúkratryggingar Íslands í 15. gr. laga nr. 111/2000 til að afla nauðsynlegra gagna við meðferð mála samkvæmt lögunum. Einnig segir í 16. gr. laganna að stofnunin tilkynni öllum hlutaðeigandi niðurstöðu sína í hverju máli og kveðið er á um að skjóta megi niðurstöðunni til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þá ber stofnuninni að fylgja ákvæðum stjórnsýslulaga við töku stjórnvaldsákvarðana, sbr. 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála segir að úrskurðarnefnd velferðarmála skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveði á um málskot til nefndarinnar. Úrskurðarnefndin sé sjálfstæð og óháð í störfum sínum. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 er málsmeðferð fyrir úrskurðarnefndinni að jafnaði skrifleg en nefndin getur þó ákveðið að kalla málsaðila eða fulltrúa þeirra á sinn fund. Úrskurðarnefndin skal tryggja að aðili máls eigi þess kost að tjá sig um efni máls áður en nefndin kveður upp úrskurð sinn, enda telji nefndin að afstaða hans og rök fyrir henni liggi ekki fyrir í gögnum málsins eða slíkt sé augljóslega óþarft, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna. Þá segir í 5. mgr. 7. gr. að um málsmeðferð hjá nefndinni fari að öðru leyti samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Með framangreindum ákvæðum laga um sjúklingatryggingu og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu einstaklinga sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir einstaklingar fengið leyst úr ágreiningi án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Þá er hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar að meginstefnu eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt er að lögmannskostnaður leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, í ljósi þeirrar skyldu sem hvílir á Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefndinni að upplýsa mál og gæta að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga, að eitthvað sérstakt þurfi til að koma svo að heimilt sé að líta á kostnað vegna lögmannsaðstoðar sem hluta af tjóni kæranda.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki talið að atbeini lögmanns hafi verið nauðsynlegur í máli þessu. Úrskurðarnefndin telur að aðstoðin hafi ekki ráðið úrslitum um niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í málinu. Sjúkratryggingum Íslands bar að rannsaka málið nægilega áður en ákvörðun var tekin í málinu og að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð af fyrirliggjandi gögnum málsins að annmarkar hafi verið á málsmeðferðinni. Þá verður ekki ráðið að kærandi hafi verið ófær um að reka mál sitt sjálfur þrátt fyrir heilsufarsvandamál.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála með vísan til framangreinds að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta fyrir lögmannskostnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta fyrir lögmannskostnað til A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson