Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 424/2023

Miðvikudaginn 10. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. september 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. júlí 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys, dags. 29. október 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 24. september 2021, mat stofnunin varanlega örorku kæranda vegna slyssins 5%. Kærandi óskaði eftir endurupptöku og lagði fram matsgerð C læknis, dags. 22. nóvember 2021. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og með ákvörðun, dags. 21. júlí 2023, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. september 2023. Með bréfi, dags. 5. september 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 13. september 2023, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. september 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um tekið verði mið af matsgerð C við mat á læknisfræðilegri örorku sinni vegna íþróttaslyss X.

Í kæru kemur fram að slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að hún hafi […]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum. Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands,  dags. 24. september 2021, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða í tilviki kæranda, þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin minni en 10%, eða 5%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Óskað hafi verið eftir því að mat D yrði endurskoðað með tilliti til matsgerðar C bæklunarlæknis þar sem niðurstaða þeirrar matsgerðar hafi verið 15%. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 21. júlí 2023, hafi borist niðurstöður endurmats en örorka kæranda vegna slyssins hafi þá verið metin 8% og því enn undir 10%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands og geti því ekki sætt sig við framangreinda niðurstöðu. Máli sínu til stuðnings leggi hún áherslu á eftirfarandi atriði.

Kærandi vísar til þess að fyrir liggi matsgerð C læknis, dags. 22. nóvember 2021. Að mati kæranda sé matsgerð C ítarleg, vel rökstudd og faglega unnin. Í matsgerð C hafi verið vísað til kafla VII.B.b. og heildarmiski metinn 15%.

Í endurákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að einkenni kæranda samrýmist best lið VII.B.b. „Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfmgu“ og því hafi læknisfræðilega örorka verið metin 8%.

Kærandi byggi á því að niðurstaða C læknis endurspegli betur núverandi ástand hennar vegna afleiðinga slyssins þegar litið sé til þeirra afleiðinga sem hún sé enn að kljást við eftir slysið. Við skoðun C matsmanns hafi kærandi fundið fyrir eymslum í hnénu og við stöðugleika próf sé hnénu lýst óstöðugu við próf á fremra krossbandi. Við skoðun matsmanns kveðist tjónþoli eiga erfitt með ákveðnar stöður og glíma við ýmis dagleg einkenni, t.a.m. geti hún ekki verið á hnjám og finni fyrir auknum verk við álag m.a. hopp og hnébeygjur. Kærandi vilji einnig benda á að ljóst sé af gögnum málsins að aukin hætta sé á slitgigt í hnénu í framtíðinni, sbr. læknisvottorð F læknis, dags. 12. mars 2020.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats E, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 15%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 6. nóvember 2019, hafi stofnunin samþykkt umsókn kæranda um slysabætur. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands,  dags. 24. september 2021, hafi kærandi verið metin til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku vegna slyss sem hún hafi orðið fyrir þann X og sótt hafi verið um slysabætur vegna. Sjúkratryggingum Íslands hafi borist beiðni um endurupptöku ásamt matsgerð C læknis. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 21. júlí 2023 hafi stofnunin tekið nýja ákvörðun varðandi varanlega læknisfræðilega örorku eftir yfirferð framangreindrar matsgerðar. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið ákveðin 8%. Sjúkratryggingar Íslands hafi sent kæranda bréf þann 26. júlí 2023 þar sem tilkynnt hafi verið að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem samanlögð örorka vegna eins eða fleiri slysa sem bótaskyld væru hjá Sjúkratryggingum Íslands næðu ekki 10%, sbr. 5. mgr. 12 . gr. laga nr. 45/2015. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Í ákvörðuninni segi:

„Vísað er til beiðni um endurmat örorku vegna slyss, sem átti sér stað X.

Farið hefur verið yfir gögn málsins, þ.m.t. báðar matsgerðir sem tilheyra málinu. Í matsgerð D. er ekki lýst neinum óstöðugleika í hnénu við skoðun og ekki vöðvarýrnun en þar er einungis gerð mæling utan um sjálft hnéð. Í matsgerð C. er lýst minni hátta óstöðugleika í hnénu og rýrnun lærvöðva vinstra megin. Þannig má færa rök fyrir því að fyrra mat D. hafi e.t.v. verið heldur of lágt. Því er talið rétt að hækka mat varanlegrar örorku upp í 8% sbr. lið VII.B.b.-Óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu(8%) = 8%.

Sjúklingur fær ekki vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu metna tvisvar til miska, annars vegar vegna áverka á liðbönd og hins vegar á liðþófa. Þarna falla einkenni saman vegna tveggja þátta sem valda þeim.

Niðurstaða: Eftir endurmat er varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins X metin 8%, átta af hundraði.“

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku, krafist þess að ákvörðun stofnunarinnar verði felld úr gildi og að varanleg læknisfræðileg örorka verði ákveðin 15% með hliðsjón af niðurstöðu matsgerðar C læknis.

Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti. Stofnunin vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í fyrirliggjandi ákvörðun frá 21. júlí 2023. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til. Stofnunin muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um skýringar eða annað ef svo beri undir.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 21. júlí 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins vera 8%.

Í læknisvottorði F, dags. X, segir um slysið:

„[…] Var […] 22. okt. sl. eða fyrir 8 dögum. […] Var að […] og snéri sig fyrst en meiddi sig ekki illa og hélt áfram. […] henni fannst hún vera þokkalega góð. Fékk þá annan snúning og versnaði töluvert við það. Hætti þá. Hefur verið mjög bólgin síðan og átt erfitt með að stíga í. Er hölt við göngu. Ekki áður verið í vandræðum með hné.

Skoðun:

Vinstra hné: Töluvert bólgið. Nokkuð stór hné. Nær að rétta alveg úr en óþægindi í fullri réttu. Beygir um 90°. Diffus palp. eymsli en mest yfir medial liðbili. McMurray túlkast neikvætt. Stabil við varus og valgus stress test og ekki mikil óþægindi við það. Lachman hinsvegar ekki klárt stopp og erfitt að meta vegna bólgu.

Álit:

Þannig slæm í vinstra hné. Get ekki útilokað krossbandaáverka. Við fáum segulómskoðun og verð í sambandi við hana símleiðis eftir það.“

Í niðurstöðu segulómunar af vinstra hné, dags. X, segir:

„Aftara krossbandið er heilt Það fremra hefur slitnað Collateral ligamentin eru heil. Það er beinmar framan til í laterala femur condylnum en ekki er sýnt fram á neitt teljandi beinmar í tibia condylum.

Það er rifa á mediala menisknum dorsalt og er fragment frá neðra borði menisksins aðeins dislocerað dorsomedialt Lateral meniskurinn er heill. Það er mikill vökvi í hnjáliðnum. Sjúklegar breytingar greinast ekki i femoropatellar lið.

Niðurstaða:

- Rifið fremra krossband og disloceruð rifa í mediala menisknum.“

Í tillögu D læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku segir svo um skoðun á kæranda 9. febrúar 2021:

„Tjónþoli er meðalmanneskja á hæð í rétt ríflegum meðalholdum. Hún gengur ein og óstudd án helti. Hún getur staðið á tám og hælum en ekki sest niður á hækjur sér. Skoðun beinist annars að hnjám. Það eru smá ör eftir liðspeglun á vinstra hné. Ekki að sjá bólgu né aflaganir. Vinstra hné er stöðugt til hliðanna og próf fyrir liðþófaáverka er neikvætt. Enginn vökvi í liðnum. Hægra hné er með yfirréttu upp á -5° en hið vinstra enga yfirréttu. Beygja í hægra hné er 140° en vinstra megin 130°. Ummál beggja hnjáliða er 42 sm. Væg eymsli við þreifingu dreift yfir liðnum.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Tjónþoli hefur ekki fyrri sögu um áverka á vinstra hné. Í ofangreindu slysi hlaut hann áverka á krossband og liðþófa vinstri hnéliðar. Meðferð hefur verið fólgin í skurðaðgerð, lyfjagjöf, aftöppun á hnénu og sjúkraþjálfun. Núverandi einkenni hans sem rekja má til slyssins eru allnokkur eins og að ofan greinir.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt:

1. Slysatburðurinn var nægilega öflugur til þess að valda líkamstjóni

2. Einkenni komu fIjótlega eftir slysatburðinn

3. Einkenni hafa varað það lengi að þau teljast varanleg

4. Áverkarnir eru sértækir fyrir slysáverka og ólíklegir að hafa komið til án sérstakrar staðfestrar ástæðu.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar viö mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VII.B.b.3. í töflunum. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Í matsgerð C læknis, dags. 22. nóvember 2021, segir svo um skoðun á kæranda 17. nóvember 2021:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og svarar spurningum matsmanns vel og greiðlega.

Ganglimir: Vinstra hné. Það er ekki vökvi í liðnum en vægur þroti í liðpoka. 5 cm langt ör yfir hnéskeljar sin. Hreyfiferill er eðlilegur. Eymsli koma fram yfir liðglufu innanvert bæði bein og óbein. Við stöðugleika próf á liðböndum eru hliðarliðbönd stöðug en við próf á fremra krossbandi er er Lachmans próf +1 en samt mótstaða. Umfanglæra mælt 15 cm ofan innri liðglufu beggja vegna er 59 cm hægra megin en 57 cm vinstra megin.“

Í samantekt og niðurstöðu matsgerðarinnar og svörum við matsspurningum segir meðal annars svo:

„Um er að ræða þá X ára gamla konu sem […] fær áverka á vinstra hné er hún fær högg á hné er hún […]. Var vísað til F bæklunarlæknis en segulómrannsókn hafði sýnt slitið fremra krossband og rifinn innanverði liðþófi í vinstra hné. Gekkst undir aðgerð hjá F þar sem tekin var hluti af hnéskeljar sin og útbúið nýtt krossband og saumaður innanverði liðþófinn X. Tjónþoli var í liðaðri hnéspelku í 8 vikur eftir aðgerðina og eins í sjúkraþjálfun. Hún var óvinnufær til X frá slysdegi. Tjónþoli hefur haft bólgu í hnénu sem rakið er til hnúts sem myndaðist á bandinu og sást á segulómun X og fékk hún sprautur í hnéð með sterum. Við skoðun á matsdegi komu fram eymsli yfir hnénu og vægur óstöðugleiki. Tjónþoli býr enn við óþægindi í hnéliðnum sem háir henni í leik og starfi eins og líst er að ofan. Matsmaður telur að tímabært hafi verið að meta afleiðingar slyssins X.

[...]

2. Hver er varanleg læknisfræðileg örorka tjónþola,metin er í hundraðshlutum samkvæmt töflu Örorkunefndar um miskastig sem er í gildi þegar örorkumat fer fram?

Svar. 15 % miðað við kafla VII. B.b.(afleiðingar krossbandsáverka og áverka á innri liðþófa)“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir áverka á vinstra hné í slysinu en hún sleit fremra krossband og rifa kom á liðþófa. Gert var við krossbandið í aðgerð. Vegna slyssins glímir kærandi við vægan óstöðugleika og skerta hreyfigetu í vinstra hné. Einnig bendir skoðun matsmanna til vægrar vöðvarýrnunar í vinstra læri kæranda. Að mati úrskurðarnefndar fellur lýsing á afleiðingum slyss kæranda best að lið VII.B.b.4.2. í miskatöflum örorkunefndar, en samkvæmt honum leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu til 8% örorku. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé rétt metin 8%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss kæranda þann X er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson