Úrskurðarnefnd velferðarmála

Beiðni um endurupptöku máls nr. 370/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 14. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. ágúst 2024 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 26. september 2022, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram hjá B á tannlæknastofunni Tannlækningum þann 9. desember 2021. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 7. ágúst 2024, á þeim grundvelli að kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu vegna tjóns í tengslum við sjúkdómsmeðferð hjá sjálfstætt starfandi læknum skuli beina til vátryggingafélags viðkomandi læknis en ekki til Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 12. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 19. september 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 23. september 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. september 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 2. október 2024, var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands staðfest. Þann 23. október 2024 barst tölvupóstur frá kæranda þar sem hann óskar eftir endurupptöku á máli sínu hjá nefndinni.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af beiðni kæranda um endurupptöku málsins að hann sé ósáttur við að hafa ekki fengið endurgreitt frá Sjúkratryggingum Íslands 106.927 krónur sem var sú fjárhæð sem hann greiddi fyrir tannlæknaþjónustu þann 15. desember 2021 hjá B munn- og kjálkaskurðlækni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 24. júlí 2024. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram hjá B á tannlæknastofunni C þann 9. desember 2021. Með ákvörðun, dags. 7. ágúst 2024, hafi stofnunin synjað bótaskyldu þar sem um sjálfstætt starfandi lækni hafi verið að ræða og umsóknin heyri því undir vátryggingafélag viðkomandi læknis, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi bótaskyldu verið synjað þar sem meðferð kæranda hafi farið fram hjá sjálfstætt starfandi lækni. Í 10. gr. laga um sjúklingatryggingu sé fjallað um vátryggingarskyldu. Þar komi meðal annars fram að bótaskyldir aðilar skuli tryggðir með vátryggingu (sjúklingatryggingu) hjá vátryggingafélagi. Í 11. gr. laganna sé kveðið á um þá sem séu undanþegnir vátryggingarskyldu samkvæmt 10. gr., þ.e. heilsugæslustöðvar, sjúkrahús og aðrar heilbrigðisstofnanir sem ríkið eigi í heild eða að hluta og þeir sem annist sjúkraflutninga á vegum ríkisins. Í 12. gr. sé fjallað um meðferð bótamála hjá vátryggingafélögum, þar komi meðal annars fram að kröfu um bætur vegna tjóns hjá öðrum en þeim sem 11. gr. taki til skuli beina til vátryggingafélags hins bótaskylda. 

Þar sem læknir kæranda hafi verið sjálfstætt starfandi þegar kærandi hafi verið til meðferðar hjá honum, þá falli umsókn hans ekki undir sjúklingatryggingu hjá Sjúkratryggingum Íslands, heldur skuli hann beina umsókn sinni eða beiðni um endurskoðun á umsókn til vátryggingafélags viðkomandi læknis en ekki til Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu. Málið hafi ekki verið skoðað efnislega.

IV. Niðurstaða

Óskað er eftir endurupptöku á úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 23. október 2024. Með úrskurðinum var synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu staðfest. Kærandi óskar þess að úrskurðarnefnd velferðarmála taki kæruna til efnislegrar meðferðar á ný.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef:

1. ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða
2. íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngu mati stjórnvalds.

Ráðið verður af beiðni kæranda um endurupptöku að hann sé að óska eftir endurgreiðslu þess kostnaðar vegna meðferðar hjá tannlækni þann 15. desember 2021. Hin kærða ákvörðun varðaði bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram hjá tannlækni kæranda þann 9. desember 2021 og var það niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að staðfesta þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að kæranda bæri að beina kröfu sinni um bætur til vátryggingafélags viðkomandi tannlæknis, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu en ekki Sjúkratryggingum Íslands.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður því ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða nefndarinnar hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða að atvik hafi breyst verulega frá uppkvaðningu úrskurðarins, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar. Þær upplýsingar sem koma fram í beiðni kæranda um endurupptöku gefa ekki til kynna að niðurstaða úrskurðarnefndarinnar hafi byggst á röngu mati.

Með hliðsjón af framangreindu er beiðni kæranda um endurupptöku máls úrskurðarnefndar velferðarmála nr. 370/2024 synjað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson