Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 510/2021

Miðvikudaginn 8. desember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 30. september 2021, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2021 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 21. júní 2021, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2021, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samkvæmt ákvæðinu sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandinn alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. september 2021. Með bréfi, dags. 19. október 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst 11. nóvember 2021 með bréfi, dags. 22. október 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. nóvember 2021. Engar athugasemdir bárust. Þann 17. nóvember 2021 barst úrskurðarnefndinni tannlæknavottorð B tannlæknis, dags. 11. nóvember 2021, og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. nóvember 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi farið í endajaxlatöku hjá C þann 20. september 2021.

Forsaga málsins sé sú að hann hafi farið til B tannlæknis vorið 2021 sem  hafi tekið röntgenmynd af tönnum kæranda og tjáð honum að hann þyrfti að láta fjarlægja báða endajaxlana í neðri gómi þar sem ekki væri pláss fyrir þá og þeir væru að byrja að koma upp. Hún hafi tjáð kæranda að ekki væri hægt að rífa þá einfaldlega úr þar sem þeir væru ekki komnir almennilega upp og að ræturnar lægju þannig að slíkt væri ekki hægt. Hafi hún sagt að yrði ekkert gert myndi hann vakna einn daginn með gífurlega verki og ekki geta opnað munninn. Hún hafi bent kæranda á að C framkvæmdi slíkar aðgerðir og sagt kæranda að drífa í þessu áður en hann yrði X ára þar sem sjúkratryggingarnar tækju þátt í kostnaðinum, yrði aðgerðin framkvæmd fyrir þann tíma.

Um viku síðar hafi kærandi síðan fengið sýkingu í annan endajaxlinn sem hafi valdið honum gríðarlegum sársauka og hafi hann þurft að fá sýklalyf. Kærandi hafi þá bókað tíma hjá C í forskoðun fyrir aðgerðina og fengið tíma hjá honum þann 21. júní 2021. C hafi tjáð kæranda að hann myndi sækja um fyrir hann hjá Sjúkratryggingunum Íslands og hafi bókað hann í aðgerð þann 20. september 2021. Kærandi hafi ekkert meira hugsað út í niðurstöðu umsóknarinnar þar sem hann hafi ekki átt von á neinu öðru en að sjúkratryggingarnar myndu samþykkja að niðurgreiða aðgerðina, enda þekki hann mjög marga krakka sem hafi farið í nákvæmlega sömu aðgerð og fengið hana niðurgreidda. Þeirra á meðal hafi vinkona hans farið í nákvæmlega sömu aðgerð og hann sumarið 2021 og hafi hún greitt fyrir hana um 5.000 kr. Þá hafi enginn látið kæranda vita af niðurstöðunni heldur hafi hún einungis birst inni á sjukra.is, en kærandi hafi aldrei heyrt á þá síðu minnst. Niðurstaðan hafi sem sagt legið fyrir þann 22. júní 2021 og hafi verið sú að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókninni á þeim forsendum að vandinn væri ekki nógu alvarlegur og hafi ekki flokkast undir fæðingargalla. Kærandi hafi fyrst frétt af þessari niðurstöðu þann 20. september 2021 þegar hann hafi mætt í aðgerðina. Fyrir aðgerðina hafi hann greitt 195.000 kr. á meðan allir aðrir sem hann þekki, sem hafi farið í þessa aðgerð fyrir X ára aldur, hafi borgað undir 20.000 kr. Þegar kærandi hafi jafnað sig á endajaxlatökunni hafi hann haft samband við Sjúkratryggingar Íslands til þess að spyrja af hverju umsókninni hefði verið hafnað og þá hafi honum verið bent á að hann gæti séð það inni á sjukra.is undir Mínum síðum. Kærandi hafi farið þar inn og þá séð í fyrsta skipti ástæðu synjunarinnar og einnig að hægt væri að kæra niðurstöðuna innan þriggja mánaða frá því að hún lægi fyrir. Þar sem kærandi hafi fyrst frétt af niðurstöðunni 20. september 2021 og ekki séð hana fyrr en 28. september 2021 þegar Sjúkratryggingar Íslands hafi bent honum á hvar hann gæti séð niðurstöðuna, hafi kærufresturinn verið liðinn. Hann hafi samt ákveðið að láta reyna á þetta þar sem hann skilji ekki hvernig nákvæmlega sama aðgerð við nákvæmlega sama vanda geti uppfyllt skilyrði Sjúkratrygginga Íslands hjá öllum nema sér. Fyrir kæranda sem X ára námsmann með lítið á milli handanna sé ansi þungt að þurfa að greiða 195.000 kr. fyrir aðgerð sem aðrir í sömu stöðu greiði 5.000-20.000 kr. fyrir. Aðgerðin hafi sannarlega verið óhjákvæmileg þar sem ekki hafi verið pláss fyrir endajaxlana til að koma upp og þar að auki hafi hann fengið sýkingu. Einnig skilji kærandi ekki hvernig þetta geti flokkast undir fæðingargalla hjá öllum nema sér. Hann voni að þetta hafi hreinlega verið misstök sem verði leiðrétt.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 22. júní 2021 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt neðri endajaxla. Umsókninni hafi verið synjað sama dag og hafi sú afgreiðsla verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma, svo sem rangstæðra tanna, sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Tekið er fram að kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi: „Tennur 38 og 48 að hluta beingrafnar. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tennur 38 og 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tennurnar yrðu fjarlægðar á seinni stigum. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“ Þetta sé staðlaður texti sem sé eins í flestum umsóknum viðkomandi tannlæknis vegna neðri endajaxla.

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við neðri endajaxla. Hægri endajaxlinn (til vinstri á myndinni) sé nánast kominn á sinn stað í munni kæranda og vinstri jaxlinn eigi skammt eftir og ekkert sem hindri hann í að komast á sinn stað.

Vera megi að ráðlegt kunni að vera að fjarlægja neðri endajaxla kæranda. Vandi hans vegna þeirra teljist hins vegar ekki alvarlegur í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og umsókn kæranda hafi því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar endajaxla. Kæra barst að kærufresti liðnum en úrskurðarnefndin tók málið til meðferðar á grundvelli 1. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, enda hafði kærandi ekki samþykkt rafræn samskipti við Sjúkratryggingar Íslands.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Tennur 38 og 48 að hluta beingrafnar. Tennur 38 og 48 munu valda sjúklingi síendurteknum sýkingum í kjálkabeinum enda geta þær ekki erupterað með eðlilegum hætti. Vegna legu N.alveolaris inferior er betra að fjarlægja tennur 38 og 48 til að fyrirbyggja hættu á trauma á taug ef tennurnar yrðu fjarlægðar á seinni stigum. Sjúklingur er mjög kvíðinn fyrir aðgerð.“

Þá liggur fyrir tannlæknavottorð B tannlæknis, dags. 11. nóvember 2021, þar sem fram kemur:

„A kom til mín í skoðun í apríl 2021 og sá þá að það var erfitt þrif aðgengi að endajöxlunum hjá A, tannholdið vel bólgið og byrjendaskemmdir á þeim skorum sem hægt var að sjá á þeim tíma. Ekki hægt að koma tannþráð distalt við #48.

Sendi hann í OPG til að fá frekara mat á stöðunni. Vottaði fyrir pericoronitis regio #48 á rtg, einkennalaust eins og er.

Taka stöðuna aftur um haustið.

Þann 9. júní 2021 fæ ég tölvupóst frá A þar sem hann var kominn með mikla verki hægra meginn við endajaxlinn sem leyddi uppí eyra. Verkirnir trufluðu svefn og verkjalyf slógu lítið á. Erfitt að opna munninn.

Ég skrifaði uppá Kaavepenin 1gr (1 tafla, 3 sinnum á dag í viku)

Vísað til C í skoðun vegna endajaxlatöku“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við endajaxla kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson