Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 416/2020

Miðvikudaginn 21. apríl 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 7. ágúst 2020, kærði B lögfræðingur, f.h. A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. maí 2020 að synja umsókn um uppbót á lífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót á lífeyri frá 14. mars 2018 með rafrænni umsókn 13. mars 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. maí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að tekjur væru yfir viðmiðunarmörkum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. ágúst 2020. Þá barst rökstuðningur með kæru 17. september 2020. Með bréfi, dags. 23. september 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. október 2020, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. nóvember 2020. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 7. desember 2020, og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. desember 2020. Viðbótargreinargerð barst frá Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 21. janúar 2021, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 26. janúar 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að Tryggingastofnun hafi synjað kæranda um uppbót á lífeyri vegna lyfjakostnaðar fyrir árið 2019 vegna tekna. Varðandi rökstuðning fyrir kæru er vísað til kæru í máli nr. 412/2020.

Tryggingastofnun beri að endurskoða ákvörðun sína um að synja kæranda um uppbót á lífeyri vegna lyfjakostnaðar á árinu 2019 vegna tekna í ljósi þess að eingreiðslan sem hafi borist fráC hafi verið vegna áranna 2009 til 2019. Tryggingastofnun beri einnig að verða við ósk kæranda um að fá útreikning á því hvernig það kæmi út ef eingreiðslu frá C, sem greidd hafi verið árið 2019 fyrir árin 2009 til 2019, yrði dreift á þau ár með upptöku framtala. Það liggi í hlutarins eðli að kærandi eigi og hafi átt rétt á því að fá útreikning áður en ákvörðun hafi verið tekin um að synja um uppbót á lífeyri. Hefði sá útreikningur sýnt að það kæmi betur út fyrir kæranda að dreifa eingreiðslunni á árin 2009 til 2019 og kærandi hefði í framhaldinu óskað eftir að eingreiðslunni yrði dreift, sé óheimilt að telja eingreiðsluna til fullra tekna á árinu 2019.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 7. desember 2020, er ítrekað að Tryggingastofnun hafi verið óheimilt að telja eingreiðsluna til fullra tekna á árinu 2019, án þess að verða við beiðni kæranda um að reikna út hvernig það kæmi út ef eingreiðslunni yrði dreift á árin 2009 til 2019.

Auk þess beri að líta til þess hversu langan tíma það hafi tekið að aðstoða kæranda vegna umsóknar um lífeyrisgreiðslur frá C á árunum 2016 til 2019. Jafnframt beri að líta til þess að Tryggingastofnun hafi ekki sinnt þeirri ríku leiðbeiningar- og rannsóknarskyldu sem á stofnuninni hvíli hvað varði umsókn kæranda um örorkulífeyri frá öðru EES-ríki, dags. 12. mars 2010. Afleiðingarnar hafi verið þær að kærandi hafi fengið afturvirkar greiðslur frá C í formi eingreiðslu á árinu 2019. Hefði Tryggingastofnun staðið rétt að málum kæranda væri staða hennar ekki sú að hafa þurft að lúta því að tapa rétti sínum til greiðslu uppbótar á lífeyri vegna lyfjakaupa á árinu 2019.

Að öðru leyti sé vísað í athugasemdir kæranda vegna greinargerðar Tryggingastofnunar í máli nr. 412/2020.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á greiðslu uppbótar á lífeyri vegna lyfjakostnaðar þar sem tekjur hennar hafi verið yfir viðmiðunarmörkum.

Í 9. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð segi að heimilt sé að greiða lífeyrisþega uppbót á lífeyri vegna kostnaðar sem ekki fáist greiddur eða bættur með öðrum hætti ef sýnt þyki að hann geti ekki framfleytt sér án þess. Við mat á því hvort lífeyrisþegi geti framfleytt sér án uppbótar skuli taka tillit til eigna og tekna. Kostnaður sem komi til álita í þessu sambandi sé einkum umönnunarkostnaður, sem heimilishjálp eða aðrir opinberir aðilar greiði ekki, sjúkra- eða lyfjakostnaður og kostnaður vegna kaupa á heyrnartæki sem sjúkratryggingar greiði ekki, rafmagnskostnaður vegna súrefnissíunotkunar, húsaleigukostnaður sem falli utan húsaleigubóta og dvalarkostnaðar á dvalarheimilum, stofnunum svo og sambýlum og áfangastöðum sem fengið hafi starfsleyfi frá ráðuneyti eða reki sambærilega starfsemi.

Í 3. mgr. 9. gr. segi að til tekna samkvæmt ákvæði þessu teljist allar skattskyldar tekjur, þar á meðal bætur almannatrygginga og bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, sem og erlendar tekjur sem ekki séu taldar fram hér á landi.

Í 11. gr. reglugerðar nr. 1200/2018 um heimilisuppbót og uppbætur á lífeyri sé fjallað um tekju- og eignamörk. Þar segi að uppbætur á lífeyri skuli aldrei greiddar til lífeyrisþega sem eigi eignir í peningum eða verðbréfum yfir 4.000.000 kr. eða hafi heildartekjur yfir 3.032.114 kr. á ári.

Kærandi hafi sótt um uppbót á lífeyri vegna lyfjakostnaðar með umsókn, dags. 13. mars 2020. Samkvæmt ákvæðum reglugerðar nr. 1200/2018 sé ekki heimilt að greiða uppbót á lífeyri til einstaklings ef heildartekjur hans séu hærri en 3.032.114 kr. á ári eða 252.676 kr. á mánuði. Til tekna teljist allar skattskyldar tekjur, þar á meðal bætur almannatrygginga og bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, sem og erlendar tekjur sem ekki séu taldar fram hér á landi.

Samkvæmt uppgjöri hafi heildartekjur kæranda á árinu 2019 verið samtals 6.623.768 kr. og það sem af er árinu 2020 séu tekjur kæranda einnig yfir ofangreindum mörkum eftir að samþykkt hafi verið greiðsla heimilisuppbótar til kæranda fyrir árið 2020 þann 16. apríl 2020. Tryggingastofnun hafi því ekki heimild til að greiða kæranda uppbót á lífeyri vegna lyfjakostnaðar og því hafi henni verið synjað.

Kærandi hafi óskað eftir því að kannað yrði hvort það myndi koma henni betur að láta dreifa eingreiðslu lífeyrisgreiðslna frá C, sem kærandi hafi fengið greidda árið 2019, á rétt tekjuár. Tryggingastofnun hafi kannað þann möguleika með því að endurreikna bætur kæranda frá árinu 2009 og sé niðurstaðan sú, með fyrirvara, að kærandi yrði líklega ofgreidd fyrir öll árin og heildarskuldin yrði svipuð og hún sé fyrir árið 2019. Kærandi þurfi því að meta þann möguleika sinn að fara slíka leið og leita upplýsinga hjá Skattinum um hvort slíkt sé mögulegt þar sem umræddar tekjur komi ekki fram á skattframtali kæranda. Á meðan slíkt hafi ekki verið gert teljist eingreiðsla lífeyris frá C til tekna árið 2019 og hafi áhrif á það að ekki sé heimilt að greiða kæranda uppbót vegna lífeyris fyrir það ár.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. maí 2020 um að synja umsókn kæranda um uppbót á lífeyri vegna lyfjakostnaðar.

Í 9. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum, segir:

„Heimilt er að greiða lífeyrisþega uppbót á lífeyri vegna kostnaðar sem ekki fæst greiddur eða bættur með öðrum hætti ef sýnt þykir að hann geti ekki framfleytt sér án þess. Við mat á því hvort lífeyrisþegi geti framfleytt sér án uppbótar skal taka tillit til eigna og tekna. Kostnaður sem kemur til álita í þessu sambandi er einkum umönnunarkostnaður, sem heimilishjálp eða aðrir opinberir aðilar greiða ekki, sjúkra- eða lyfjakostnaður og kostnaður vegna kaupa á heyrnartæki sem sjúkratryggingar greiða ekki, rafmagnskostnaður vegna súrefnissíunotkunar, húsaleigukostnaður sem fellur utan húsaleigubóta og dvalarkostnaðar á dvalarheimilum, stofnunum svo og sambýlum og áfangastöðum sem fengið hafa starfsleyfi frá ráðuneyti eða reka sambærilega starfsemi.

[…]

Til tekna samkvæmt ákvæði þessu teljast allar skattskyldar tekjur, þar á meðal bætur almannatrygginga og bætur samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, sem og erlendar tekjur sem ekki eru taldar fram hér á landi. Eingreiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins og fjárhagsaðstoð sveitarfélaga skal þó ekki telja til tekna lífeyrisþega.

[…]

Tryggingastofnun ríkisins metur þörf samkvæmt ákvæði þessu.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um tekju- og eignamörk.“

Reglugerð um heimilisuppbót og uppbætur á lífeyri nr. 1200/2018, með síðari breytingum, var sett með stoð í 5. mgr. 9. gr., sbr. 2. mgr. 14. gr. laga um félagslega aðstoð. Um tekju- og eignamörk segir í þágildandi 11. gr. reglugerðarinnar að uppbætur á lífeyri skulu aldrei greiddar til lífeyrisþega sem eigi eignir í peningum eða verðbréfum yfir 4.000.000 kr. eða hafi heildartekjur yfir 2.929.579 kr.

Eins og áður hefur komið fram segir í 5. mgr. 9. gr. laga um félagslega aðstoð að ráðherra skuli með reglugerð meðal annars kveða nánar á um tekju- og eignamörk. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að í framangreindu ákvæði felist skýr heimild til handa ráðherra til að tilgreina tekjuviðmið umsækjanda um uppbót á lífeyri sem Tryggingastofnun þurfi að fylgja við mat á umsóknum um greiðslu uppbóta á lífeyri.

Af kæru verður ráðið að ágreiningur máls þessa lýtur einungis að synjun Tryggingastofnunar um uppbót á lífeyri vegna ársins 2019. Samkvæmt upplýsingum úr endurreikningi og uppgjöri Tryggingastofnunar vegna ársins 2019 var meðaltal innlendra og erlendra tekna kæranda á árinu 551.988 kr. á mánuði eða 6.623.858 kr. í greiðslur yfir árið. Kærandi uppfyllir þar af leiðandi ekki tekjuskilyrði 11. gr. framangreindrar reglugerðar til að fá greidda umbeðna uppbót á lífeyri vegna ársins 2019, enda voru tekjur hennar töluvert umfram 2.929.579 kr. á því ári.

Samkvæmt gögnum málsins fékk kærandi á árinu 2019 greidda eingreiðslu lífeyristekna frá C vegna áranna 2009 til og með 2019 og er það óumdeilt. Í málatilbúnaði kæranda kemur fram að taka beri tillit til þess að um eingreiðslu vegna fyrri ára sé að ræða og að Tryggingastofnun hafi brotið gegn leiðbeiningar- og rannsóknarskyldu sinni gagnvart kæranda. Einnig er byggt á því að líta beri til þess hversu langan tíma það hafi tekið að aðstoða kæranda vegna umsóknar um lífeyrisgreiðslur frá C á árunum 2016-2019.

Í kæru þessari vísar umboðsmaður kæranda til málsástæðna í kærumáli nr. 412/2020. Í úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í framangreindu máli var úrskurðað um réttmæti meðhöndlunar Tryggingastofnunar á eingreiðslu þeirri sem kærandi fékk frá C á árinu 2019 og vísast til þess rökstuðnings sem fram kemur í úrskurðinum, auk leiðbeininga sem honum fylgdu. Í framangreindum úrskurði er einnig fjallað um athugasemdir kæranda er varða meint brot Tryggingastofnunar á leiðbeiningar- og rannsóknarskyldu sinni og um þann langa tíma sem umsóknarferli um greiðslur frá C hafi tekið og er vísað til þess sem þar kemur fram. Ekki er fallist á að fella hina kærðu ákvörðun úr gildi með vísan til framangreindra málsástæðna kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir greiðslu uppbótar á lífeyri á árinu 2019 sökum tekna.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um uppbót á lífeyri vegna lyfjakostnaðar á árinu 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um uppbót á lífeyri vegna ársins 2019, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir