A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 13. maí 2005 kærir D, hrl. f.h. A og B höfnun Trygginga­stofnunar ríkisins á bótaskyldu vegna meints heilsutjóns sem dóttir þeirra C varð fyrir í fæðingu á fæðingardeild Landspítala – háskólasjúkrahúss (LSH).

Þess er krafist að bótaskylda verði viðurkennd með vísan til þess að atvik við fæðingu stúlkunnar hafi verið þannig háttað að bæði 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklinga­tryggingu nr. 111/2000 eigi við. Þá er talið að meðferð málsins hjá Tryggingastofnun hafi verið ábótavant.

Málavextir eru þeir að með bréfi til Tryggingastofnunar dags. 22. mars 2004 er tilkynnt um meint mistök við fæðingu C þann 20. febrúar 2002 á fæðingardeild Landspítala- háskólasjúkrahúss, með þeim afleiðingum að hún hlaut heilaskaða. Tryggingastofnun hafnaði bótaskyldu með bréfi dags. 21. febrúar 2005 þar sem ekki var talið að atvik ætti undir ákvæði laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„ Um þetta er TR hins vegar tvísaga. Í aðra höndina er viðurkennt að stúlkan hafi orðið fyrir blæðingu í tengslum við fæðingu en jafnframt er vísað til þess að ekki sé víst hvenær blæðingar hafi orðið. Er þar vísað orðrétt (en án tilvísunar) í vottorð E læknis. TR neitar hins vegar bótaskyldu á þessum grunni með því að vísa til þess að framkvæmd fæðingarhjálpar hafi verið eðlileg og gangur fæðingar eðlilegur einnig. Þessu mótmæla umbj. mínir og vísa sérstaklega til þáttar F fæðingarlæknis. Ekki var leitað eftir skýrslu F og telja umbj. mínir það eitt og sér verulega ámælisvert eins og síðar verður komið að. Í málinu liggja fyrir dagálar F. Er þar knöpp lýsing á fæðingunni, þar sem m.a. kemur fram að læknirinn “ýtir brúninni upp” og lætur konuna rembast en engu að síður kemur kollurinn ekki niður. Umbj. mínir lýsa atburðarásinni þannig að læknirinn hafi ítrekað talað um að það væri “einhver fyrirstaða” en lét umbj. minn A hins vegar rembast margsinnis og ýtti ávallt á móti á höfuð barnsins. Gerðist þetta margoft. Á sama tíma varð línuritið sem var tengt við dóttur umbj. minna flatt og þá var ákveðið að gera keisaraskurð. Telja umbj. mínir að lækninum hafi orðið hér mistök í skilningi l. tölul. l. mgr. 2. gr. sjúklingatryggingalaga og því bótaskylt atvik skv. lögunum. Telja umbj. mínir að barnið hafi ekki þolað þennan mótþrýsting af hálfu læknisins á meðan að samdrættir voru í fullum gangi og hafi það valdið blæðingu í heila hennar. Þau telja þetta álit sitt staðfest í vottorði G læknis.

Umbj. mínir telja jafnframt að bótaskylda sé til staðar skv. 4. tölul. l. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu, þ.e. að tjón þeirra og dóttur þeirra sé orsakað af læknismeðferð og sé svo mikið að ekki sé sanngjarnt að þau þoli það bótalaust.

......

Hvað varðar meðferð málsins hjá TR skal í fyrsta lagi átelja hversu langan tíma það tók að vinna málið. Frá því að tilkynning aðila barst stofnuninni þar til að niðurstaða þess lá fyrir liðu 11 mánuðir. Varla er hægt að telja þessa málsmeðferð í samræmi við málshraðareglu stjórnsýslulaga. Í öðru lagi skal það átalið að umbj. mínir fengu engan andmælarétt við meðferð málsins hjá TR. Stofnunin aflaði veigamikilla gagna er höfðu afgerandi áhrif á niðurstöðuna, án þess að veita umbj. mínum tækifæri til að koma sínum sjónarmiðum að hvað þau varðaði. Á það skal bent að þetta er hefðbundin aðferð hjá TR við meðferð sjúklingatryggingarmála.

Umbj. mínir koma því nú á framfæri athugasemdum við þau vottorð sem TR aflaði við meðferð málsins. Umbj. mínir gera athugasemdir við að leitað hafi verið til E, læknis og sérfræðings í fæðinga- og kvensjúkdómafræði til að afla greinargerðar um hvort mál umbj. minna eigi undir lög um sjúklingatryggingu. Áðurnefnd E starfar á LSH og hefur náin tengsl við kvennadeildina þar. Telja þau ljóst að ekki sé hægt að líta á hana sem óháðan sérfræðing. Umbj. mínir fréttu af aðkomu E að málinu og gerðu munnlega athugasemd við það undir meðferð málsins. Ræddu þau við starfsmann TR og viðruðu áhyggjur sínar og fengu loforð um að það yrði “bókað”. Ekkert er minnst á það í svari TR að slíkt hafi verið bókað eða að slíkar athugasemdir hafi að einhverju leyti verið kannaðar nánar.

Jafnframt gera umbj. mínir athugasemdir við skýrslu H yfirlæknis á Kvennadeild LSH. Telja þau þessa skýrslu illa unna. Er þar á forsíðu vísað til annarrar móður, rangt er farið með fæðingardag dóttur þeirra og svo virðist sem tímasetningar séu á skjön þegar lýst er lokastigum fæðingarinnar og er frágangur hennar allur á þann veg að erfitt er að lesa hana. Verður þetta allt til þess að skýrsla hennar verði að teljast ótrúverðug eða a.m.k. hroðvirknislega unnin að mati umbj. minna.

Að lokum skal gerð sérstök athugasemd við það að ekki hafi verið leitað eftir greinargerð frá fæðingarlækninum F. Einungis er að finna í gögnum málsins dagál hennar varðandi aðkomu að fæðingunni. Er sú “fæðingarlýsing” sem þar er að finna afar knöpp og engan vegin lýsandi fyrir þau atvik sem þá áttu sér stað sem að mati umbj. minna er orsök þess heilsutjóns sem dóttir þeirra varð fyrir, svo sem þegar hefur verið lýst. ­

......

Umbj. mínir gera því þá skilyrðislausu kröfu að óháður sérfræðingur sem ekki starfar á fæðingardeild LSH verði fenginn til að meta málið í heild sinni og jafnframt að aflað verði skýrslu eða vottorðs frá F lækni. Umbj. mínir telja að bótaskylda sé til staðar í máli þessu skv. lögum um sjúklingatryggingu og krefjast þess að úrskurðarnefnd almannatrygginga viðurkenni það.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 19. maí 2005 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 6. júní 2005. Þar er gerð grein fyrir málsmeðferð Tryggingastofnunar ríkisins. Ennfremur segir:

„ Við meðferð málsins hjá Tryggingastofnun var aflað gagna frá Landspítala­háskólasjúkrahúsi og Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Í málinu liggja jafnframt fyrir gögn frá Heilsugæslunni í Reykjavík og Leikskólanum I. Að auki var aflað álita sérfræðings í fæðinga- og kvensjúkdóma­fræði og sérfræðings í barnataugalækningum.

Skilyrði bóta skv. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu - orsakatengsl

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði er að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar eru rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laganna. 1. tl. lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð, 2. tl. fjallar um bilun eða galla í tækjum eða áhöldum, 3. tl. um hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni og 4. tl. tekur til heilsutjóns sem hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fyrst kemur til skoðunar hvort 1. töluliður eigi við, ef ekki þá 2. töluliður og svo 3. og 4. tl.

Ekki er nægilegt skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að einstaklingur hafi orðið fyrir tjóni heldur verður tjónið að hafa hlotist af sjúkdómsmeðferð á sjúkrastofnun eða hjá heilbrigðisstarfsmanni. Það er einnig ófrávíkjanlegt skilyrði bóta að allar líkur séu á því að tjónið hafi hlotist af meðferðinni. Ef eins líklegt er að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. Til þess að unnt sé að greiða bætur úr sjúklingatryggingu verður skilyrði 2. gr. um orsakasamband milli tjóns og nánar tilgreindra tjónsatvika sem talin eru upp í 1.-4. tl. því að vera uppfyllt („að öllum líkindum", sbr. orðalag 2. gr.).

......

Hvað varðar efnisatriði málsins þá er vísað til meðfylgjandi sérfræðiálita E sérfræðings í fæðinga- og kvensjúkdómafræði og G sérfræðings í barnataugalækningum, greinargerðar H yfirlæknis á kvennadeild Landspítala-háskólasjúkrahúss og annarra gagna málsins. Rétt er þó að draga fram nokkur atriði.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga mótmælir lögmaður kærenda því að fæðing sé eðlilegt og náttúrulegt ástand og segir að konur mæti á fæðingardeild til þess að fá aðstoð sérfræðinga.

Það er alveg ljóst að fæðing sem slík getur ekki talist meðferð þar sem um er að ræða ástand sem verður óháð því hvar kona er stödd og fæðing getur átt sér stað án þess að heilbrigðisstarfsmaður komi að málinu. Hvers konar aðstoð eða inngrip frá heilbrigðisstarfsmanni í tengslum við fæðingu telst hins vegar meðferð, en ekki fæðingin sem slík. Til þess að tjón falli undir sjúklinga­tryggingu er ekki nóg að tjón verði í tengslum við fæðingu heldur verður utanaðkomandi aðstoð að hafa verið veitt og sú aðstoð verður að hafa leitt til þess að tjónið hafi orðið, sbr. að ofan. Er þetta í samræmi við úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 321/2004. Tjón sem rekja má til grunnástandsins, í þessu tilviki fæðingarinnar, er hins vegar ekki bætt úr sjúklingatryggingu.

Samkvæmt gögnum málsins er ljóst að dóttir kærenda hefur hlotið heilaskaða af völdum heilablæðinga sem taldar eru hafa orðið vegna þrýstingsáverka tengdum fæðingunni. Gögnin benda hins vegar ekki til þess að súrefnisskortur hafi orðið við fæðingu þar sem hún var spræk eftir fæðinguna, fékk nánast fullt hús stiga í Apgar skori eftir 1 og 5 mínútur, en börn sem hafa liðið súrefnisskort fá alla jafna mun lægri Apgar stig. Sú staðreynd að dóttir kærenda var spræk og einkennalaus í að minnsta kosti hálfan sólarhring eftir fæðingu styður jafnframt þá niðurstöðu.

Þrátt fyrir að líklegt sé að heilablæðing hafi orðið í tengslum við fæðingu verður ekki annað séð en að framkvæmd fæðingarhjálpar hafi verið eðlileg. Gangur fæðingar var eðlilegur þar til útvíkkun var lokið, þ.e. 1. stig fæðingar var einungis rúmlega 5 klst. sem telst góður gangur, einkum hjá frumbyrju í gangsetningu. Á 2. stigi (útfærslustigi) hægði hins vegar á framganginum. Kollur var í afturstöðu hnakka sem telst ekki óeðlileg staða en tefur oft gang fæðingar á þessu stigi. Kollur gekk ekki niður fyrir miðgrindarplan. Ákveðið var að ljúka fæðingu með keisaraskurði þegar 2. stig hafði staðið í 2 klst. án nægs framgangs og nokkrum mínútum fyrir þá ákvörðun bættust við streitumerki (merki sem geta bent til súrefnisskorts) í fósturriti. Fram að því hafði fósturhjartsláttarrit verið eðlilegt í fæðingunni með breytilegum dýfum, breytileiki góður og engin hækkun á grunnlínu. Þannig er ekkert í ritinu sem bendir til súrefnisskorts fyrr en rétt í lokin. Þá var rétt brugðist við með ákvörðun um keisaraskurð, ekki síður vegna ónógs framgangs fæðingar en vegna fósturstreitu.

Frá því að ákvörðun um keisaraskurð var tekin þar til dóttir kærenda fæddist liðu innan við 30 mínútur, sem telst eðlilegur tími miðað við aðstæður, ekki síst þegar tekið er tillit til þess að þegar móðirin hafði verið flutt á skurðstofu var fósturriti haldið áfram og var þá aftur orðið eðlilegt. Keisaraskurðurinn gekk vel og ekki var vandkvæðum bundið að ná kollinum út sem er mikilvægt í ljósi hugsanlegs þrýstingsáverka.

Dóttir kærenda var spræk eftir fæðingu. Tveimur klukkustundum eftir fæðingu fékk hún hins vegar blámakast og var þá flutt á vökudeild í eftirlit í 2-3 klst. Daginn eftir þótti hún vera stíf og hreyfa sig lítið og var þá aftur lögð inn á vökudeild til rannsókna. Hún fékk krampa á öðrum sólarhring eftir fæðingu og í kjölfar þess komu heilablæðingar í ljós. Krampi getur verið alvarlegt merki um súrefnisskort en hins vegar stafa ekki allir krampar nýbura af súrefnisskorti í fæðingu. Líklegast þykir að krampinn hafi orsakast af blæðingunum. Hvenær í ferlinu blæðingarnar nákvæmlega hafa orðið er hins vegar óvíst og engin atvik í fæðingunni sem geta gefið vísbendingu um það.

Dóttir kærenda varð fyrir heilsutjóni í tengslum við fæðingu en um er að ræða ástand sem ekki var hægt að sjá fyrir og ekkert bendir til þess að hægt hefði verið að komast hjá því með því að haga meðferð á annan hátt en gert var. Ekki verður annað séð en að meðferð og fæðingarhjálp hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu í fæðingafræði. Ekki var ábending fyrir keisaraskurði fyrr í ferlinu. Bætur samkvæmt 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu koma því ekki til greina.

2. tl. 2. gr. á augljóslega ekki við í þessu tilviki. 3. tl. 2. gr. á heldur ekki við enda getur læknisaðgerð eins og keisaraskurður án ábendingar ekki talist gera sama gagn við meðferð sjúklings og náttúruleg fæðing og þessar tvær fæðingaraðferðir verða ekki lagðar að jöfnu. Bætur samkvæmt 3. tl. 2. gr. koma því ekki til greina.

Það er skilyrði fyrir því að unnt sé að greiða bætur samkvæmt 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu að tjón hljótist af meðferð eða rannsókn. Tjón sem verður vegna fæðingarinnar sem slíkrar, en ekki meðferðar í tengslum við fæðingu, fæðingarhjálpar, verður þar af leiðandi ekki bætt á grundvelli 4. tl. 2. gr. Ekki er deilt um það að dóttir kærenda hefur orðið fyrir varanlegu heilsutjóni sem að öllum líkindum má rekja til fæðingar hennar. Hins vegar er ekkert í gögnum málsins sem bendir til þess að tjónið sé að rekja til þeirrar meðferðar sem veitt var í tengslum við fæðinguna, sbr. að framan, og því getur ákvæði 4. tl. 2. gr. laganna ekki átt við í málinu.

Lögmaður kærenda heldur því fram að Tryggingastofnun sé tvísaga vegna þess að viðurkennt sé að dóttir kærenda hafi orðið fyrir heilablæðingu í tengslum við fæðinguna en hins vegar sé vísað til þess að ekki sé víst hvenær blæðingarnar hafi orðið. Tryggingastofnun fellst ekki á að í því felist misræmi. Þó svo að langlíklegast sé að umrædd heilablæðing hafi orðið í tengslum við fæðingu dóttur kærenda þá er ekki hægt að sjá nákvæmlega hvenær í fæðingunni umrædd blæðing varð. Ekkert bendir til þess að umrædda blæðingu megi rekja til þeirrar meðferðar sem veitt var í tengslum við fæðinguna og því eru skilyrði um orsakatengsl milli tjóns og þeirra tjónsatvika sem talin eru upp í 1.-4. tl. ekki uppfyllt, sbr. að ofan.

Niðurstaða Tryggingastofnunar

Að öllum gögnum málsins virtum er niðurstaða Tryggingastofnunar sú að ekkert bendi til þess að heilsutjón C sé að rekja til læknismeðferðar í tengslum við fæðinguna. Í tengslum við fæðingu getur hlotist tjón þó að rétt sé staðið að allri meðferð, fæðingarhjálp. Slíkt tjón fellur hins vegar ekki undir lög um sjúklingatryggingu.

Af ofangreindu er ljóst að heilsutjón C er að öllum líkindum að rekja til fæðingarinnar sem slíkrar. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að heilsutjón hennar hafi orsakast af þeirri meðferð sem veitt var í tengslum við fæðinguna eða skorti á henni. Skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu um að heilsutjón megi að öllum líkindum rekja til nánar tilgreindra tjónsatvika er ekki uppfyllt. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu var því synjað.”

Greinargerðin var send lögmanni kærenda með bréfi dags. 8. júní 2005 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir eru dags. 22. júní 2005.

Úrskurðarnefndin ákvað á fundi sínum 6. júlí 2005 að óska eftir tilnefningu læknadeildar Háskóla Íslands á utanaðkomandi sérfræðingi til álitsgjafar við úrlausn málsins. J læknir var tilnefndur. Í ljós kom síðar að hann hafði komið að málinu og var því vanhæfur.

Með bréfi úrskurðarnefndar dags. 19. október 2005 til K yfirlæknis var óskað eftir áliti hans. Greinargerð K er dags. 27. nóvember 2005. Hún hefur verið send lögmanni kærenda og Tryggingastofnun til kynningar. Viðbótargreinargerð Trygginga­stofnunar er dags. 30. nóvember 2005. Athugasemdir lögmanns f.h. kærenda eru dags. 13. nóvember 2005. Þær hafa verið kynntar Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar heilsutjón (heilaskaða af völdum heilablæðinga) sem ætlað er að dóttir kærenda hafi orðið fyrir í fæðingu hennar á fæðingardeild Landspítala – háskólasjúkrahúss (LSH) og synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu sbr. lög nr. 111/2000.

Þess er krafist að bótaskylda verði viðurkennd.

Kærendur halda því fram að heilablæðing hafi orðið hjá barninu vegna þrýstingsáverka sem tengist fæðingu og mótmæla því að framkvæmd fæðingarhjálpar hafi verið eðlileg og gangur fæðingar eðlilegur. Of seint hafi verið brugðist við í fæðingunni þ.e. of seint hafi verið ákveðið að ljúka fæðingu með keisaraskurði. Læknir hafi á 2. stigi fæðingar ,,ýtt brúninni upp“ og látið konuna rembast en engu að síður hafi kollurinn ekki komið niður. Kærendur telja að barnið hafi ekki þolað þennan mótþrýsting af hálfu læknisins á meðan að samdrættir voru í fullum gangi og hafi það valdið blæðingu í heila hennar.

Lækninum hafi orðið á mistök í skilningi 1. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000. Þá telja kærendur að bótaskylda samkvæmt 4. tölulið 1. mgr. 2. gr. sé fyrir hendi þar sem tjón þeirra og dóttur þeirra sé svo mikið að ekki sé sanngjarnt að þau þoli það bótalaust. Kærendur gera athugasemdir við málsmeðferð Tryggingastofnunar og halda því m.a. fram að reglur stjórnsýslulaga um málshraða og andmælarétt hafi ekki verið virtar. Þá er gerð krafa um að óháður sérfræðingur sem ekki starfar á fæðingardeild LSH verði fenginn til þess að meta málið í heild sinni og jafnframt að aflað verði skýrslu eða vottorðs frá F lækni.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er svarað athugasemdum kærenda við málsmeðferð stofnunarinnar. Telja verði málið nægjanlega upplýst þar sem kærendur eigi við meðferð málsins á kærustigi þess kost að koma að athugasemdum sínum þegar öll málsgögn eru tekin til endurskoðunar. Þá segir að kærendum hafi verið ljóst að aflað hafi verið álits frá sérfræðingi í fæðinga- og kvensjúkdómafræði áður en ákvörðun var tekin í málinu en ekki hafi komið fram ósk frá kærendum um að fá afrit af álitinu. Hvað varðar gagnaöflun segir að dagálar F læknis liggi fyrir í málinu auk umfangsmikillar sjúkraskrár og því hafi ekki verið talin nauðsyn að afla sérstakrar skýrslu læknisins. Þá segir í greinargerð að ekki nægi til bótaskyldu að tjón hafi orðið,- annað hvort verði tjón að hafa hlotist af sjúkdómsmeðferð eða hjá heilbrigðisstarfsmanni. Fæðing sem slík sé ekki meðferð heldur teljist hvers konar aðstoð eða inngrip í fæðinguna meðferð. Framkvæmd fæðingarhjálpar í máli þessu hafi verið eðlileg. Gangur fæðingar hafi verið eðlilegur þar til útvíkkun var lokið (1. stig) en á 2. stigi hafi hægt á og kollur ekki gengið niður fyrir miðgrindarplan. Ákveðið hafi verið að ljúka fæðingu með keisaraskurði þegar 2. stig hafði staðið í 2 klst. án nægs framgangs. Keisaraskurðurinn hafi gengið vel og ekki vandkvæðum bundið að ná kollinum út. Ekki hafi verið ábending fyrir keisaraskurði fyrr í ferlinu. Dóttir kærenda hafi orðið fyrir heilsutjóni í tengslum við fæðingu en um sé að ræða ástand sem ekki hafi verið hægt að sjá fyrir og ekkert bendi til þess að hægt hefði verið að komast hjá því með því að haga meðferð á annan hátt en gert var. Ekki verði annað séð en að meðferð og fæðingarhjálp hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu í fæðingafræði. Hvenær í ferlinu blæðingarnar nákvæmlega hafi orðið sé óvíst og engin atvik í fæðingunni sem geti gefið vísbendingu um það. Ekkert bendi til þess að blæðinguna megi rekja til þeirrar meðferðar sem veitt var í tengslum við fæðinguna eða skorti á meðferð og því séu skilyrði um orsakatengsl milli tjóns og tjónsatvika í 1.-4. tl. ekki uppfyllt.

Kærendur gera athugasemdir við málsmeðferð Tryggingastofnunar hvað varðar afgreiðslutíma máls þeirra og að þeim hafi ekki verið gefinn kostur á að kynna sér veigamikil gögn sem höfðu afgerandi áhrif á niðurstöðuna og koma að andmælum áður en ákvörðun var tekin. Kærendur sækja um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu og fer þá af stað lögbundið ferli hjá Tryggingastofnun til að upplýsa og rannsaka málið þannig að hægt sé að taka afstöðu til kröfunnar. Eðli málsins samkvæmt tekur slíkt ferli jafnan langan tíma og verður ekki sagt hvað eðlilegur afgreiðslutími er í málum sem þessum. Hins vegar er tekið undir með kærendum að æskilegt sé að málsmeðferðin taki skemmri tíma og að henni sé hraðað eins og kostur er. Úrskurðarnefndin telur að það hefði verið til fyllingar við gagnaöflun í málinu að leita eftir sérstakri skýrslu frá fæðingarlækni. Hins vegar er það ekki nauðsynlegt, þar sem dagálar hennar liggja fyrir og sjúkraskrá og ekki líklegt að viðkomandi geti gert nánari grein fyrir atvikum nú þegar nær 4 ár eru liðin frá fæðingunni. Innan nefndarinnar og hjá álitsgefandi lækni er sérfræðiþekking til að lesa þessi gögn og skýra. Ákvörðun Tryggingastofnunar er kæranleg og á áfrýjunarstigi koma öll gögn málsins til endurskoðunar. Kærendum hefur verið gefinn kostur á að koma að athugasemdum sínum. Því telur úrskurðarnefndin málið nægjanlega upplýst þannig að hægt sé að afgreiða það efnislega.

Um sjúklingatryggingu gilda lög nr. 111/2000. Um tjónsatvik sem lögin taka til segir í 2. gr:

„ Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita ann­arri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúk­lingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.”

Í greinargerð með 2. gr. frumvarps að lögum um sjúklingatryggingu segir m.a.:

,,Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings er nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr.

Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklingsins hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.”

Verður fyrst skoðað hvort bótaskylda er fyrir hendi samkvæmt 1. tl. Síðan hvort 2.-4.tl. 2. gr. á við. Ganga verður út frá því að fæðing gangi eðlilega fyrir sig. Hvers konar inngrip er undantekning sem ekki er ráðist í nema við sérstakar aðstæður eða að ábendingar séu fyrir inngripi.

Í greinargerð K dr. med. dags. 27. nóvember 2005 segir að um eðlilega meðgöngu hafi verið að ræða og ábendingar um valkeisara fyrir væntanlega fæðingu því ekki fyrir hendi. Læknirinn gerir grein fyrir gangi fæðingar þann 20. febrúar 2002:

„ Meðganga varð lengd og kom A til gangsetningar að morgni þess 200202, þá gengin tæpar 42 vikur. Við komu var legháls nánast fullstyttur, opinn 3 cm. og höfuð barns í - 3 miðað við miðgrindarplan.

Kl. 0930.

Belgir rofnir. Í fyrstu minnkaður breytileiki í riti. Beðið átekta, verkir litlir.

Kl. 1200

Vegna sóttleysis var sett upp Syntocinon dreypi til hríðaörvunar. A fékk fljótlega harðnandi verki og reglulega, en nokkuð bar á dýfum í fósturriti, flestum seinum. Var því lokað fyrir dreypi.

Kl. 1330

Lokað fyrir dreypi. Vaginal skoðun; Legháls fullþynntur, opinn 7-8 cm. Höfuð í - 2 miðað við miðgrindarplan (spinalplan). Lögð epidural deyfing k1.1340.

Kl.1355

Opnað fyrir dreypi, kröftugir verkir, seinar djúpar dýfur í riti.

Kl. 1410

Lokað fyrir dreypi. Rit ásættanlegt, verkir minni.

Kl. 1445

Vag. skoðun; cervix opinn fyrir 9-10 cm. Höfuð í - 2 miðað við miðgrindarplan. Opnað fyrir dreypi. Rit nokkuð gott í fyrstu en smám saman sækir í fyrra horf.

K1.1520

Bætt á epidural deyfinguna. Haft var samband við vakthafandi sérfræðing vegna þess að enn stóð höfuð hátt ofan spína, dýfur í riti og byrjandi sveppamyndun á kolli barns. Ákveðinn var aktífur rembingur og sjá svo til. Rit áfram nokkuð ásættanlegt en um kl. 1540 komu enn og aftur fram djúpar seinar dýfur.

Kl. 1550

Þess vegna var lokað fyrir dreypi en nú urðu litlar breytingar á riti, áfram bar á djúpum seinum dýfum.

KL.1610

Skrifar ljósmóðir í fæðingarlýsingu: Bætt á epiduraldeyfingu, óbreytt skoðun.

occipitoposterior staða, höfuð stendur enn í - 2 miðað við miðgrindarplan, sveppur á kolli + brún.

Færslur fæðingalæknis eru ónákvæmar og tímasetningar standast ekki. Af þeim má þó ráða að upp úr kl. 16, þegar A hafði rembst í ca. klukkustund, hafi fæðingarlæknir skoðað hana og hafi þá höfuð enn staðið í -2 miðað við miðgrindarplan, en nú fannst brún á framanverðum legháls, þ.e. útvíkkun var ekki lokið. Auk þess er nefnt að höfuð barns sé reigt í occipito posterior stöðu. Leghálsbrúninni var ýtt upp og A jafnframt sagt að rembast. Hvarf þá brúnin og kollurinn gekk betur niður, en náði þó ekki miðgrindarplani. Fljótlega eftir þetta komu fram breytingar á riti, þ.e. bradycardia og seinar djúpar dýfur, sem lengi voru að jafna sig. Vegna þessa og ásamt því að kollur stendur hátt í óhagstæðri stöðu er ákveðinn keisaraskurður.

Kl. 1652

Undirbúningur fyrir keisaraskurð hafinn. Rit eðlilegt, grunnlínan u. þ. b 150 slög á mínútu.

Kl. 1719

Stúlkubarnið fæddist og var mjög spræk við komu með nánast fullt hús Apgar stiga. Aðgerð gekk vel og engum vandkvæðum bundið að ná fram höfði barnsins. Legvatn tært.”

Loks segir í samantekt og niðurstöðu:

„ Samantekt

Um er að ræða fyrstu fæðingu 33 ára gamallar konu, sem gengin var tæpar 42 vikur. Fæðing sett af stað með belgjarofi. Dokað við í rúmar 2 klukkustundir og þar sem hríðarverkir voru litlir þann tíma var ákveðið að örva þá með Syntocinon-dreypi. Verkir urðu allgóðir en í fósturriti tók að bera á dýfum, flestum seinum, en þess á milli var rit ásættanlegt. Var þess vegna lokað fyrir dreypi og þannig gekk í þrígang. ­Verkir örvaðir og afleiðingin jafnan sú sama, fóstur svarar áreiti, þ.e. með verkjum með djúpum seinum dýfum og þá lokað fyrir dreypi á ný.

Framvinda fæðingar var á þann hátt að útvíkkun gekk hratt og vel, náði í 9-10 á u.þ.b. 5 klukkustundum. Er það góður gangur miðað við að um frumbyrju var að ræða. Hríðaverkjir voru fremur veikir, en þó allgóðir meðan hríðaörvunar naut við. Staða höfuðs í grind breyttist nær ekkert, var - 3 miðað við miðgrindarplan við belgjarof en þremur tímum síðar - 2 og þar við sat. Um kl. 1520 er ákveðið að láta konuna rembast ákveðið og sjá hverju fram yndi.

Tæpri klukkustund síðar var konan skoðuð; staða höfuðs var óbreytt, en þá greindist occipito-posterior staða og jafnframt brún á framanverðum leghálsi, þ.e. fullri útvíkkun hafði ekki verið náð. Ákveðið var að ýta brúninni upp og var það gert í verk og konan jafnframt látin rembast. Höfuð færðist eitthvað neðar, en fljótlega eftir þetta tók að bera á alvarlegum merkjum fósturstreitu, dýfum og bradycardiu. Var þá, um kl 1650, ákveðinn bráðakeisari.

Niðurstaða

Þannig var enginn framgangur á fæðingu frá kl. 1330 og fósturrit þess eðlis að ekki var hægt að horfa fram hjá því að um fósturstreitu ( hypoxiu) gæti verið að ræða. Tel ég að ofurkapp hafi verið lagt á að þrýsta á vaginalfæðingu og huga hefði átt að keisaraskurði og framkvæma fyrr í ferlinu.

C var mjög spræk við fæðingu, með nær fullt hús Apgar stiga og legvatn tært. Að mein hennar hafi orsakast af súrefnisnauð (asphyxiu ) er því fremur ósennilegt.

Líklegt má telja að heilablæðingar C litlu stafi af compressions ­decompressions áverka, sem hafi átt sér stað einhvern tíma í fæðingaferlinu.

Hvort koma hefði mátt í veg fyrir heilablæðingu C ef keisaraskurður hefði verið framkvæmdur fyrr í ferlinu er spurning sem enginn fær svarað.”

Úrskurðarnefndin sem m.a. er skipuð lækni telur að af málsgögnum, sem nefndin telur nægjanleg til afgreiðslu málsins, megi ráða að langlíklegast sé að heilablæðingar barnsins stafi af compressions- decompressions áverka sem hafi átt sér stað einhvern tíma í fæðingarferlinu. Spurningin er hvort blæðingar verði raktar til þeirrar meðferðar sem veitt var í tengslum við fæðinguna og hvort skilyrði um orsakatengsl milli tjóns og tjónsatvika í 1.-4. tl. 2. gr. laga 111/2000 séu uppfyllt en kærendur telja að keisaraskurður hafi verið ákveðinn of seint og að barnið hafi ekki þolað mótþrýsting læknis á meðan samdrættir voru í fullum gangi. Það hafi valdið heilablæðingu. K dr. med. telur í greinargerð sinni að ofurkapp hafi verið lagt á að þrýsta á vaginalfæðingu og að huga hefði átt að keisaraskurði og framkvæma fyrr í ferlinu. Jafnframt segir læknirinn að enginn fái svarað þeirri spurningu, hvort koma hefði mátt í veg fyrir heilablæðingu barnsins ef keisaraskurður hefði verið framkvæmdur fyrr í ferlinu.

Úrskurðarnefndin telur að umrædd fæðing hafi ekki verið „eðlileg“ þar sem grípa þurfti inn í fæðinguna um kl. 12:00 á hádegi og gefa hríðarörvandi lyf vegna sóttleysis. Reynt var í nokkur skipti að gefa lyfið en gjöf hætt er streitumerkja varð vart hjá fóstrinu. Um 15:20 er haft samband við vakthafandi lækni og framkvæmir hann skoðun um kl. 16:00. Hnakki barnsins sneri afturávið í grindinni og brún fannst á framanverðum legháls. Samkvæmt skýrslu sérfræðilæknis var ýtt á brúnina og gekk þá höfuð barnsins aðeins niður. Skömmu síðar var ákveðinn keisaraskurður.

Úrskurðarnefndin horfir til þess álits sérfræðilæknis að of mikil áhersla hafi verið lögð á vaginalfæðingu og að ábendingar hafi verið fyrir ákvörðun um keisaraskurð fyrr en gert var. Hversu mikill drátturinn var og hvaða afleiðingar hann hafði er erfitt að segja til um. Ætla verður læknum og hjúkrunarliði eitthvert svigrúm til þess að taka jafn veigamikla ákvörðun og um keisaraskurð enda felur sú aðgerð í sér verulegt inngrip og eðli málsins samkvæmt ákveðna hættu fyrir móður og barn. Nefndin telur að ákvörðun hafi dregist einum til tveimur klukkustundum lengur en æskilegt hefði verið. Á þeim tíma verður barnið fyrir álagi en áhöld eru um hvort það hafi valdið heilablæðingu þess.

Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé á milli tjóns og meðferðar sjúklings er nægilegt skv. 2. gr. laga 111/2000 að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af meðferðinni. Í greinargerð með frumvarpi að sjúklingatryggingalögum segir að ef líklegra er að tjónið stafi af rannsókn en af öðrum orsökum skal leggja á bótaábyrgð skv. lögunum. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsökin.

Nefndin horfir til þess að heilablæðing er þekkt hjá nýburum í kjölfar fæðingar án þess að nokkuð óeðlilegt eða óvenjulegt hafi gerst. Leiðir þetta af því álagi sem fóstrið verður fyrir í fæðingu án þess að nokkuð annað þurfi að koma til. Í stórri rannsókn á fæðingum frumbyrja sem náði til tæplega 600 þúsund fæðinga (N EngI J Med 1999; 341:1709-14.) kom í ljós, að heilablæðing átti sér stað 1 af hverjum 860 sogklukkufæðingum, 1 af hverjum 664 tangarfæðingum, 1 af hverjum 907 keisarafæðingum ef keisaraskurður fór fram eftir að fæðing var komin af stað og 1 af hverjum 2750 keisarafæðingum sem fóru fram áður en fæðing fór af stað og 1 af hverjum 1900 fæðingum án aðgerðar. Af þessu má sjá að heilablæðing getur átt sér stað við fæðingu barns þótt um fæðingu án læknisaðgerðar sé að ræða og greinarhöfundar setja fram þá skoðun sína að séu tilteknar varúðaráðstafanir viðhafðar sé allt eins líklegt að heilablæðing í fæðingu sé afleiðing óeðlilegs framgangs fæðingar fremur en inngripsins við fæðingarhjálpina.

Þá verður því ekki slegið föstu miðað við fyrirliggjandi gögn að þrýst hafi verið á höfuð barnsins til að greiða leið þess fram hjá brún á leghálsi. Frekar að þrýst hafi verið á leghálsbrúnina eins og segir í álitsgerð K, læknis. Drátturinn sem varð á ákvarðanatöku um keisaraskurð hefur vissulega valdi auknu álagi en nefndin telur allt eins líklegt að heilablóðfallið hafi orðið óháð honum.

Þar sem enginn getur sagt fyrir um hvenær blæðingarnar urðu í fæðingarferlinu verður heldur ekki, að áliti úrskurðarnefndar, fullyrt að meiri líkur en minni séu til þess að heilsutjón C verði rakið til þeirrar meðferðar sem veitt var í tengslum við fæðinguna en slíkt er skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Orsakasamband vantar því til þess að unnt sé að samþykkja bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á máli kærenda er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á máli A og B vegna meints tryggingaatburðar í tengslum við fæðingu C þann 20. febrúar 2002 er staðfest.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður