Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 530/2019

Miðvikudaginn 29. apríl 2020

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 12. desember 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. september 2019 þar sem umönnun sonar kæranda, B, var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, móttekinni 14. ágúst 2019, sótti kærandi um umönnunargreiðslur með syni sínum. Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. september 2019, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. ágúst 2019 til 31. júlí 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. desember 2019. Með bréfi, dags. 16. desember 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 8. janúar 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. janúar 2020. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að umönnunarmat vegna sonar hennar verði ákvarðað samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur.

Í kæru kemur fram að sonur kæranda sé greindur með dæmigerða einhverfu og þroskahömlun. Þann 9. september 2019 hafi kærandi farið á fund með nýjum fulltrúa hjá þjónustumiðstöð X til að ræða stöðu mála varðandi son hennar með tilliti til umönnunarmats. Viðtalið hafi endað með því að fulltrúinn hafi sagst sjá að málin væru í svipuðum farvegi og áður og að hún myndi leggja til óbreytt umönnunarmat.

Þegar kærandi hafi áttað sig á því að starfsmaðurinn hafi fært son hennar úr 2. flokki, 85% greiðslur, í 2. flokk, 43% greiðslur, hafi hún margoft reynt að ná í hann sem hafi loks tekist þann 14. nóvember 2019. Þá hafi kærandi verið upplýst um að það sé metið þannig að málin séu í svipuðum farvegi og áður, sem starfsmaðurinn hafi talið vera í 2. flokki, 43% greiðslur. Þetta þyki kærandi undarleg rök og einkennileg vinnubrögð.

Farið sé fram á að þetta verði leiðrétt til fyrra horfs, þ.e. frá 1. ágúst 2019 og að umönnunarbætur haldist óbreyttar frá því sem áður hafi verið fram til þess. Drengurinn sé X ára og eins og segi í skjali Tryggingastofnunar: „Hér er um að ræða barn sem þarf aðstoð og nær stöðuga gæslu vegna fötlunar sinnar.“ Kærandi glími enn við mótmæli og tregðu við þátttöku drengsins í mörgu. Hann þurfi hvatningu og stýringu, tíma og mikla þolinmæði. Hann hafi alla tíð verið í fjölbreyttri þjálfun/tímum. Kærandi hafi verið heimavinnandi nánast alla hans tíð og borið hitann og þungann af umönnun hans. Það hafi tekið sinn toll. Pabbi drengsins hafi alfarið séð um tekjuöflun fyrir heimilið en hafi einnig aukið sinn þátt í umönnuninni.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um umönnunarmat.

Í kærðu umönnunarmati, dags. 20. september 2019, hafi verið samþykkt mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2019 til 31. júlí 2021. Þetta hafi verið sjötta umönnunarmat vegna barnsins. Umönnunarmöt barnsins séu eftirfarandi:

1.         Þann 30. mars 2006 hafi verið mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. júní 2005 til 31. janúar 2006 og samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. febrúar 2006 til 31. júlí 2009.

2.         Þann 2. júní 2009 hafi verið mat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2009 til 31. júlí 2011.

3.         Þann 4. október 2011 hafi verið mat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2011 til 31. júlí 2013.

4.         Þann 4. nóvember 2013 hafi verið mat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2013 til 31. júlí 2016.

5.         Þann 16. nóvember 2016 hafi verið mat samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2016 til 31. júlí 2019.

6.         Þann 20. september 2019 hafi verið mat samkvæmt 2. flokki 43% greiðslur, fyrir tímabilið 1. ágúst 2019 til 31. júlí 2021.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, séu notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun.

Til grundvallar mati hafi legið fyrir umsókn um umönnunargreiðslur, dags. 14. ágúst 2019, læknisvottorð, dags. 15. ágúst 2019, og tillaga að umönnunarmati frá sveitarfélagi, dags. 9. september 2019.

Yfirfarin hafi verið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í læknisvottorði komi fram að barnið sé með einhverfu (F84.0), væga þroskahömlun (F70) og hreyfiþroskaröskun (F82). Vísað sé til fyrri vottorða. Enn fremur komi fram að barnið hafi lokið námi við X síðasta vor og stefni á nám við starfsbraut í framhaldsskóla í haust. Barnið fari um gangandi en eigi erfitt með samhæfingu. Það sem helst hái barninu sé félagsleg skerðing og málhömlun, auk þess sem frávik í þroska og hegðun séu greinileg. Í umsókn móður komi fram að barnið þurfi mikið tiltal og hvatningu til framkvæmda, félagslegrar þátttöku, útivistar, hreyfingar og samskipta, auk þess sem það þurfi eftirlit og stýringu. Barnið þurfi mikla þjálfun og kennslu, auk þess sem það hafi sótt hin ýmsu frístundanámskeið og listmeðferð. Í tillögu að umönnunarmati frá sveitarfélagi komi fram að barnið sé nemandi á sérnámsbraut við X og að verið sé að tengja hann við félagsstarf í X eftir skóla. Barnið þurfi gott skipulag og fyrirsjáanleika í daglegu lífi og eigi erfitt með breytingar, líði ekki vel í hóp og sé viðkvæmt fyrir áreiti. Barnið þurfi hvatningu og stýringu varðandi athafnir daglegs lífs. Lagt hafi verið til umönnunarmat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslur, samkvæmt töflu I, enda falla undir 2. flokk börn sem vegna fötlunar sinnar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.

Ágreiningur í kæru lúti að því að metið hafi verið svo að erfiðleikar barnsins féllu undir mat samkvæmt 2. greiðslustigi en áður hafi vandinn verið metinn til 1. greiðslustigs. Undir 1. greiðslustig falli börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi. Miðað við fyrirliggjandi gögn sé ekki talið að barnið þurfi yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi en litið sé svo á að barnið þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli og því hafi verið samþykkt mat samkvæmt 2. greiðslustigi og hafi þar verið fylgt tillögu frá sveitarfélagi. Mat samkvæmt 2. flokki og 2. greiðslustigi, eða 43% greiðslur, veiti rétt til greiðslna að upphæð 82.746 kr. á mánuði og talið sé að með því sé komið til móts við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar sem barnið þurfi á að halda á því tímabili sem um ræði.

Móðir mótmæli lækkun mats í kæru og segi þar að starfsmaður sveitarfélagsins hafi ekki sent inn réttar upplýsingar. Tekið sé fram að Tryggingastofnun geti einungis gert umönnunarmat út frá þeim gögnum sem berist en stofnunin hafi kallað eftir því að skilað yrði inn tillögu að umönnunarmati frá sveitarfélagi. Með kæru móður hafi ekki fylgt nýjar upplýsingar frá fagaðilum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. september 2019 þar sem umönnun vegna sonar kæranda var metin til 2. flokks, 43% greiðslna, fyrir tímabilið 1. ágúst 2019 til 31. júlí 2021.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

„fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnaskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig, 85% greiðslur, falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig, 43% greiðslur, falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli.

Hið kærða umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kæranda, læknisvottorði C, dags. 15. ágúst 2019, og tillögu sveitarfélags að umönnunarmati, dags. 9. september 2019. Í umsókn kæranda um umönnunarmat kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn þurfi mikið tiltal og hvatningu til framkvæmda, félagslegrar þátttöku, útvistar, hreyfingar og samskipta. Þá þurfi hann eftirlit og stýringu, meðal annars í persónulegu hreinlæti. Hann fari ekki einn ferða sinna utandyra og geti ekki verið einn heima nema í stutta stund að degi til. Það geti kostað talsvert lag, þolinmæði og útsjónarsemi að fá hann af stað út úr húsi. Drengnum sé illa við að mæðast og að reyna á sig. Í greinargerð kæranda um tilfinnanleg útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar segir í umsókninni:

„[Drengurinn] hefur alla sína tíð fengið mikla þjálfun og kennslu. Ótalmargt hefur verið prófað og haldið til streitu, jafnvel til lengri tíma þótt það hafi oft reynt verulega á. Í vetur verður hann líkt og undanfarin ár á námskeiði í X […] í D. D er einstök að aðlaga námið að áhuga og getu og hefur hann fengið að prófa sig áfram […]. Þarna eru líka unnir smásigrar á félagskvíðanum. Við keyrum hann í þessa tíma og bíðum eftir honum. Hann var einnig lengi í listmeðferð hjá E en við höfum hvílt það í bili.“

Í fyrrgreindu læknisvottorði C eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar drengsins tilgreindar:

„Einhverfa

Þroskahömlun, væg

Hreyfiþroskaröskun“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo vottorðinu:

„[…] [Drengurinn] er X ára gamall piltur sem ég hef lengi fylgt eftir vegna fötlunar. Hann lauk X nú í vor og stefnir á nám við starfsbraut í framhaldsskóla í haust. Pilturinn fer um gangandi en á erfitt með samhæfingu hreyfinga. Það sem háir honum mest er félagsleg skerðing og málhömlun. Hann skilst illa. [Drengurinn] er vanvirkur í daglegu lífi og sýnir mótþróa við margar aðstæður. Hann er félagslega einangraður en hefur tengst einum strák í X og fara þeir saman í X. Foreldrar sinna [drengnum] einstaklega vel, hann er í og tekur námskeið í myndlist. […] [Drengurinn] á erfitt með máltjáningu og augnsamband er skert. Frávik í þroska og hegðun eru greinileg og ljóst er að [drengurinn] verður í þörf fyrir þjónustuúrræði fyrir fatlaða um ókomin ár.

Óskað er eftir endurnýjun á umönnunarmati í ljósi ofangreindra upplýsinga.“

Í tillögu að umönnunarmati frá þjónustumiðstöð X, dags. 9. september 2019, kemur fram að drengurinn sé greindur með dæmigerða einhverfu, væga þroskahömlun og hreyfiþroskaröskun. Drengurinn sé nemandi á sérnámsbraut við X og verið sé að vinna í að tengja hann við félagsstarfið í X eftir skóla. Drengurinn eigi erfitt með að fara út úr húsi og það geti verið erfitt að koma honum af stað. Byrjað sé að æfa hann í að nota ferðaþjónustu fatlaðs fólks. Drengurinn þurfi skipulag og fyrirsjáanleika í daglegu lífi og eigi erfitt með breytingar. Honum líði ekki vel í hóp og sé viðkvæmur fyrir hávaða og áreiti. Hann sé félagslega einangraður og eigi ekki vini, sæki í að vera einn. Drengurinn sýni ekki frumkvæði að samskiptum og tjái sig yfirleitt með eins atkvæðis orðum. Hann sé með skerta hreyfigetu og þá sérstaklega í grófhreyfingum. Drengurinn hafi lítið tímaskyn og eigi erfitt með að muna hluti. Drengurinn sæki tíma einu sinn í viku í D, auk þess sem hann sé á námskeiði í X. Foreldrar hans skutli honum og sæki í allar tómstundir og séu oftast með honum allan tímann. Drengurinn þurfi hvatningu og stýringu varðandi athafnir daglegs lífs. Hann sé á sérfæði, mjólkur-, sykur- og glútenlausu fæði. Drengurinn sé með tvo sólarhringa á mánuði hjá stuðningsfjölskyldu. Að lokum er í tillögunni mælt með að mat verði samkvæmt 2. flokki, 43% greiðslum.

Af gögnum málsins verður ráðið að ágreiningur varðar eingöngu greiðslustig. Við úrlausn þessa máls hefur úrskurðarnefndin í huga að lækkun á umönnunarmati felur í sér íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun. Aftur á móti horfir nefndin til þess að fyrra mat var tímabundið og eðli máls samkvæmt þarf að meta aðstæður og umönnunarþörf á nýjan leik miðað við aðstæður hverju sinni.

Umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins með syni kæranda hefur verið fellt undir 2. flokk, 85% greiðslur, frá 1. febrúar 2006 til 31. júlí 2019, síðast með ákvörðun, dags. 16. nóvember 2016. Með kærðu umönnunarmati, dags. 20. september 2016, var umönnun sonar kæranda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur. Í báðum þessum umönnunarmötum var niðurstaðan rökstudd á þá leið að um væri að ræða barn sem þyrfti aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi vegna fötlunar sinnar. Kærandi telur að umönnun sonar hennar eigi að falla undir 2. flokk, 85% greiðslur, þrátt fyrir að tillaga sveitarfélags hljóði upp á 43% greiðslur þar sem um mistök hafi verið að ræða við gerð þeirrar tillögu.

Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf við flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Fyrir liggur samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins að sonur kæranda hefur verið greindur með einhverfu, væga þroskaröskun og hreyfiþroskaröskun. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af gögnum málsins að umönnunarþörf drengsins sé umtalsverð og að hann þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu. Aftur á móti verður ekki ráðið af gögnum málsins, þar á meðal fyrrgreindri tillögu að umönnunarmati frá þjónustumiðstöð X, að í því felist yfirseta heima og/eða á sjúkrahúsi sem er skilyrði greiðslna samkvæmt 1. greiðslustigi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu í samræmi við umönnunarþörf. Þá liggja engin gögn fyrir um að kostnaður vegna umönnunar sé umfram veittar greiðslur.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. september 2019, um að meta umönnun vegna sonar kæranda til 2. flokks í töflu I, 43% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun vegna sonar hennar, B, undir 2. flokk, 43% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir