Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 525/2023

Miðvikudaginn 31. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 1. nóvember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2023, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 6. júní 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki hafi verið sótt um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við meðferð hjá tannlækni innan 14 daga frá meðferð samkvæmt reglugerð nr. 451/2013 og samningi milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðarskrá.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 12. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2023. Viðbótargögn bárust frá kæranda, dags. 22. nóvember 2023, og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2023. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

Í athugasemdum tannlæknis kæranda, B, dags. 22. nóvember 2023, segir að kæranda hafi verið vísað í endajaxlaúrdrátt á stofu hans í janúar 2023 og hafi fengið tíma þann 24. apríl 2023. Endajaxlinn hafi verið fjarlægður með skurðaðgerð þann dag. Í júní hafi kærandi haft samband til þess að grennslast fyrir um hvort hann ætti rétt á endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands  fyrir aðgerðina. Þá hafi komið í ljós að ekki hafði verið send umsókn fyrir kæranda áður en hann hafi komið í aðgerð. Úr því hafi strax verið bætt og umsókn send inn þann 6. júní 2023. Tryggingayfirtannlæknir bendi í á greinargerð sinni að samkvæmt reglugerð megi greiða fyrir tannlæknismeðferð sem alla jafna skuli sækja um fyrirfram, þó umsókn berist eftirá, ef málsatvik séu nægilega ljós. Í þessu tilfelli hefði það átt við og endurgreitt hefði verið fyrir meðferðina ef umsókn hefði borist innan skilafrest reiknings. Það hafi hún hins vegar ekki gert og því synji Sjúkratryggingar Íslands kæranda um greiðsluþátttöku.

Um samninga SÍ og TFÍ og „14 daga regluna“

Í 5. gr. samnings Sjúkratrygginga og Tannlæknafélgas Íslands um rafræn samskipti og aðgerðarskrá segi: „Rafrænar upplýsingar skulu almennt berast SÍ samdægurs og eigi síðar en 14 dögum eftir útgáfu reiknings.“ Ákvæðið byggi á samskonar kröfu um 14 daga skilafrest reikninga í 21. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Engin augljós tilgangur sé með þessari 14 daga takmörkun. Svona viðskiptahættir tíðkist heldur hvergi í samfélaginu, þ.e. að sá sem selji öðrum þjónustu fyrirgeri sér öllum rétti til greiðslu fyrir þá þjónustu ef reikningur fyrir henni berist ekki innan 14 daga frá því að hún sé veitt.

Aðrar heilbrigðisstéttir en tannlæknar þurfi ekki að sæta svona óeðlilegum kröfum. Til dæmis sé ekki að finna nein tímamörk á innsendingu rafrænna reikninga í 8. gr. nýgerðs samnings við sérfræðilækna. Þar standi aðeins að rafrænar upplýsingar skuli almennt berast samdægurs. Sömuleiðis sé hvergi settur neinn skilafrestur á reikninga í 32. gr. reglugerðar nr. 1551/2022 um greiðsluþátttöku sjúkratryggða í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu. Þar sé aðeins gerð sú krafa að reikningar uppfylli skilyrði sem sett séu í lögum. Hér geri ríkisvaldið því kröfu til einnar heilbrigðisstéttar sem það geri ekki til annarra heilbrigðisstétta. Kröfu sem það geri ekki til neinna annarra viðskiptamanna sinna.

Þó þetta ákvæði sé óréttlátt og einsdæmi í samningum við heilbrigðisstéttir, sé engu að síður augljóslega gert ráð fyrir að undantekningar geti átt við. Í 5. greininni standi að almennt skuli rafrænar upplýsingar berast samdægurs og eigi síðar en innan 14 daga. Sjúkratryggingar Íslands hafi nýtt sér þetta og leyft sendingu reikninga eftir að 14 dagar séu liðnir, þegar ástæða tafar liggur hjá stofnuninni sjálfri. Til dæmis þegar ekki hafi verið hægt að senda inn reikninga vegna bilana í tölvukerfum Sjúkratrygginga Íslands. Þegar ástæður tafa umfram 14 daga liggi hins vegar hjá tannlækninum, hann gæti t.d. hafa veikst eða farið í frí, hafi Sjúkratryggingar Íslands þó túlkað ákvæðið mjög þröngt og sjaldan ef nokkurn tímann tekið við reikningi eftir 14 daga.

Að lokum megi benda á að í yfirstandandi samningaviðræðum Tannlæknafélags Íslands við Sjúkratryggingar Íslands liggi fyrir loforð frá Sjúkratryggingum Íslands um að þetta ákvæði verði fellt úr samningum. Tannlæknir kæranda sitji í samninganefnd Tannlæknafélags Íslands við Sjúkratryggingar Íslands. Það sé í fyrsta lagi gert vegna þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki getað veitt á því neinar sannfærandi skýringar hvers vegna 14 daga reglan sé nauðsynleg. Í öðru lagi hafi reglan verið harðlega gagnrýnd af tannlæknum enda valdið þeim miklum óþægindum og ítrekuðum búsifjum.

Um ákvæði reglugerðar nr. 451/2013 um umsóknarskyldu.

Í þessu máli rökstyðji tryggingayfirtannlæknir synjun með því að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í þeirri meðferð sem um ræði hafi verið háð samþykki á umsókn þar um. Þar sem hafi gleymst að senda inn slíka umsókn fyrir meðferðina, og hún hafi ekki borist fyrr en 5 vikum eftir hana, telji stofnunin sig ekki hafa heimild til að taka þátt í kostnaðinum. Hér sé rétt að fara stuttlega yfir umsóknarskylduna og nýliðna atburði tengda henni.

Þann 1. október 2023 hafi tekið í gildi uppsögn allra munn- og kjálkaskurðlækna af samningi Tannlæknafélags Íslands og Sjúkratrygginga Íslands. Ástæðan hafi meðal annars verið áralöng og árangurslaus barátta þeirra fyrir því að fá aflétt þeirri kvöð að þurfa að sækja fyrirfram um stærstan hluta þeirra tannlæknisverka sem þeir framkvæma í sínum daglegu störfum.

Umsóknir frá munn- og kjálkaskurðlæknum hafi skipt mögum þúsundum á ári. Þær hafi meira og minna fengist allar samþykktar og því hafi fátt verið sem benti til að þörf væri á þeim yfirleitt. Á stofu tannlæknis kæranda hafi verið um að ræða um það bil 1.000 umsóknir á hverju ári. Gríðarleg vinna hafi farið fram á stofum þeirra við utanumhald á þessum mikla fjölda umsókna. Meðal annars hafi þurft að hafa eftirlit með að sótt hefði verið um meðferð og að svar hefði borist áður en meðferð hafi farið fram. Óhjákvæmilega hafi tilfelli fallið á milli skips og bryggju og hafi gleymst að sækja um, eða sótt hafi verið um eftir á. Það sé algerlega óraunhæft að gera skýlausa kröfu um að aldrei sleppi neitt í gegnum öryggisnetið.

Samningsleysið hafi varað stutt og þann 9. október hafi allir munn- og kjálkaskurðlæknar farið aftur á samning við Sjúkratryggingar Íslands. Það hafi gerst í kjölfar íhlutunar forstjóra Sjúkratrygginga Íslands og ráðherra. Gert hafi verið samkomulag við munn- og kjálkaskurðlækna og samhliða breyting á reglugerð nr. 451/2013, sem meðal annars hafi falið í sér undanþágu fyrir munn- og kjálkaskurðlækna frá ákvæðum um umsóknarskyldu. Starfsskilyrði tannlækna geti núna loksins talist eðlileg. Tannlæknar sendi ekki lengur inn tugi umsókna í hverri viku, heldur aðeins nokkra tugi umsókna á ári.

Þó ákvæði um „14 daga reglu“ í samningi um rafræn samskipti sé mjög óvenjulegt og líklega ólöglegt, ætti það samt ekki að koma í veg fyrir að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði kæranda. Ákvæðið megi auðveldlega túlka þannig að almennt skuli rafrænn reikningur berast eigi síðar en innan 14 daga og fordæmi séu fyrir að Sjúkratryggingar Íslands hafi heimilað sendingu eftir að sá tími sé liðinn.

Það sé auðvitað bagalagt að ekki hafi uppgötvast fyrr að umsókn hafði ekki verið send inn fyrir kæranda. Það breyti þó ekki því, sem tryggingayfirtannlæknir viðurkenni sjálfur í greinargerð sinni, að ástand við tönn 48 hafi verið með þeim hætti að kærandi hafi átt rétt á þátttöku Sjúkratryggingar Íslands á úrdrætti þeirrar tannar.

Á þeim tíma sem þetta hafi atvikast hafi kjálkaskurðlæknar enn verið undir þeirri kvöð að sækja um allar endajaxlaaðgerðir. Umsókn kæranda hafi verið ein þeirra umsókna sem hafi fallið á milli skips og bryggju. Synjun Sjúkratryggingum Íslands hafi komið tannlækni kæranda verulega á óvart því hún virtist eingöngu byggð á því að meira en 14 dagar hafi liðið frá aðgerð og þar til hafi uppgötvast að gleymst hafði að sækja um. Alla jafna hafi stofnunin nefnilega sýnt því skilning ef umsókn hafi borist eftir á.

Þröng túlkun Sjúkratrygginga Íslands á mjög umdeildri reglu, svipti kæranda rétti sem hann sannarlega eigi samkvæmt lögum og reglugerð nr. 451/2013. Maður hljóti því að velta fyrir sér hvort það stjórnsýsluvald sem hér eigi í hlut, þ.e. Sjúkratryggingar Íslands, brjóti með þessari synjun 12. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 um meðalhóf.

Að lokum finni tannlæknir kæranda sig knúinn til þess að mótmæla harðlega staðhæfingu tryggingayfirtannlæknis að hann hafi sýnt af sér vanrækslu að hafa ekki sent inn umsókn innan tímamarka. Sömuleiðis telji hann það vægast sagt óeðlilegt að opinber embættismaður viðri persónulega skoðun í stjórnsýslulegri greinargerð (þ.e. að honum beri sjálfum að endurgreiða kæranda).“

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 7. júní 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda, dags. 6. júní 2023, um þátttöku í kostnaði við úrdrátt tannar nr. 48 sem sé hægri endajaxl neðri góms. Umsókninni hafi verið synjað þann 10. júní 2023 og hafi sú afgreiðsla verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla hennar séu meðal annars ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafa eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hann eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Í umsókn, sem tannlæknir kæranda hafi gert fyrir hans hönd, segi: „48 er horisontal. Var fjarlægð 24.3.2023 en það gleymdist að sækja um.“ Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni að tönn nr. 48 liggi nánast lárétt og snúi tannkrónan að tönn 47. Mikil hætta sé á rótareyðingu tannar nr. 47 og ígerð umhverfis tönn nr. 48 og á milli hennar og tannar nr. 47. Að öllu jöfnu hefði umsókn kæranda því verið samþykkt samkvæmt heimild í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 með síðari breytingum.

Í 10. gr. reglugerðar nr. 451/2013 segi: „Sækja skal um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga samkvæmt þessum kafla áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Heimilt er að víkja frá þessu ákvæði ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta.“ Málsatvik séu nægilega ljós og því hefðu Sjúkratryggingar beitt þessari heimild og samþykkt umsókn ef hún hefði borist innan skilafrests reiknings. Í 3. mgr. 5. gr. samnings milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðarskrá, frá 11. apríl 2013 komi fram að tannlæknar skuli senda Sjúkratryggingum Íslands reikningsupplýsingar, án milligöngu hins sjúkratryggða, rafrænt. Einnig komi þar fram að rafrænar upplýsingar skuli almennt berast Sjúkratryggingum Íslands samdægurs og eigi síðar en 14 dögum eftir útgáfu reiknings. Samkvæmt umsókn frá 6. júní 2023 hafi meðferðin farið fram þann 24. mars 2023. Skilafrestur reiknings hafi því verið löngu liðinn þegar umsóknin hafi borist Sjúkratryggingum Íslands. Umsókninni hafi því verið synjað með eftirfarandi rökstuðningi: „Tannlæknir þinn hefur sótt um endurgreiðslu á kostnaði við úrdrátt tannar 48 sem fram fór þann 24. mars s.l. Með umsókninni fylgdi sú skýring að gleymst hefði að sækja um. Samkvæmt reglugerð nr. 451/2013 skal sækja um þátttöku SÍ í kostnaði við meðferð hjá tannlækni. Samkvæmt samningi um rafræn samskipti og aðgerðaskrá skal tannlæknir senda SÍ reikning, án milligöngu sjúklings, innan 14 daga frá meðferð. Framangreind skilyrði eru ekki uppfyllt og því taka Sjúkratryggingar Íslands ekki þátt í greiðslu á eftirfarandi meðferð: Gjnr. 511 sv. 48 fj.ein. 1 Gjnr. 018 fj.ein. 1 Gjnr. 003 fj.ein. 1.“

Að mati undirritaðs sé rétt að viðkomandi tannlæknir bæti kæranda það tjón sem af vanrækslu tannlæknisins hafi hlotist.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar tannar nr. 48 á þeim grundvelli að ekki hefði verið sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands innan 14 daga frá meðferð. Umsókninni var synjað með vísan til reglugerðar nr. 451/2013 og samnings á milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðarskrá.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í 2. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar segir:

„Sækja skal um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga samkvæmt þessum kafla áður en meðferð, önnur en bráðameðferð, hefst. Heimilt er að víkja frá þessu ákvæði ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Með umsókn skal fylgja stutt sjúkrasaga, aðgerðaáætlun, áætlaður kostnaður við hana og áætlaður meðferðartími.“

Í 2. mgr. 21. gr. reglugerðarinnar segir:

„Tannlæknum sem gert hafa samning við Sjúkratryggingar Íslands um rafræn samskipti er heimilt að senda stofnuninni reikningsupplýsingar vegna þjónustu við sjúkratryggða með rafrænum hætti. Við sendingu rafrænna reikningsupplýsinga ber að fara eftir færslulýsingu sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt. Sjúkratryggður eða aðstandandi hans skal staðfesta reikning með undirskrift sinni við hverja heimsókn og fá afrit reiknings. Tannlæknar varðveita frumrit reikninga með staðfestingu sjúklings með öruggum og aðgengilegum hætti í samræmi við almennar bókhaldsreglur. Sama á við um reikninga vegna tannsmíði og íhluta. Rafrænar upplýsingar skulu almennt berast Sjúkratryggingum Íslands samdægurs og eigi síðar en 14 dögum eftir útgáfu reiknings.“

Í samningi á milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðarskrá, dags. 11. apríl 2013, segir svo í 3. mgr. 5. gr. um rafrænar reikningsupplýsingar:

„Tannlæknar skulu senda SÍ reikningsupplýsingar, án milligöngu hins sjúkratryggða, rafrænt. Við sendingu rafrænna reikningsupplýsinga ber að fara eftir færslulýsingu sem SÍ hafa samþykkt, sjá fylgiskjal II. Rafrænar upplýsingar skulu almennt berast SÍ samdægurs og eigi síðar en 14 dögum eftir útgáfu reiknings. SÍ skulu greiða inn á bankareikning viðkomandi tannlæknis/fyrirtækis innan 10 virkra daga frá móttöku reikningsupplýsinga, enda geri SÍ ekki athugasemdir við þær.“

Samkvæmt gögnum málsins var umrædd tönn kæranda fjarlægð þann 24. mars 2023 en sótt var um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands með umsókn, dags. 6. júní 2023. Fyrir liggur að kæranda var synjað um greiðsluþátttöku í tannlækningum á þeim grundvelli að ekki hefði verið sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands innan 14 daga frá meðferð, sbr. reglugerð nr. 451/2013 og samning á milli Sjúkratrygginga Íslands og Tannlæknafélags Íslands um rafræn samskipti og aðgerðarskrá.

Úrskurðarnefndin telur ekki að ráða megi af orðalagi 2. mgr. 21. gr. reglugerðarinnar, um rafrænar reikningsupplýsingar, að umsókn um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði að berast Sjúkratryggingum Íslands innan 14 daga frá meðferð tannlæknis ella skuli synja umsókn um greiðsluþátttöku. Þvert á móti kemur fram í 2. mgr. 10. gr. reglugerðarinnar að sækja skuli um greiðsluþátttöku fyrirfram en heimilt sé að víkja frá því ef málsatvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Í lögmætisreglu stjórnsýsluréttar felst að stjórnvöld geta almennt ekki íþyngt borgurunum með ákvörðunum sínum nema hafa til þess viðhlítandi heimild í lögum. Með því að gera kröfu um að umsókn berist innan 14 daga frá meðferð tannlæknis, án þess að taka afstöðu til þess hvort dráttur hafi torveldað gagnaöflun, telur nefndin að Sjúkratryggingar hafi sett íþyngjandi formskilyrði fyrir umsókn kæranda sem hvorki eigi stoð í nefndri reglugerð né lögum. Þegar af þeirri ástæðu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum felld úr gildi.

Til skoðunar kemur þá hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar tannar nr. 48.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, dags. 6. júní 2023, er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„48 er horisontal. Var fjarlægð 24.3.2023 en það gleymdist að sækja um.“ 

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að Sjúkratryggingar hefðu beitt heimild 10. gr. reglugerðarinnar og samþykkt umsókn kæranda, samkvæmt III. kafla reglugerðarinnar, hefði hún borist innan skilafrests reiknings. Yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda sýni að umrædd tönn liggi nánast lárétt og að tannkrónan snúi að tönn nr. 47. Mikil hætta sé á rótareyðingu tannar nr. 47 og ígerð umhverfis tönn nr. 48 og milli hennar og tannar nr. 47. Úrskurðarnefndin telur því ljóst drátturinn sem varð á umsókn þessa máls torveldaði ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta og að Sjúkratryggingar Íslands telja að efnisskilyrði greiðsluþátttöku hafi verið uppfyllt.

Með vísan til alls framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði greiðsluþátttöku séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði greiðsluþátttöku í tannlækningum séu uppfyllt.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson