Miðvikudaginn 21. febrúar 2007

276/2006

A 

gegn 

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi mótt. 12. október 2006 kærir A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingu.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu til Tryggingastofnunar dags. 1. febrúar 2006 var tilkynnt um meintan bótaskyldan atburð samkvæmt sjúklingatryggingu vegna seinkaðrar greiningar mjaðmagrindarbrots. Um tjónsatvik segir í tilkynningu:

„Datt 11. júní þá er nýbúið að mynda bakið og er í þjálfun vegna þess á M, en þegar ég dett brákast 2 bein í mjaðmargrind er í sjúkraþjálfun (fyrir bak) en versna alltaf og get valla gengið enda með 2 hækjur. Ný mynd 15. nóv. er tekin þá uppgötvast brákuð bein í mjaðmargrind sem ske 11. júní óvinnufær síðan 9. júní. Hef ekki getað gengið 100 m í einu, ekki gert heimilisverkin fyrir utan stanslausa verki í nára og baki.“

Tryggingastofnun aflaði gagna vegna málsins og að gagnaöflun lokinni var synjað um bótaskyldu með bréfi þann 6. september 2006.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Undirituð fékk bréf frá ykkur þar sem synjað er um bætur úr sjúklingatryggingu. Það gat ég sagt mér fyrirfram. En rétt skal vera rétt sama hvernig þið lesið úr upplýsingum. Mikið rétt ég datt og ég rauk ekki í síman og hringdi í læknanna mína þessa tvo sem ég hef verið hjá, en ég var hjá sjúkraþjálfara sem ég sýndi marin sem ég fékk og allt í lagi ( ég bara datt fékk mar fann til í baki og mjaðmargrind) mín orð ekki sjúkraþjálfaranns. En nóta ben Það brákast tvö bein í mjaðmargrindinni og ég var í eftirliti með bak, mjaðmargrind og verki niður í fót. Jæja nú vitna ég í ykkar bréf um að ég hafi ekkert kvartað fyrr en í október, ekki veit ég hvað þið túlkið að kvarta, greinilega ekki sömu merkingu og ég, jæja nú held ég áfram. Ég fer að nota eina hækju svo ég komist það nauðsynlegasta og áfram ég fæ verkjatöflur (hjá mínum læknum sem ættu nú að kveikja á perunni að hlutirnir væru að versna) þetta er í júli það líða svona 1-2 vikur og þá er ég kominn á tvær hækjur, sterkar verkjatöflur og þetta vita báðir læknarnir mínir sjúkraþjálfarin og nuddkonan mín . Ég er að gefast upp í október og þá er ákveðið að sprauta í bakið þar sem ég vildi ekki fara í aðgerð. Ég fæ sprautuna og allir verkir hverfa nema í náranum, þá er strax ákveðið að mynda mjaðmargrindina aftur þá sjást sprungurnar í mjaðmargrindinni. Kemur þá í ljós að þetta eru afleiðingar þess þegar ég datt. Svo kemur í ljós að það er gróandi í sprungunum en þar með stoppar þessi gróandi. Nú er kominn september og enginn gróandi í sprungunum. Að lokum langar mig að segja ykkur þetta áður en þetta bréf fer í rusladallinn. Nú er ég það slæm að ég þarf að nota hækjurnar taka eins sterk verkjalyf og hægt er að gefa fyrir utan morfin sem ég neita. Ég vinn 50% vinnu sem stuðningsfulltrúi í skóla en það get ég bara með þrjóskunni og aðstoð frábærs samstrafsfólks. Það er búið að segja mér að hætta að vinna og ég get gerst öryrki, en kannski er ég bara vitlaus að þiggja það ekki.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 13. október 2006 eftir greinargerð Tryggingastofnunar.  Greinargerðin er dags. 17. október 2006.  Þar segir m.a.:

„A sótti um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem barst Tryggingastofnun ríkisins 31. janúar 2006. Sótt var um bætur vegna þess að brákuð bein í mjaðmagrind hafi greinst seint hjá bæklunarlækni á R. Tryggingastofnun synjaði umsókn kæranda með bréfi dags. 6. september 2006. Við meðferð málsins hjá Tryggingastofnun var aflað gagna R og Heilsugæslunni á S.

I. Skilyrði laga um sjúklingatryggingu um bætur

Samkvæmt 1. mgr. l. gr. laga um sjúklingatryggingu eiga rétt til bóta samkvæmt lögunum sjúklingar sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð. Í 2. gr. er tilgreint til hvaða tjónsatvika lögin taka. Skilyrði er að heilsutjón sjúklings megi að öllum líkindum rekja til einhverra af fjórum tilgreindum atvikum sem nánar eru rakin í 1.-4. tölulið 2. gr. laganna. 1. tl. lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð, 2. tl. fjallar um bilun eða galla í tækjum eða áhöldum, 3. tl. um hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni og 4. tl. tekur til heilsutjóns sem hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla meðferðar sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fyrst kemur til skoðunar hvort 1. töluliður eigi við, ef ekki þá 2. töluliður og svo 3. og 4. tl. Ekki er nægilegt skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að einstaklingur hafi orðið fyrir tjóni heldur verður tjónið að hafa hlotist af sjúkdómsmeðferð á sjúkrastofnun eða hjá heilbrigðisstarfsmanni. Það er einnig ófrávíkjanlegt skilyrði bóta að allar líkur séu á því að tjónið hafi hlotist af meðferðinni. Með orðalaginu „að öllum líkindum" er átt við að það verði að vera yfirgnæfandi líkur á að tjónið megi rekja til einhverra þessara atvika. Tjón sem verður vegna grunnsjúkdómsins sjálfs eða af öðrum völdum er ekki bætt úr sjúklingatryggingu. Ef eins er líklegt að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns. Í greinargerð með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu er skýrt nánar hvað átt er við með orðunum „að öllum líkindum“:

Við mat á því hvort nauðsynlegt orsakasamband sé milli tjóns og rannsóknar eða meðferðar sjúklings er nægilegt að sýnt sé fram á að tjón hafi að öllum líkindum hlotist af þessari rannsókn eða meðferð, sbr. upphafsákvæði 2. gr.

Samkvæmt þessu tekur frumvarpið til tjóns sjúklings ef könnun á málsatvikum leiðir í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af rannsókn eða meðferð en öðrum orsökum, t.d. fylgikvilla sem upp getur komið án þess að meðferð sjúklings hafi á það áhrif. Ef engu verður slegið föstu um orsök tjóns verður að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.

Samkvæmt framangreindu eru orsakatengsl milli meðferðar og tjóns grundvallarskilyrði bóta úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000. Ef líkur benda til þess að heilsutjón sé afleiðing meðferðar er jafnframt nauðsynlegt að skilyrði eins af fjórum töluliðum 2. gr. séu uppfyllt til þess að unnt sé að bæta það úr sjúklingatryggingu. Þá kemur fyrst til skoðunar hvort l. töluliður eigi við, ef ekki þá 2. töluliður og svo framvegis. Til þess að greiða megi bætur vegna rangrar sjúkdómsgreiningar verða skilyrði l. eða 2. tl. 2. gr. laganna að vera uppfyllt, sbr. 1. mgr. 3. gr.

II. Efnisatriði málsins

Samkvæmt gögnum málsins er kærandi með slitgigt í lendhrygg, spinal stenosu og spondylolysthesis og hefur það valdið verkjum í mjóbaki, mjaðmagrind og niður í fætur. Í maí 2005 var hún skoðuð af bæklunarlækni sem vísar henni til annars bæklunarlæknis vegna hryggjarvandamála. Skoðun hjá þeim lækni fór fram 9. og 10. júní s.á og voru þá meðal annars fengnar röntgenmyndir af mjaðmagrind, hægri mjöðm og álagsmyndir af hnjám. Áður höfðu verið teknar röntgenmyndir og tölvusneiðmyndir af hrygg. Kærandi var svo í símasambandi við lækninn 15. júní til þess að fá niðurstöður úr röntgenrannsóknunum. Eftir það var hún í eftirliti hjá bæklunarlækni einu sinni í mánuði og er í ágúst og september lýst kvörtunum frá mjóhrygg og ganglimum og samrýmast þær kvartanir ofangreindu heilsufarsástandi kæranda. Hún var einnig í sjúkraþjálfun og nuddi.

Í eftirliti hjá bæklunarlækni í október 2005 lýsti kærandi í fyrsta skipti verkjum í hægri nára en ekki fannst neitt athugavert við hreyfingu í mjaðmalið. Bæklunarlæknir ákvað því að taka röntgenmyndir af mjaðmagrind og jafnframt ákveðið að kærandi komi um leið í rótardeyfingu á hægri LS[GS1]  taugarrót og var það gert þann 15. nóvember. Þá var greint brot í framanverðri mjaðmagrind og í kjölfarið skoðaðar að nýju þær röntgenmyndir sem voru teknar í júní en ekkert brot var á þeim myndum. Samkvæmt dagnótu læknis neitaði kærandi því að hafa dottið en í nótu frá 16. nóvember kemur fram að læknir hafði samband við kæranda og þá lýsti kærandi því að tengdasonur hennar hafði minnt hana á fall þann 11. júní, eða daginn eftir að röntgenmyndir höfðu verið teknar. Kærandi hefur verið áfram í meðferð vegna sinna bakóþæginda og samkvæmt nótum frá fyrri hluta þessa árs var brotið í mjaðmagrind ekki gróið.

Líkt og áður hefur komið fram þá kemur eingöngu til álita að greiða bætur vegna rangrar sjúkdómsgreiningar ef skilyrði l. eða 2. töluliðar 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eru uppfyllt, sbr. 1. mgr. 3. gr. laganna. Í ljósi sjúkdómssögu kæranda, því að ekki var lýst verkjum annars staðar en í mjóhrygg, mjaðmagrind og niður í ganglimi fyrr en í október og að hvorki heimilislæknir né bæklunarlæknir fengu vitneskju um að kærandi hefði orðið fyrir slysi eða áverka fyrr en eftir að búið var að greina brotið er ekki óeðlilegt að það hafi ekki verið greint fyrr. Því koma bætur samkvæmt 1. tl. 2. gr. ekki til álita. Ákvæði 2. tl. 2. gr. á ekki við í þessu sambandi. Hvað varðar meðferð við brotinu eftir að það var greint í nóvember 2005 þá er ekkert í gögnum málsins sem bendir til þess að sú meðferð hafi valdið heilsutjóni eða tafið fyrir bata.

III. Niðurstaða Tryggingastofnunar

Ljóst er að kærandi lýsti verkjum sem ekki samræmdust fyrra sjúkdómsástandi hennar fyrst í október 2005 og var þá strax í kjölfarið ákveðið að taka röntgenmynd, greint brot og hafin meðferð vegna þess. Kærandi gaf jafnframt engar upplýsingar um að hún hefði orðið fyrir slysi fyrr en búið var að greina brotið og því höfðu læknar engar forsendur til frekari rannsókna fyrr en raun ber vitni. Því er ekki hægt að fella seinkaða greiningu á brotinu undir 1. tl. 2. gr.

Þegar litið er til alls ofangreinds er niðurstaða Tryggingastofnunar sú að ekki sé unnt að fella atvikið undir 2. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem skilyrði ákvæðisins til bóta eru ekki uppfyllt. Umsókn Ágústínu um bætur úr sjúklingatryggingu var því synjað.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi dags. 20. október 2006 og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Úrskurðarnefndin ákvað á fundi sínum 15. nóvember 2006 að fresta afgreiðslu málsins og óska eftir viðbótarupplýsingum frá kæranda.  Með bréfi til kæranda dags. 20. nóvember óskaði nefndin eftir læknisvottorði þar sem fram komi hvort brot væri gróið.  Frestur var veittur til 15. desember 2006.  Kærandi óskaði eftir lengri fresti og ar hann veittur.  Þann 1. febrúar 2007 barst læknisvottorð dags. 11. janúar 2007.  Vottorðið var kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi er ósátt við synjun Tryggingastofnunar frá 6. september 2006 um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í rökstuðningi fyrir kæru kveðst kærandi  hafa dottið þann 11. júní 2005 og við það brákast bein í mjaðmagrind.  Hún hafi á þessum tíma verið hjá læknum í eftirliti vegna verkja í  baki, niður í  mjaðmagrind og fót.  Hún hafi og verið í sjúkraþjálfun. Verkir hafi versnað, hún fengið verkjatöflur og gengið við hækju og síðan hækjur.  Þrátt fyrir kvartanir kæranda um versnun hafi það ekki verið fyrr en við röntgengreiningu í nóvember 2005 sem brot hafi komið í ljós.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að kærandi hafi fyrst í október 2005 lýst verkjum sem ekki samræmdust fyrra sjúkdómsástandi hennar.  Röntgenmynd hafi verið tekin 15. nóvember 2005, brot hafi verið greint og meðferð vegna þess hafin.  Næsta dag eða þann 16. nóvember 2005 hafi kærandi fyrst skýrt frá því að hafa orðið fyrir  slysi í júní 2005 og því hafi læknar ekki haft neinar forsendur til frekari rannsókna fyrr en raun varð.  Því sé ekki hægt að fella seinkaða greiningu á brotinu undir 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000.

Í 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„ Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.   Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita ann­arri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúk­lingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.”

Það er skilyrði bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingalögum að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Sama gildir um slys. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slysatburðar eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka við meðferð eða tjón verður vegna dráttar á greiningu.

Kærandi er með slitgigt í lendhrygg sem þrengir að taugarótum (spinal stenosu) og skrið milli hryggjarliða (spondylolysthesis) og hefur það valdið verkjum í mjóbaki, mjaðmagrind og niður í fætur.  Vegna þessa var hún skoðuð af bæklunarlækni  9. og 10. júní 2005.  Meðal annars voru þá teknar röntgenmyndir af mjaðmagrind, hægri mjöðm og álagsmyndir af hnjám.  Áður höfðu verið teknar röntgenmyndir og tölvusneiðmyndir af hrygg.  Kærandi var í símasambandi við lækninn 15. júní 2005 til að fá niðurstöður röntgenrannsókna.   Við komu til bæklunarlæknisins 19. ágúst 2005 lýsti kærandi verk sem að sögn læknisins passaði best við verk sem gæti verið vegna rótarklemmu hægra megin en sneiðmynd sem tekin hafði verið fyrr um vorið hafði gefið slíkt til kynna.  CT myelografia 1. september 2005 staðfesti þrengingu á mænugangi (spinal stenosu) milli 4. 0g 5. lendaliðs og vægari slíkar breytingar á bilinu fyrir ofan.  Kvartanir kæranda allt þar til í október 2005 samrýmdust framangreindum heilsufarsvanda kæranda.  Í eftirliti í október 2005 lýsti kærandi fyrst verkjum í hægri nára.  Þá ákvað læknirinn að taka röntgenmynd  af mjaðmagrind jafnframt sem kærandi skyldi koma í rótardeyfingu á hægri [GS2] LS taugarrót.  Þann 15. nóvember 2005 var röntgenmynd tekin og brot greint í framanverðri mjaðmagrind.  Aðspurð 15. nóvember 2005 neitar kærandi að hafa orðið fyrir slysi.  Hún hringdi hins vegar í lækninn þann 16. nóvember 2005 og sagðist  hafa verið minnt á að hafa dottið er hún var að fara ofan í heitan pott þann 11. júní 2005.

Kærandi var sjúklingur fyrir brotið  og í meðferð við sjúkdómsvanda sínum.  Við mánaðarlegt eftirlit hjá bæklunarlækni á tímabilinu júní til október 2005 voru engar ábendingar um að annað amaði að kæranda en sjúkdómsgreiningar gáfu til kynna og rannsóknir staðfestu.  Það er ekki fyrr en í október 2005 sem kærandi tilgreinir verki sem ekki samrýmast staðfestum sjúkdómsgreiningum.  Aðspurð sagðist kærandi ekki hafa orðið fyrir slysi. 

Að mati úrskurðarnefndar, sem m.a. er skipuð lækni og tekur sjálfstæða afstöðu á grundvelli fyrirliggjandi gagna, var ekkert í frásögn kæranda sjálfrar eða sjúkrasögu hennar sem gaf læknum tilefni til frekari rannsókna eða meðferðar.  Aðspurð eftir að brot var greint neitaði kærandi því að hún hefði orðið fyrir slysi.  Þann 16. nóvember 2005 eða daginn eftir að brot var greint upplýsti hún fyrst um slysatburð þann 11. júní 2005, atburð sem að öllum líkindum olli broti á mjaðmagrind.   Gera verður þá kröfu til sjúklings að hann upplýsi lækni um atvik sem geta haft áhrif á heilsufar hans og geta gefið tilefni til frekari rannsókna og  meðferðar. 

Með vísan til fyrirliggjandi gagna um almennt sjúkdómsástand kæranda  telur úrskurðarnefndin að rannsókn og meðferð á kæranda hafi verið hagað eins vel og unnt var og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.  Dráttur á greiningu brots verði rakinn til þess að lækni var ekki greint frá slysatburði og verkir þeir sem kærandi lýsti fram að því að læknir ákvað frekari rannsókn voru í samræmi við fyrirliggjandi sjúkdómsgreiningar.  Skilyrði 1. tl. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu séu þ.a.l. ekki uppfyllt.   Aðrir töluliðir 2. gr. koma ekki til álita í máli þessu.

Bótaskylda samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því  ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Kröfu A um viðurkenningu bótaskyldu samkvæmt sjúklingatryggingu vegna seinkaðrar greiningar á mjaðmagrindarbroti á árinu 2005 er hafnað.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

________________________________­­­­____

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður