Miðvikudaginn 21. febrúar 2007

14/2007

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins 

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 11. janúar 2007, kærir A 17% örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins vegna bótaskylds slyss og eingreiðslu örorkubóta að fjárhæð kr. 249.509.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að þann 21. febrúar 2005 varð kærandi fyrir slysi er hann féll úr tröppu við gluggaþvott á verslun og hlaut áverka á vinstri öxl og vinstri úlnlið.  Leitaði hann á slysadeild Landspítala háskólasjúkrahúss sama dag.    Þann 4. ágúst 2005 var slysið tilkynnt til Tryggingastofnunar.  Bótaskylda var viðurkennd af hálfu stofnunarinnar 2. september 2005 og lágu þá fyrir vottorð X, bæklunarskurðlæknis, dags. 3. ágúst 2005 og Y, læknis á slysadeild, dags. 4. ágúst 2005.  Enn fremur liggur fyrir í málinu vottorð X, bæklunarskurðlæknis, dags. 23. febrúar 2006.

Þann 19. júlí 2006 barst Tryggingastofnun læknisvottorð vegna umsóknar um örorkubætur, útgefið af Z 9. júní 2006.  Með bréfi stofnunarinnar til kæranda, dags. 18. ágúst 2006, var honum gerð grein fyrir að stofnuninni hefði borist umgetið læknisvottorð og að af hálfu Tryggingastofnunar yrði litið svo á sem hann óskaði eftir að metin yrði varanleg örorka hans vegna slyssins.  Örorkumat var unnið af Þ, lækni, fyrir Tryggingastofnun ríkisins og í matsgerð hans, dags. 19. september 2006, er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda af völdum framangreinds slyss metin 17%.  Æ, aðstoðartryggingayfirlæknir samþykkti matsgerðina án athugasemda 9. október 2006.  Kæranda var tilkynnt niðurstaða örorkumatsins með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 13. október 2006 og honum greiddar örorkubætur í eingreiðslu að fjárhæð kr. 249.509.

Í rökstuðningi kæranda segir m.a.:

„ Ég undirritaður A óska hér með eftir því að nefndin taki til athugunar og endurmats þann úrskurð sem mér var birtur með bréfi frá Tryggingarstofnun ríkisins dagsettu þann 13.10.2006 þar sem fram kemur án allra útskýringa að ég sé metinn 17% öryrki, og væntanlega í samræmi við þann úrskurð afhentar til kvaðalausrar eignar, og mér og mínum veikindum og örorku til háðungar kr.249.509.­-

Þessi vinnubröggð sem hér að ofan er getið um hljóta að verða að teljast endurspegla mannfyrirlitningu og einnig lítilsvirðingu gagnvart þeim sársauka og því varanlega líkamstjóni sem ég varð fyrir og sem mun fylgja mér það sem ég á eftir, og á eingöngu eftir að versna með aldrinum.

...

Ef úrskurður nefndarinnar verður óbreyttur miðað við það sem kom frá Tryggingarstofnun ríkisins og getið er um hér að ofan, þá vinsamlegast tilgreinið við hvaða lög og reglugerðir er stuðst við og leggið fram nákvæma útreikninga á því hvernig ofangreind upphæð verður til, þannig að ég geti látið mér fróðari menn skoða málið.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 15. janúar 2006 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar.  Greinargerðin er dags. 25. janúar 2006.  Þar segir m.a.:

„ Örorka sú sem metin er samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar er hrein líkamleg örorka, þe. læknisfræðileg örorka. Ekki er um að ræða fjárhagslega örorku. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hver áhrif örorkan hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Í örorkumati stofnunarinnar er mat byggt á afleiðingum slyssins skv. framlögðum gögnum auk skoðunar læknis á vegum Tryggingastofnunar. Þar kemur fram að í hér sé um að ræða rotator cuff rupturu (rof á sinahjúp í öxl) sem reynt er að sauma fjórum og hálfum mánuði eftir áverka en saumar halda ekki. Við skurðaaðgerð var einnig gerð decompression (þrýstingsléttandi aðgerð á öxl) og hefur sá þáttur heppnast þar sem matsþoli er verkjalaus frá vinstri öxl eftir aðgerð. Þetta slit í sinahjúp um axlarlið veldur síðan því að kærandi getur mjög takmarkað lyft vinstri handlegg upp frá síðunni hvort heldur er fram á við eða út til hliðar og er þessi hreyfing jafnvel með herðablaðshreyfingu um og innan við 45°. Auk þess er enginn kraftur í þessari litlu lyftu þannig að kærandi getur ekki lyft neinum hlutum. Hann getur hins vegar haldið á hlutum í hendinni og getur beygt olnboga að fullu svo fremi upphandleggur fái að liggja á síðunni.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er horft til hinnar miklu hreyfiskerðingar í vinstri öxl sem þó er sársaukalaus. Kærandi er rétthentur. Með hlið sjón af miskatöflu örorkunefndar frá 2006 taldist læknisfræðileg örorka af völdum þessa slyss hæfilega metin 17%.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 25. janúar 2006 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Slíkt hefur ekki borist.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar örorkumat vegna slyss þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss, sem hann varð fyrir 21. febrúar 2005, var metin 17% og honum greiddar örorkubætur í eingreiðslu að fjárhæð kr. 249.509.

Af kæru verður ráðið að kærandi telji afleiðingar slyssins vera meiri en sú örorka sem hann var metinn til af hálfu Tryggingastofnunar, auk þess sem hann óskar að fá nákvæma útreikninga á fjárhæð örorkubótanna.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segir að í örorkumati stofnunarinnar hafi verið byggt á afleiðingum slyssins samkvæmt framlögðum gögnum auk skoðunar læknis á vegum stofnunarinnar.  Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi verið horft til mikillar hreyfiskerðingar í vinstri öxl kæranda sem þó væri sársaukalaus og tekið fram að kærandi sé rétthentur.  Með hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar frá 2006 hafi læknisfræðileg örorka af völdum slyssins talist hæfilega metin 17%.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem m.a. er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi læknisfræðileg gögn sem hún telur nægjanleg til örorkumats en nefndin leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda. 

Í vottorði X, bæklunarskurðlæknis, dags. 23. febrúar 2006, segir m.a.:

„ A leitaði til undirritaðs á stofu vorið 2005 vegna verkja í vin stri öxl. Hann hafði dottið í janúar og hlotið cellesi fracturu auk tognunar á öxl. Sjá fyrri vottorð frá læknum slysadeildar. Hann var síðan sendur í segulómrannsókn í T af vinstri öxl þann 23.06.2005. Á þeirri mynd sást stór supraspinatus ruptura. Það er spurning hvort að hægt er að gera við þetta og sjúklingur því tekinn sem fyrst eftir þessa rannsókn í aðgerð á S. Þann 06.07.2005 fór síðan aðgerð fram og það kom í ljós gríðarlega stór supraspinatus ruptura og sennilega rifa í gegnum a.m.k. efri hlutann á infra spinatus. Í gegnum hald-suturu var sinin dregin fram og niður og það tókst ekki alveg að loka þessu öllu. Í kjölfarið var A síðan settur í fatla og hann mátti ekki byrja neinar aktivar æfingar fyrr en eftir 6-8 vikur. Hann var sendur til sjúkraþjálfara 4 vikum síðar. Alls var A í 5 mánuði í sjúkraþjálfun án mikils árangurs. Hann kveðst þó hafa fengið minni verki sér í lagi á næturnar eftir aðgerðina. Hann hefur þó aldrei náð upp hreyfiferli og er með varanlega miska á öxlinni. Hann hefur aktiva abduction upp í 60° og elevation upp í 90° og passivt má abductera hann í 90° og elevera hann upp í 140°. Hann hefur veru lega skerta rotation í öxlinni. Hann er með total rupturu á supra spinatus, sennilega hálfan infraspinatus. Öxlin stendur svolítið fram. Hér er um varanlegan áverka að ræða og ekki líklegt að frekari aðgerðir hjálpi.”

Í örorkumatsgerð Þ, læknis, frá 19. september 2006 segir m.a.:

„ Skoðun þann 29. ágúst 2006

... Við skoðun er matsþoli með 8-9 sm. langt vel gróið ör ofan og framan vert á vi. öxl. Axlarsvæðið nokkuð eðlilegt útlits. Við athugun á activum hreyfingum í vi. öxl hefur matsþoli abduction 40°, flexion fram á við 45° og extention 45°. External rotation í axlarlið er 35° og internal rotation 90°. Allar þessar hreyfingar með óhindraðri hreyfingu á herðablaði. Matsþoli getur krosslagt handleggi fyrir framan bol og aftur á bak. Hann nær með hendi upp á höfuð og hnakka en aðeins með því að beygja höfuð að handleggnum, en lyftir ekki í öxlini við þessar hreyfingar. Passivt er hægt að færa vi. handlegg í 120° flexion fram á við og 110° abduction hvort tveggja með óhindraðri hreyfingu á herðablaði. Matsþoli getur hinsvegar ekki haldið handlegg í þessari stöðu heldur dettur handleggur niður að síðunni þegar honum er sleppt.

...

Niðurstaða

Hér um aðræða stóra rotator cuff rupturu sem reynt er að sauma fjórum og hálfum mánuði eftir áverka en saumar halda ekki. Við skurðaðgerð var einnig gerð decompression og hefur sá þáttur heppnast þar sem matsþoli er verkjalaus frá vi. öxl eftir aðgerð. Þetta slit í sinahjúpi um axlarlið veldur síðan því að matsþoli getur mjög takmarkað lyft vi. handlegg upp frá síðunni hvort heldur er fram á við eða út til hliðar og er þessi hreyfing jafnvel með herðablaðahreyfingu um og innan við 45°. Auk þess er engin kraftur í þessari litlu lyftu þannig að matsþoli getur ekki lyft neinum hlutum. Hann getur hinsvegar haldið á hlutum í hendinni og getur beygt í olnboga að fullu svo fremi upphandleggur fái að liggja að síðunni.

   Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er horft til hinnar miklu hreyfiskerðingar í vi. öxl sem þó er sársaukalaus. Matsþoli er rétthentur. Miskatafla Örorkunefndar er höfð til hliðsjónar og er varanleg læknisfræðileg örorka matsþola af völdum slyssins þ. 21.2. 2005 talin vera 17% (sautján af hundraði).”

Samkvæmt framangreindum málsgögnum eru afleiðingar slyss kæranda slit í sinahjúp um axlarlið sem veldur því að hann getur mjög takmarkað lyft vinstri handlegg upp frá síðunni hvort heldur er fram á við eða út til hliðar og er hreyfingin jafnvel með herðablaðahreyfingu um og innan við 45°.  Auk þess getur kærandi ekki lyft neinum hlutum, þar sem engin kraftur er í lyftunni.

Ákvörðun slysaörorku skv. III. kafla laga nr. 117/1993 er eingöngu læknisfræðileg, þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs samkvæmt ákveðnum töflum.  Félagslegir þættir svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar koma ekki til álita.  Önnur sjónarmið eiga við um örorkumat samkvæmt III. kafla almannatryggingalaga  heldur en samkvæmt skaðabótalögum.

Samkvæmt kafla VII. A. a. 4 í miskatöflu örorkunefndar frá 2006 skal daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45 gráður metinn til 25% örorku.

Í miskatöflu (Méntabel) Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 1. janúar 2005 er hreyfiskaði vegna axlarmeins þ.e. „Daglige, belastningsudløste smerter og svært nedsat bevægelighed til aktivt frem-op og ud-op 45 grader” einnig metinn til 25% örorku.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga getur mein kæranda í vinstri öxl fallið undir framangreinda skilgreiningu í VII. kafla A. a. 4 miskaöflu örorkunefndar frá 2006 að því undanskildu að hann mun ekki hafa daglega áreynsluverki.  Á þeim grundvelli telur úrskurðarnefndin rétt að meta örorku kæranda 22%.

Í 1. mgr. 29 gr. almannatryggingalaga segir að valdi slys varanlegri örorku skuli greiða þeim er fyrir því varð örorkulífeyri eftir reglum 4. mgr. 12. gr. eða örorkubætur í einu lagi.  Í 5. mgr. 29. gr. segir síðan að sé orkutap minna en 50% sé Tryggingastofnun heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngilda lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglugerð er ráðherra setur.  Mánaðarleg fjárhæð örorkulífeyris nemur nú kr. 24.831.

Á grundvelli ákvæðis 5. mgr. 29. gr. almannatryggingalaga hefur ráðherra sett reglugerð nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins.  Í 3. gr. reglugerðarinnar segir m.a. að bætur skuli reiknast fyrir tímabilið frá því greiðslu dagpeninga lýkur, eða samkvæmt nánari tilgreiningu í örorkumati, og fram til 67 ára aldurs.  Reiknireglur er að finna í 4. gr. reglugerðarinnar þar sem segir að við núvirðisútreikning eingreiðslu örorkubóta skuli miða við dánartíðni áranna 1996-2000 og 4,5% vexti á ári.  Enn fremur að miða skuli við tryggingaaldur hins slasaða.  Þá segir að við útreikning vaxta skuli taldir 30 dagar í hverjum mánuði og 360 dagar í ári og vextir höfuðstólsfærðir á tólf mánaða fresti.

Að lokum þykir rétt að víkja að því að í kæru sinni fullyrði kærandi að koma hefði mátt í veg fyrir örorku hans að mestu eða öllu leyti hefðu læknar sem að skoðun og meðferð á meiðslum hans komu á slysa- og bráðamóttökudeild Landspítala háskólasjúkrahúss vandað betur til greiningar á meiðslunum.  Vegna þessara fullyrðinga telur úrskurðarnefnd almannatrygginga rétt að taka undir það sem fram kemur í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. janúar 2007, að eðlilegt sé að kærandi tilkynni atburðinn til Tryggingastofnunar á grundvelli sjúklingatryggingar og kanni rétt sinn að því leyti.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Slysaörorka A, í kjölfar slyss þann 21. febrúar 2005 skal metin 22%.  Skulu honum á þeim grundvelli reiknaðar örorkubætur samkvæmt 29. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar og reglugerð nr. 187/2005.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður