Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 139/2022

Miðvikudaginn 10. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. mars 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. janúar 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 1. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 26. desember 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. janúar 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 3. mars 2022. Með bréfi, dags. 7. mars 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. apríl 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 25. apríl 2022. Athugasemdir bárust frá kæranda 16. júní 2022 og voru sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 23. júní 2022. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Greint er frá því í kæru að Tryggingastofnun ríkisins hafi tvívegis hafnað umsóknum heimilislæknis kæranda um örorkumat með bréfum, dagsettum 16. september 2021 og 4. janúar 2022. Tryggingastofnun hafi meðal annars hafnað umsóknunum með vísun í að heimilt sé að láta kæranda gangast undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Kæranda hafi í hvorugt skiptið verið boðið slíkt mat.

Í seinna bréfi Tryggingastofnunar segi: „Bíður umsækjandi eftir skoðun og etv meðferð hjá B. Telur TR að slíkt gæti gagnast umsækjanda.“ Þar sé skautað fram hjá þeirri staðreynd að samkvæmt upplýsingum frá B megi kærandi í fyrsta lagi búast við að komast að á árinu 2024 eða 2025, þ.e. hafi hann efni á því og sé enn ofan jarðar.

Það sé ekki að sjá á afgreiðslu Tryggingastofnunar að umsóknin hafi verið metin út frá neinum gögnum öðrum en þeim sem stofnunin hafi tiltekið í synjunarbréfum sínum. Í seinni ákvörðun stofnunarinnar hafi verið vísað í læknisvottorð, dags. 10. desember 2021, umsókn, dags. 26. desember 2021, og spurningalista, dags. 26. desember 2021. Tryggingastofnun hafi samt sem áður haft undir höndum starfsgetumat og þjónustulokaskýrslu frá VIRK og starfsgetumat C læknis fyrir báðar þessar umsóknir.

Ýmsir fagaðilar hafi veitt umsögn um kæranda. Læknisvottorð D hafi fylgt báðum umsóknum kæranda en í fyrra vottorðinu segi meðal annars:

„Ekki má búast við að færni aukist.“

„Endurhæfing reynd og hann hefur verið að grípa í vinnu eftir getu en alltaf þreyttur. Þannig telst hann óvinnufær að mestu.“

Eftir 22ja mánaða endurhæfingarferli hjá VIRK hafi legið fyrir þjónustulokaskýrsla og starfsgetumat frá C lækni á þeirra vegum. Í kæru greinir kærandi frá því sem kemur að hluta fram í þeim gögnum. Auk þess liggi fyrir sálfræðimat E sálfræðings frá því í desember 2021 vegna ADHD greiningar og þar komi meðal annars fram að til staðar séu alvarleg einkenni þunglyndis, kvíða og streitu. Kærandi greinir frekar frá því í kæru sem fram kemur í því mati.

Það felist engin uppgjöf af hálfu kæranda í því að sækja um örorku. Eftir að endurhæfingu hjá VIRK hafi lokið hafi hann áfram unnið að því að ná betri heilsu.

Í skjölum frá VIRK komi fram margvísleg úrræði sem hafi verið reynd. Þess utan hafi kærandi prufað hefðbundnar sem og óhefðbundnar leiðir eins og nálastungur, meðferð hjá kírópraktor, heilun, náttúrulyf og fleira sem og flest öll hefðbundin verkjalyf ávísuð af heimilislækni hans, en með honum sé enn unnið að því að finna verkjastillingu sem virki. Miðað við núverandi stöðu sé óraunhæft fyrir kæranda að ætla sér að eiga verkjalausa daga.

Sálfræðimeðferð hjá F, sem sé ómetanlegur stuðningur, sé enn í gangi og hafi verið frá því stuttu eftir fráfall konunnar hans.

Prófun á notkun lyfja við ADHD einkennum sé nýhafin í samráði við geðlækni. Hugsanlega verði einnig prófuð önnur geðlyf síðar. Þar að auki stundi kærandi gufu, heita potta, sund og hreyfingu eftir getu sem sé mjög misjöfn á milli daga.

Kærandi sæki fundi í sorgarhópi ekkna og ekkla sem hittist einu sinni mánuði. Hann stundi AA fundi, þjónustu og sporavinnu, auk þess sem hann hafi nýlega hafið vinnu með sálfræðingi varðandi ADHD greiningu og styrkingu sjálfsmats.

Kærandi sé með fleiri heilsufarsvandamál. Í lok apríl 2021 hafi verið fjarlægður stækkaður fitukirtill (hnútur) í öðru brjósti eftir undangengnar langvarandi rannsóknir. Samhliða hafi komið í ljós óeðlilega mikil framleiðsla testósteróns í líkamanum og hormónaójafnvægi. Þessar rannsóknir hafi staðið yfir hjá innkirtladeild Landspítalans frá mars 2020. Engin lyf hafi fengist við þessari óreglu né aðrar útskýringar. Nýlega hafi kærandi átt samtal við G innkirtlalækni vegna þessa en ekkert hafi komið út úr því sem skýri bága heilsu.

Kærandi þjáist mjög mikið af miklum einkennum Raynaud's Syndrome í fingrum og þá sérstaklega í þeim fingrum sem hann hafi áður hlotið skaða á og þess vegna sé hann ófær um að beita höndunum í kulda. Þetta hafi ágerst síðastliðið ár og sé farið að gerast þótt það sé ekki mjög kalt úti. Því megi fullyrða að með hverri vikunni sé þetta æ meira hamlandi. Kærandi sé á biðlista hjá gigtarlækni en þar sé að lágmarki eins árs bið.

Í júlí 2020 hafi kærandi farið til H í tannlæknameðferð og hafi átt að koma í áframhaldandi meðferð í nóvember 2020. Vegna Covid og fjárhagserfiðleika hafi það ekki verið gerlegt. Bráðabirgðaviðgerð sem þá hafi verið framkvæmd sé að gefa sig sem hafi í kjölfarið valdið sýkingum í munni og kinn sem hafi þurft að meðhöndla með sýklalyfjum.

Einbeiting hafi versnað síðastliðna mánuði. Að upplifa sig úthvíldan sé úr sögunni og þar af leiðandi missi kærandi oft þráðinn í samtölum, við lestur og við aðrar athafnir. Hann muni oft ekki hvað hann hafi verið að gera daginn áður.

Að lokum geri kærandi ekki ráð fyrir að þeir aðilar innan Tryggingastofnunar, sem meta eigi stöðu heilsufars hans eða starfsgetu, hafi upplifað á eigin skinni það álag og breytingar sem fylgi því að missa atvinnu og tekjur til langs tíma, heimili sitt til X ára og lífssparnað í kjölfar nauðungaruppboðs vegna atvinnuleysis. Hvað þá að þeir hafi tekist á við afleiðingar þess að standa uppi slyppir og snauðir eftir ævistritið. Eða það áfall […]. Þó svo að sú staðreynd að mörg stór áföll á stuttum tíma hafi brotið kæranda niður andlega hafi aldrei hvarflað að honum að hann myndi einnig missa líkamlega heilsu. Kærandi sé hvorki að biðja um samúð né vorkunn eða að orð hans séu tekin gild sem útskýring á vanheilsu hans. Kærandi fari fram á að fá í hendurnar vitrænan rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja honum um örorku, synjun sem gangi algjörlega í berhögg og mótsögn við álit og mat fagaðila sem samkvæmt aðsendum skýrslum hafi mælt með fullri örorku fyrir hans hönd. Í ljósi þessa beri svo að skilja að Tryggingastofnun beri ekki traust til þeirra sérfræðinga, lækna og sálfræðinga sem um slík mál fjalli og hafa kveðið upp úrskurð sinn með skýrslum sínum og ályktunum.

Ákvörðun Tryggingastofunar um að hafna örorku eða örorkumati sé kæranda að öllu leyti óskiljanleg.

Einnig hafi kærandi ítrekað að á því 22ja mánaða tímabili sem hann hafi fengið endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun hafi hann fengið endurgreiðslukröfur vegna greidds lífeyris, þrátt fyrir að hafa alltaf skýrt rétt frá tekjum og breytingum á þeim um leið og þær hafa átt sér stað. Stofnuninni hafi ítrekað verið send bréf af hálfu kæranda þar sem óskað hafi verið eftir útskýringum og eða fundi vegna þessa, án árangurs. Á sama tíma hafi stofnuninni verið bent á að honum hafi ekki verið unnt að semja um endurgreiðslur þar sem hann hafi verið tekjulaus síðan í ágúst 2021. Einu viðbrögð Tryggingastofnunar hafi verið þau að senda skuldina í innheimtu til sýslumanns. Þessi skuld eigi ekki upptök í upplýsingaleysi eða röngum upplýsingum af hálfu kæranda heldur í gagnavinnslu Tryggingastofnunar. Kærandi óski því einnig eftir leiðréttingu á þessum þætti málsins.

Í ljósi þess, sem hér hafi verið greint frá, sé ákvörðun Tryggingastofnunar, úrskurður um synjun á örorku, kærð og farið sé fram á að henni verði snúið við. Einnig sé þess krafist að stofnunin yfirfari og útskýri misræmið sem hafi valdið því að hann skuldi stofnuninni stórar upphæðir og á sama tíma bjóði honum upp á raunhæfan kost á endurgreiðslu þeirrar skuldar.

Í athugasemdum kæranda kemur fram að í greinargerð Tryggingastofnunar séu ýmsar rangar, villandi og úreltar upplýsingar. Kærandi hafi ekki séð læknisvottorð heimilislæknis síns fyrr en við undirbúning kærunnar. Í vottorðinu komi fram að kærandi reyki. Það hafi verið rétt þá en nú séu tveir mánuðir frá því að hann hafi hætt.

Undir liðnum fyrra heilsufar segi: „En segist hafa verið að vinna bara 2 tíma á dag fram að því að hún dó.“ Kærandi hafi sagst hafa verið að vinna allt niður í tvo tíma á dag eftir að kona hans hafi veikst og mánuðina eftir að hún dó. Kærandi viti ekki hvort þetta sé prent- eða heyrnarvilla hjá viðkomandi.

Þá segi: „Á I 2019 áttar hann sig á því fyrst hvað illa sé komið fyrir sér og að hann hafi ekki verið heill heilsu lengi.“ Það rétta sé að kæranda hafi upplifað að það væri eins og hann hefði keyrt á vegg á þriðju viku meðferðar og áttað sig á í hve slæmu ástandi hann væri andlega og líkamlega. Kærandi hafi verið andlega og líkamlega hraustur fram til dauða konunnar sinnar sem megi sjá á læknisheimsóknum hans fram að þeim tíma sem hafi að meðaltali verið 0-2 á ári andstætt tugum alls kyns rannsókna og læknisviðtala síðastliðin fjögur ár.

Undir liðnum heilsuvandi og færniskerðing segi: „Hún deyr […]. Eftir það breytti hann bílskúr í íbúð tók 6 mánuði. Verið að vinna nokkra tíma á viku eða 1-2 daga á viku.“ Þarna hafi kærandi verið að útskýra að það sem áður hefði verið um það bil 6 vikna vinna hefði tekið hann 6 mánuði sem dæmi um hvernig fyrir honum væri komið.

Þá segi:

„Í dag er hann enn að hugsa um þegar konan dó […]. Fær martraðir fór í EMDR meðferð en hjálpaði honum ekki og endurupplifir atburðina mörgum sinnum á dag auk kvíða lofthræðslu og almenn vanlíðan. Er enn í kvíðameðferð“

Þetta sé rangt. EMDR meðferðin hafi hjálpað kæranda gríðarlega. Kærandi sé aftur á móti enn að glíma við kvíða, félagsfælni, svefnerfiðleika, depurð og fleira og sé enn í meðferð hjá sálfræðingi F.

Fram komi: „Hefur ekki farið til tannlæknis í 15 ár og þarf að komast til tannlæknis þar sem tannheilsan er ömurleg“ Kærandi hafi fyrir tveimur árum farið í bráðabirgðatannviðgerð í H. Hann hafi ekki haft fjárhagslega getu til að halda því áfram.

Undir liðnum um hvaða lyf umsækjandi taki segi:„MODIFENAC, 75 mg“. Það sé lyfið sem hafi verið athugað hvort hafi virkað við verkjastillingu. Kærandi hafi alla sína ævi helst ekki einu sinni tekið verkjatöflur en meðal lyfja sem hann hafi notað síðastliðna mánuði og/eða noti í dag séu: Arcoxia, Decortin, Tradolan, Adalat, Concerta, Modifenac, Relvar Ellipta, Imovane, Depo-Medrol, Vibeden, Parkodin, Phenergan, Folsyra Evolan, Cloxabix, Ventoline o.fl. Sum þessara lyfja hafi hjálpað en komi ekki í veg fyrir stöðugan bakverk, síþreytu, minnisleysi, svefnerfiðleika, þrekleysi, kvíða o.fl. sem kærandi sé að glíma við.

Í liðnum um óvinnufærni segi: „er tilgreint að kærandi sé óvinnufær og einnig að hann sé óvinnufær að hluta frá 2018-05-28 en ekki er tilgreint hvort búast megi við að færni aukist.“

Í vottorði heimilislæknis sem hafi fylgt fyrri umsókn komi meðal annars fram eftirfarandi upplýsingar: „Ekki má búast við að færni aukist.“

Kærandi hafi lagt fram lista af endurhæfingarhugmyndum en hafi ekki neinn umsjónaraðila fyrir frekari endurhæfingu. Einnig hafi Tryggingastofnun ætlast til þess að kærandi myndi skila inn endurhæfingaráætlun frá B, þrátt fyrir að það sé þriggja ára bið í greiningu hjá þeim. Kærandi viti ekki hversu lengi hann þurfi svo að bíða í viðbót til þess að komast í úrræði.

Kærandi sé tilbúinn til að gangast undir sérhæft mat, læknisskoðun eða hvað annað sem þurfi fyrir faglegan úrskurð frá stofnuninni í staðinn fyrir það sem á undan sé gengið. Frá kæru hafi tveir læknar og einn geðlæknir einnig sinnt veikindum kæranda. Það séu J bæklunarlæknir, K gigtarlæknir og L geðlæknir. Tryggingastofnun sé í lófa lagið að fá einnig mat þessara fagaðila á hans máli en því miður hafi kærandi ekki tíma/heilsu til að fá gögn frá þeim.

Kærandi sé búinn að vera í 70% vinnu síðastliðna þrjá mánuði hjá M við létt störf og sinni allri þeirri endurhæfingu samhliða því sem hann sé fær um, fjárhags- og líkamlega. Aftur á móti sé heilsan ekki að lagast og þrátt fyrir að vinnan sé léttari en það sem kærandi hafi unnið við áður eigi hann sífellt fleiri daga þar sem hann sé ófær um að sinna einföldustu heimilisverkum eða nokkru öðru eftir vinnudaginn. Ráðningarsamningur kæranda sé til 31. ágúst og algerlega óvíst sé hvort hann geti sinnt þessu starfi áfram eða að það standi til boða. Samhliða versnandi heilsu sé það mjög kvíðvænlegt að standa frammi fyrir frekari samskiptum við Tryggingastofnun varðandi hugsanlega endurhæfingarmöguleika hans þar sem mat fagaðila sé hundsað.

Kærandi vilji því ítreka kæru sína og krefjist þess að Tryggingastofnun hætti að hundsa beiðni hans um að stofnunin yfirfari og útskýri misræmið sem hafi valdið því að hann skuldi stórar upphæðir og á sama tíma bjóði honum upp á raunhæfan kost á endurgreiðslu þeirrar skuldar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á 75% örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð og fjallað sé nánar um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. 

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Kærandi hafi sótt um örorkumat með umsókn 26. desember 2021 og með ákvörðun, dags. 4. janúar 2022, hafi honum verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Kærandi hafi fengið greiddan endurhæfingarlífeyrir í 22 mánuði fyrir tímabilið 1. október 2019 til 31. júlí 2021. Synjað hafi verið um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri með ákvörðun, dags. 2. nóvember 2021, á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki í gangi. Kærandi hafi þannig ekki nýtt sér 14 mánuði af mögulegu 36 mánaða greiðslutímabili endurhæfingarlífeyris.

Kærandi hafi áður sótt um örorkumat með umsókn 1. september 2021, sem hafi verið synjað með örorkumati, dags. 16. september 2021, á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd. Beðið hafi verið um rökstuðning 24. september 2021 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 7. október 2021.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 4. janúar [2022] hafi legið fyrir umsókn, dags. 26. desember 2021, læknisvottorð D, dags. 10. desember 2021, og svör kæranda við spurningalista, mótteknum 26. desember 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorð D, dags. 10. desember 2021, og auk þess frá svörum kæranda við spurningalista.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 16. september 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 1. september 2021, læknisvottorð D, dags. 29. júlí 2021, svör kæranda við spurningalista, mótteknum 1. september 2021, starfsgetumat VIRK, móttekið 22. september 2021, og þjónustulokaskýrsla VIRK, móttekin 22. september 2021.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í niðurstöðu í framangreindu starfsgetumati VIRK og því sem fram kemur til viðbótar í niðurstöðu þjónustulokaskýrslu VIRK, en þar segi: „Almennar ráðleggingar: Halda áfram endurhæfingu á eigin vegum og leita til heimilislæknis varðandi framhaldið.“

Við ákvörðun um endurhæfingarlífeyri 2. nóvember 2021 hafi legið fyrir umsókn, dags. 11. október 2021, endurhæfingaráætlun, móttekin 8. október 2021, og staðfesting á bið hjá B, dags. 20. október 2021.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. janúar 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð D, dags. 10. desember 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„REYKINGAR

INSOMNIA

OSTEOARTHRITIS OF KNEE

IMPINGEMENT SYNDROME OF SHOULDER

ANXIETY DEPRESSION (MILD OR NOT PERSISTENT)

STRESS DISORDER, POST TRAUMATIC

BAKVERKUR“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Seigir sig hafa verið hraustan fram að því að konan dó. En segist hafa verið að vinna bara 2 tíma á dag fram að því að hún dó. Á I 2019 áttar hann sig á því fyrst hvað illa sé komið fyrir sér og að hann hafi ekki verið heill heilsu lengi.“

Um núverandi heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Er nú búinn að vera edrú frá meðferð frá 28. maí 2019. Er þreyttur og búinn á því að vinna. Vinnur aðallega sem X en menntaður X og sjálflærður […]. Byrjaði í X 14 ára. Rak […] með eiginkonu sinni. Hún deyr […]. Eftir það breytti hann bílskúr í íbúð tók 6 mánuði. Verið að vinna nokkra tíma á viku eða 1-2 daga á viku. Missir íbúðina X en hann missti vinnuna eftir hrun 2009. Í dag er hann enn að hugsa um þegar konan dó […]. Fær martraðir fór í EMDR meðferð en hjálpaði honum ekki og endurupplifir atburðina mörgum sinnum á dag auk kvíða lofthræðslu og almenn vanlíðan. Er enn í kvíðameðferð hjá.

Er með verk í vinstri öxl og þumli eftir tognun. Stöðug vöðvabólga og bakverkir.

Hefur ekki farið til tannlæknis í 15 ár og þarf að komast til tannlæknis þar sem tannheilsan er ömurleg. Vill meina að hann sé kominn með vefnagigt og á beiðni hjá B. Er með Raynault phenomen og segist ekki geta unnið í kulda eða verið í kulda.

verður óvinnufær eftir 5 minútur vegna verkja í fingrum.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi:

„Ber sig illa og talar um sína andlegu hlið að hann sé enn að sjá fyrir sér löngu liðna atburði þegar konan dó. Á erfitt með svefn.

Blþr 161/75 P 81. Var með hvíta fingurtoppa þegar hann kom inn en kominn með eðlilegt litarhaft í lok viðtals. Er með triggerpunkta í heerðum hálsi niður hryggsúlu. Nær handleggjum ekki yfir 90° í abduction.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og hafi verið óvinnufær að hluta frá 28. maí 2018. Í frekara áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hefur verið hjá Virk í 22 mánuði og á I edrú í 2 1/2 ár. Ekki getað snúið sér aftur til vinnu. Niðurstaða Virk var að hann gæti tekið að sér létta vinnu að hluta mest 50%.“

Í athugasemdum segir:

„Er að reyna að finna sér vinnu við hæfi en það hefur ekki tekist enn.“

Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins læknisvottorð D, dags. 29. júlí 2021.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 13. desember 2021, kemur fram í samantekt og áliti:

„A hefur verið 24 mánuði í starfsendurhæfingu. Hann segir að staða sín hafi oft verið betri. Honum finnst staða sín síðustu 20 mánuði í starfsendurhæfing lítið hafa breyst hvað vinnufærni varðar. Er með verk í vinstri öxl og þumli eftir tognun. Stöðug vöðvabólga og bakverkir. Hann er búin að fara í ýmsar myndrannsóknir sem styðja það að hann sé með slitgigt á ýmsum stöðum. Hann skorar í mati sem svarar til nokkuð sterkra einkenna vefjagigtar.

Hann hefur verið greindur með lungnaþembu. A metur sig vera um 20% af sjálfum sér í dag. Er áfram frekar verkjaður og orkulítill en stendur vonandi til bóta. Notar sund/potta til að draga úr verkjum. Gengur úti 4x í viku að minnsta kosti.

Hann er enn í sorg eftir missir eiginkonunnar og hefur hitt sálfræðing hjá F reglulega og jafnvel vikulega og finnst sú vinna hafa hjálpað sér. Hann missti konuna X. Hann er edrú eftir meðferð 2019. Hann er enn með hamlandi kvíða. Hann grunar að hann sé með athyglisbrest en ekki farið af stað með neina greiningarvinnu.

Hittir heimilislækni reglulega sem fylgist vel með. Heimilislæknir hefur stungið upp á að sækja um örorku og er farin af stað með það ferli. Lauk nýlega vinnuprófun og telur sig geta unnið líkamlega létta vinnu í ca 50-60% starfshlutfalli. Það er enn möguleiki á því enn að hann komist í vinnu á M þar sem hann var í vinnuprófun og enn verið að leita að stöðugildi. Er í atvinnuleit að líku starfi.

A hefur verið 24 mánuði í starfsendurhæfingu og hlotið margvíslega þjónustu með sjúkraþjálfun, námskeiðum og grunnnámskeiði hjá B. Hann hefur farið í vinnuprófun og náði að sinna 50% líkamlega léttu starfi með sveigjanleika á vinnustað og telst starfendurhæfing fullreynd og hann metin vinnufær til líkamlegra léttra starfa í skertu starfshlutfalli og sveigjanleika á vinnustað.

30.08.2021 23:12 - C

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd.“

Einnig liggur fyrir þjónstulokaskýrsla VIRK, dags. 1. september 2021. Þar segir um þjónustuferil hjá ráðgjafa:

„A var í 6 mánuði í atvinnutengingu. […]

Þar sem hann hafði ekki náð fullri starfsgetu og kominn í ferli með að sækja um örorku var ákveðið að hann færi í starfsgetumat hjá lækni og niðurstaða matsins var:

A hefur verið 24 mánuði í starfsendurhæfingu og hlotið margvíslega þjónustu með sjúkraþjálfun, námskeiðum og grunnnámskeiði hjá B. Hann hefur farið í vinnuprófun og náði að sinna 50% líkamlega léttu starfi með sveigjanleika á vinnustað og telst starfendurhæfing fullreynd og hann metin vinnufær til líkamlegra léttra starfa í skertu starfshlutfalli og sveigjanleika á vinnustað.

Almennar ráðleggingar: Halda áfram endurhæfingu á eigin vegum og leita til heimilislæknis varðandi framhaldið. - Skráð: 01.09.2021“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda segir kærandi að hann hafi verið að glíma við kvíða og áfallastreituröskun ásamt síþreytu og minnisleysi. Hann sé ófær um allt erfiði og sé með gigt/slit í hnjám, öxlum, höndum og baki. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Auk þess greinir kærandi frá því að hann sé með talerfiðleika, eigi erfitt með að finna réttu orðin og eigi til að detta út í samræðum. Hvað varðar andlega færni greinir kærandi frá depurð og þunglyndi.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum og líkamlegum toga og að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 22 mánuði. Í læknisvottorði D, dags. 10. desember 2021, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Í starfsgetumati VIRK, dags. 13. desember 2021, kemur fram að starfsendurhæfing teljist fullreynd og að kærandi hafi verið metinn vinnufær til líkamlega léttra starfa í skertu starfshlutfalli og sveigjanleika á vinnustað. Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 1. september 2021, kemur fram að kæranda sé ráðlagt að halda áfram endurhæfingu á eigin vegum og leita til heimilislæknis varðandi framhaldið. Einnig liggur fyrir staðfesting frá B um að kærandi bíði eftir þjónustu þar. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst af framangreindu að starfsendurhæfing hjá VIRK sé fullreynd en ekki verður dregin sú ályktun af gögnum málsins að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá verður ekki ráðið af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í 22 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. janúar 2022, um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Kærandi greinir frá því að hann hafi ítrekað fengið endurgreiðslukröfur vegna ofgreidds lífeyris, þrátt fyrir að hafa alltaf skýrt rétt frá tekjum og breytingum á þeim um leið og þær hafi átt sér stað. Tryggingastofnun hafi ítrekað verið send bréf af hálfu kæranda þar sem óskað hafi verið eftir útskýringum og/eða fundi vegna þess en án árangurs. Óskað er eftir að stofnunin yfirfari og útskýri misræmið sem hafi valdið því að hann skuldi stofnuninni stórar upphæðir og á sama tíma bjóði honum upp á raunhæfan kost á endurgreiðslu þeirrar skuldar.

Úrskurðarnefndin óskaði eftir gögnum frá Tryggingastofnun vegna framangreinds. Í bréfi, dags. 28. september 2021, kemur fram að kærandi skuldi stofnuninni 53.284 kr. vegna uppgjöra áranna 2019 og 2020 og lögð er til ákveðin greiðsludreifing. Fram kemur að hægt sé að óska eftir öðru fyrirkomulagi ef sú greiðsludreifing henti ekki. Með bréfi, dags. 28. október 2021, kemur fram að verði krafa ekki greidd eða um hana samið fyrir 18. nóvember 2021 verði hún send Innheimtumiðstöð Sýslumannsins á Blönduósi til innheimtu. Með tölvupósti 18. nóvember 2021 óskaði kærandi eftir viðtali vegna skuldar sinnar við stofnunina og höfnun á endurhæfingu. Með tölvupósti 23. nóvember 2021 var kæranda leiðbeint um að leggja fram nýja umsókn um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi kærði ekki uppgjör og endurreikning Tryggingastofnunar ríkisins vegna áranna 2019 og 2020. Kærandi byggir á því að hann geti ekki endurgreitt skuldina þar sem hann hafi verið tekjulaus síðan í ágúst 2021. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kæranda á að samkvæmt 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Einkum skal litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú um greiðslurétt sinn. Kærandi getur því freistað þess að fá kröfuna lækkaða eða fellda niður með því að beina beiðni um niðurfellingu til Tryggingastofnunar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir