Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 644/2021

Miðvikudaginn 23. febrúar 2022

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, dags. 30. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 27. ágúst 2021, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. október 2021, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar en samkvæmt ákvæðinu sé Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar sé tannvandinn alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 1. desember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 8. desember 2021, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar þann 9. desember 2021. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands. Í gegnum tíðina hafi hann þurft á miklum og kostnaðarsömum aðgerðum að halda hjá tannlæknum. Kærandi hafi fengið síendurteknar skemmdir sem hafi leitt til rótfyllinga, úrdrætti tanna og smíði tanngerva, það er postulínskróna og postulínsbrúa. Ástæða skemmdanna hafi ekki verið skoðuð til hlítar á þeim tíma og engin útskýring hafi verið gefin nema sú að kærandi hafi ekki hugsað nægilega vel um tennurnar.

Þann 9. janúar 2019 hafi hann farið til B tannlæknis. Ástandið á munni hans hafi ekki verið gott. Tannlæknirinn hafi talið ástæðu til að skoða hvers vegna tíðni tannskemmda væri svo há. Í kjölfarið hafi kærandi farið í magaspeglun til meltingarsérfræðings. Meðfylgjandi kæru sé fylgibréf meltingarsérfræðings sem staðfesti meðfætt bakflæði. Það sé því ástæða að ætla að ef bakflæðið hefði verið greint fyrr og kærandi hefði fengið rétta meðhöndlun hefði tannheilsa hans verið betri í dag. Kærandi hafni því að hægt sé að synja umsókn hans á þeim forsendum að ekki sé um meðfæddan sjúkdóm að ræða.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 27. ágúst 2021 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í kostnaði við smíði steyptra króna á 18 tennur. Umsókninni hafi verið synjað sama dag. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndarinnar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla er heimild til Sjúkratrygginga Íslands til þess að greiða 80% samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands af kostnaði við nauðsynlega meðferð hjá tannlækni vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, þar með talið alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. [5. tl.] 11. gr. Heimildin sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Kærandi sé hvorki barn né lífeyrisþegi. Til álita sé þá hvort tannvandi hans falli undir ákvæði 2. málsl. 1. mgr. 20 gr. laganna og III. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Í umsókn segi: „Þarf smíði vegna slæms bakflæðis, búinn að ganga í gegnum miklar tannviðgerðir eins og sést á myndunum hans. Þegar hann kom til okkar var hann með háa virkni caries er með slit á tönnum sem vakti upp grun um bakflæði, vísuðum honum til C og greindi hann A með mikið bakflæði, sem gæti verið útskýring á sliti og miklum caries.“

Á ódagsettri yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda, sem fylgt hafi umsókn hans, sjáist meðal annars að hann hafi tapað sjö af 28 tönnum framan við endajaxla. Tannplantar hafi verið settir í stæði tanna 12, 14, 16 og 36 og flestar eftirstandandi tennur séu viðgerðar vegna tannskemmda. Þá hafi tennur 22 og 25 verið rótfylltar af sömu ástæðu. Loks hafi sumar af þeim tönnum, sem kærandi sæki um að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða kostnað við að krýna, þegar verið krýndar.  

Samkvæmt læknisvottorði C meltingarlæknis, dags. 24. apríl 2019, sé kærandi með bakflæðisýru úr maga upp í munnhol sem valdi því að glerungur tanna tærist. Um það sé ekki deilt. Í fræðunum sé hins vegar talinn mikill vafi leika á því að slíkt bakflæði valdi tannátu.  Það sé því mjög ósennilegt að bakflæði leiði til þess að tennur tapist. Tanntap kæranda, viðgerðir, rótfyllingar og gerð steyptra heilkróna, sem hann hafi þurft á að halda, stafi því nær örugglega af öðrum orsökum. Tannvandi hans verði því ekki felldur undir þær heimildir sem Sjúkratryggingar Íslands hafi samkvæmt reglugerð 451/2013. Aðrar heimildir séu ekki til staðar og því hafi umsókn verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum við smíði steyptra króna á 18 tennur.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 13. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Þarf smíði vegna slæms bakflæðis, búinn að ganga í gegnum miklar tannviðgerðir eins og sést á myndunum hans. Þegar hann kom til okkar var hann með háa virkni caries, er með slit á tönnum sem vakti um grun um bakflæði, vísuðum honum til C og greindi hann A með mikið bakflæði, sem gæti verið útskýring á sliti og miklum caries.“ 

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum og kjálkum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Fyrir liggur samkvæmt nýlegri yfirlitsgrein að tengsl bakflæðis og tannskemmda séu ekki skýr og kalli á skoðun á fleiri þáttum, þar með talið samspil við örveruflóru munnhols.[1]

Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins, þar á meðal mynd af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna smíði steyptra króna á 18 tennur kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson