Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 363/2023

Miðvikudaginn 6. september 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 21. júlí 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. maí 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. maí 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. maí 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. júlí 2023. Með bréfi, dags. 24. júlí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. júlí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. ágúst 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 11. ágúst 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. ágúst 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi hafi fengið fjórar synjanir á umsókn hennar um örorku. Kærandi sé einhverf, með PDA, kvíða og mikla félagsfælni.

Kærandi hafi farið í gegnum VIRK, eins og hafi verið umbeðið, en samt sem áður verið synjað af Tryggingastofnun. VIRK telji sig ekki geta endurhæft kæranda. Samkvæmt heimilislæknum kæranda hafi hún í þrígang beðið um að hitta tryggingalækni svo hann geti séð erfiðleika kæranda með eigin augum.

Kærandi lendi iðulega í því að snúa við sólahringnum, sofa á daginn og vaka á nóttunni. Það sé ferli sem hvorki hún, né foreldrar hennar geti stjórnað. Kærandi hafi ekki getað klárað skóla vegna einhverfu. Ef hún geti ekki mætt í skóla vegna einhverfu muni vinna ekki henta henni.

Kærandi óski eftir því að mál hennar verði ítarlega skoðað þar sem einum til tveimur dögum eftir að hún hafi sent inn umsókn um örorkulífeyri sé komin synjun. Að mati kæranda virðist Tryggingastofnun ekki skoða gögn hennar en svo séu aðrir einstaklingar sem komist í gegnum mat stofnunarinnar við fyrstu tilraun. Kærandi geti ekki verið innan um fólk og sé til dæmis alltaf með heyrnatól með hljóðeinangrun.

Eftir samtal kæranda við heimilislækni hennar og félagsráðgjafa hafi verið ákveðið að kæra niðurstöðu Tryggingastofnunar. VIRK hafi nefnt við kæranda að hún væri að lenda í gati hjá stofnuninni. Kærandi hafi áður þurft að ítreka beiðnir sínar, til dæmis eftir að stofnunin hafi týnt gögnum frá henni.

Í athugasemdum kæranda, dags. 11. ágúst 2023, kemur fram að kærandi hafi ítrekað beðið um að hitta tryggingalækni en þeirri fyrirspurn hafi aldrei verið svarað. Erfitt sé að meta hvort einstaklingur sé hæfur til vinnu ef sá sem framkvæmi matið hitti ekki viðkomandi. Svar Tryggingastofnunar við þessu hafi verið að tryggingalæknir færi yfir umsóknir um örorkulífeyri. Kærandi hafi hringt í Tryggingastofnun í vor og fengið þau svör að læknar Tryggingastofnunar væru fáir og að svör við umsóknum tækju langan tíma. Samt sem áður sé flestum umsóknum hennar synjað innan nokkurra daga og hún fái alltaf sama svarið.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað til 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Kærandi bendi á að einhverfa sé fötlun og þeir sem séu greindir með einhverfu fái fötlunargreiningu.

Tryggingastofnun vísi jafnframt á endurhæfingu. Kærandi bendi á að hún sé búin að fara í úrræði hjá VIRK sem hafni henni og geti ekki endurhæft hana. Því spyrji kærandi hvaða endurhæfingu Tryggingastofnun samþykki. Kærandi sé til dæmis á biðlista hjá Janusi endurhæfingu þar sem rúmlega 60 manns séu á undan henni á lista. Stóra málið þar sé að endurhæfingarúrræðið sé ekki með samning við ríkið eða fjármagn og ekki sé vitað hvenær eða hvort það fari af stað aftur. Þær upplýsingar hafi kærandi fengið í kjölfar símtals við Janus endurhæfingu.

Kærandi vilji jafnframt fá svör frá Tryggingastofnun um það hvernig hægt sé að endurhæfa einhverfan einstakling. Stofnunin bendi á endurhæfingarlífeyri í greinargerð sinni. Til þess að fá slíkan lífeyri þurfi að liggja fyrir undirritað blað frá viðurkenndum endurhæfingaraðila sem ekki sé hægt að afla.

Í læknisvottorðum komi fram að kærandi þoli ekki áreiti. Í vottorðunum sé þó ein villa, þess efnis að hún hafi flosnað upp úr skóla á síðustu önn. Kærandi hafi byrjað að minnka skólagöngu sína strax í X bekk og síðustu X árin af skólaskyldu hafi hún ekkert verið í skóla. Kærandi bendi á að C eða skólastjóri í D geti staðfest þá frásögn. Einnig sé bent á E hjá barnavernd sem hafi séð um mál kæranda. Ef einstaklingur þoli ekki skóla og áreiti þar, þá sé vinna ekki raunhæf.  

Í spurningalista vegna færniskerðingar varði síðasta spurningin geðræn vandamál, sem kærandi hafi svarað. Einhverfa sé þó ekki geðrænt vandamál heldur fötlun sem hverfi ekki og lagist ekki. Einhverfa sé röskun í heila sem eigi sér stað strax í fóstri, sé ekki áunnin og hverfi ekki einn daginn.

Í svari VIRK sé einnig minnst á að meðferð og greining innan heilbrigðiskerfisins sé ekki lokið og kærandi þurfi þjónustu á vegum heilbrigðiskerfisins. Enn og aftur hafi ekki komið fram tillögur. Kærandi sé búin að fara í gegnum öll úrræði og hafi alltaf verið tilbúin til þess að prófa alla hluti, þó svo að ekkert hafi virkað. Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að kærandi hafi ekki svarað lyfjameðferð. Hún hafi þó verið tekin af öllum lyfjum í samráði við lækni á BUGL.

Kærandi glími við ódæmigerða einhverfu, mikinn kvíða, félagsfælni, lesblindu, svefnraskanir og einnig PDA, sem hamli henni mikið. PDA standi fyrir „Pathological Demand Avoidance“. Til dæmis sé ekki hægt að segja henni að gera nema eitt í einu. Ef hún fái tvær eða fleiri skipanir eða beiðnir í einu sé öllu ruglað saman. PDA sé mikil forðun.

Talsmaður kæranda mæti í allt með henni þar sem hún skilji ekki spurningar lækna eða annarra sem komi að hennar máli og horfi á talsmann sinn til að fá hjálp við útskýringar eða til að gefa svör fyrir sína hönd.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 23. maí 2023, um höfnun á örorkumati. Í höfnunarbréfi hafi kæranda verið hafnað um örorkumat en bent á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75 % örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Í 1. mgr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020 samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá tiltaki 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Foreldrar kæranda hafi fengið umönnunargreiðslur vegna veikinda hennar áður en hún hafi orðið 18 ára. Þegar kærandi hafi orðið X ára hafi verið sótt um örorkulífeyri. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju 13. nóvember 2022, en því hafi verið hafnað 16. nóvember 2022. Hún hafi sótt um örorkulífeyri 13. febrúar 2023, en því hafi verið hafnað 8. maí 2023. Þá hafi hún aftur sótt um örorkulífeyri 10. maí 2023, en því hafi verið hafnað 12. maí 2023. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju 12. og 13. maí 2023, en þeim umsóknum hafi verið hafnað 23. maí 2023. Kærandi hafi einnig óskað eftir rökstuðningi 15. maí 2023 og í kjölfarið verið sendur rökstuðningur 22. maí 2023. Í öllum tilvikum hafi umsóknum um greiðslu örorkulífeyris verið hafnað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Með umsókn, dags. 13. nóvember 2022, hafi legið fyrir læknisvottorð, dags. 3. nóvember 2022, og svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 13. nóvember 2022.

Þann 16. nóvember 2022 hafi umsókninni verið hafnað og vísað hafi verið til 18. gr. laga um almannatryggingar fyrir breytingar, þar sem segi að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Vísað hafi verið til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Í framhaldinu hafi kærandi sótt aftur um örorkulífeyri með umsókn, dags. 13. febrúar 2023. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 13. febrúar 2023, bréf frá inntökuteymi VIRK, dags. 26. janúar 2023, og upplýsingar frá VIRK, dags. 13. desember 2022. Umsókninni hafi verið hafnað af Tryggingastofnun með bréfi, dags. 8. maí 2023. Í lok bréfsins hafi verið vísað til reglna sem varði endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri að nýju með umsókn, dags. 10. maí 2023. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 10. maí 2023. Læknisvottorðið hafi verið byggt á skoðun sem hafi farið fram þann 13. febrúar 2023. Umsókninni hafi verið hafnað 12. maí 2023 og vísað hafi verið til eldri synjana frá 16. nóvember 2022 og 8. maí 2023. Kæranda hafi verið bent á reglur sem varði endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt aftur um örorkulífeyri með umsóknum, dags. 12. og 13. maí 2023. Hún hafi jafnframt óskað eftir rökstuðningi 9. og 15. maí 2023 vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar. Þann 16. maí 2023 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri á nýju, en meðfylgjandi hafi verið bréf frá kæranda og læknisvottorð.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 22. maí 2023, hafi verið vísað til fyrri synjana og bent á að þær væru byggðar á mati tryggingalæknis. Þá hafi verið bent á að ef sótt væri um endurhæfingarlífeyri væri ekki þörf á nýju læknisvottorði, heldur einungis endurhæfingaráætlun. Þá hafi umsókn um örorkulífeyri verið hafnað með bréfi, dags. 23. maí 2023. Þar hafi komið fram að vísað væri til rökstuðninga, dags. 8. maí, 12. maí og 22. febrúar 2023. Bent hafi verið á að ekki hafi verið lögð fram ný gögn og því væru forsendur höfnunar óbreyttar. Bent hafi verið á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Tryggingastofnun ítreki að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá stofnuninni gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í bréfi frá inntökuteymi VIRK komi fram að niðurstaða teymisins sé að starfsendurhæfing sé ekki tímabær/viðeigandi eða að einstaklingur uppfylli ekki skilyrði fyrir þjónustu VIRK. Einnig komi fram að meðferð og greining innan heilbrigðiskerfisins sé ekki lokið og niðurstaða sé að einstaklingur hafi líklega þörf fyrir þjónustu á vegum heilbrigðiskerfisins.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni. Á þeim forsendum telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu. Um sé að ræða ungan einstakling sem hafi ekki sótt endurhæfingu og bent hafi verið á af VIRK að það gæti verið þörf fyrir meðferð innan geðheilbrigðiskerfis fullorðinna. Þá megi álíta að kærandi hafi ekki gengist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar eða virkni á vinnumarkaði áður en sótt hafi verið um örorkulífeyri. Þá komi fram í höfnunarbréfi, dags. 16. nóvember 2023, að sökum aldurs sé fullum taugaþroska ekki náð og því ótímabært að meta starfshæfni kæranda til framtíðar.

VIRK sé ekki eina endurhæfingarúrræðið sem geti heimilað greiðslur endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun, heldur geti endurhæfingarlífeyrir verið greiddur vegna meðferðar/þjálfunar/hæfingar á vegum heilbrigðiskerfisins. Tryggingastofnun árétti að hlutverk stofnunarinnar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu framangreindu virtu sé það niðurstaða mats Tryggingastofnunar að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni.

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að afgreiðslan á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn hennar um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum, sem og gildandi lögum og reglum. Ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standi til boða áður en til örorkumats komi.

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 23. maí 2023, um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. maí 2023, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 16. maí 2023. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„ATYPICAL AUTISM

IRRITABILITY AND ANGER“

Um fyrra heilsufar segir:

„X ára stúlka með ódæmigerða einhverfu. Á erfiða daga inn á milli þar sem hún er reið og aggressíf, hótar að skaða sig og aðra í fjölskyldunni og hefur gripið í hníf, versnar við allt áreyti.

Hefur verið reglulega G geðlækni í SÓL. BUGL á tímabili. G stýrt hennar meðferð. Fyrir liggur ódæmigerð einhverfa og miklir og hamlandi skapgerðarbrestir, sem birtast m.a. í skapofsa við allar kröfur sem á hana eru gerðar.

Ekki svarað lyfja- eða annarri meðferð barnageðlækna. Sendi nýverið tilvísun á VIRK, en Virk hafnar endurhæfingarmeðferð. Síðasta nóta hennar í bréfi til undirritaðs:

,,9.11.2021

Ágæti kollegi.

A kom í viðtal til min í dag og er það jafnframt útskriftarviðtal úr SÓL. Síðasta heimsókn var í júní 2018. Hún lauk grunnskóla […] og er hvorki í vinnu eða skóla, vinsamlegast sjá nótu í viðhengi. Það var mikil vanlíðan mótþrói og léleg skap- og hegðunarstjórn þegar hún var í skóla. Þá var hún á lyfjameðferð til að reyna að draga úr erfiðleikum. Hún er lyfjalaus nú. Engar kröfur eru gerðar til hennar nema að taka úr uppþvottavélinni og fara í stöku göngutúr. Sækir mjög í að fara í bíltúra með föður sínum. Þegar foreldrar felldu niður allar kröfur til hennar, hurfu hegðunarerfiðleikarnir, eins og við má búast. A er eðlilega greind stúlka. Það sem við blasir núna er áframhaldandi vera heima, mikil tölvunotkun, engin félagsleg virkni eða umgengni við aðra en foreldra. ´´

Hætt á lyfjum í samráði við H barnageðlækni á BUGL.“

Þá segir svo um heilsuvanda og færniskerðingu nú:

„X ára gömul stúlka með einhverfu og mikla tilfinningalega erfiðleika.

Aðlögunarfærni er mjög skert. Hún flosnaði upp úr grunnskóla á síðustu önninni. Er hvorki í skóla né vinnu, fer sjaldan út. Er heima allan daginn, spilar tölvuleiki og les en ekki félagsleg virkni eða umgengni við jafnaldra. Fer í stöku göngutúr með foreldri og bíltúra með föður. Mjög skert aðlögunarfærni. Ekki undanfarið tilfinningasveiflur og skapköst eins og voru áður, enda afar litlar kröfur gerðar til hennar. Saga er um alvarlegt þunglyndi og almenna kvíðaröskun sem hefur virst draga verulega úr með nánast engum kröfum. Hún snýr sólarhringnum auðveldlega við.

Tekur úr uppþvottavélinni en ekki önnur heimilisverk. Getur eldað einfalda rétti. Þarf

stýringu við hreinlæti, sturtu og skipta um föt, bursta tennur o.s.frv.

2017 var lagt fyrir greindarpróf þar sem fram kom málhömlunarþroskamynstur. Skynhugsun og vinnsluhraði voru í í meðallagi en málstarf og vinnsluminni undir meðallagi.

Umönnunarþörf er veruleg. Þarf mikla stýringu í daglegu lífi t.d. við að sinna eigin hreinlæti.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Tjáir sig ekki í viðtali. Situr hér hokin í stól þögul með móður. Ágætlega til höfð. Í símanum hluta viðtals. Ekki er gerð líkamleg skoðun. Situr hokin í stól. Svarar með fáum orðum. Augnkontakt lélegur.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. janúar 2023 og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í athugasemdum segir:

„Það liggur fyrir mat nokkurra annarra lækna á því að A verði ekki vinnufær, þeas hjá BUGL, SÓL og VIRK. Enn hefur Tryggingalæknir ekki hitt A.

Það er liggur alveg fyrir að þessi X ára stúlka verður ekki vinnufær vegna liggur ódæmigerð einhverfa og miklir og hamlandi skapgerðarbrestir, sem birtast m.a. í skapofsa við allar kröfur sem á hana eru gerðar.

Ekki svarað lyfja- eða annarri meðferð barnageðlækna. Endurhæfing ekki talin raunhæf að mati VIRK, hennar teymis eða barnageðlæknis G að mér skilst.

ÞVÍ ER NÚ ÓSKAÐ E MATI TRYGGINGALÆKNIS OG FARIÐ ER FRAM Á AÐ HÚN HITTI TRYGGINGALÆKNI SEM AÐ HEFUR EKKI VERIÐ GERT HINGAÐ TIL !!“

Einnig liggja fyrir samhljóða vottorð vegna eldri umsókna kæranda.

Fyrir liggur einnig bréf frá VIRK, dags. 26. janúar 2023. Með bréfinu var kæranda synjað um inntöku í VIRK þar sem starfsendurhæfing væri ekki tímabær/viðeigandi eða að kærandi uppfyllti ekki skilyrði fyrir þjónustu VIRK. Í bréfinu segir einnig:

„Meðferð og greiningu innan heilbrigðiskerfis er ekki lokið. Niðurstaða VIRK er að einstaklingur hafi líklega þörf fyrir þjónustu á vegum heilbrigðiskerfisins.

Beiðni um þverfaglega starfsendurhæfingu er vísað frá. A var nýlega hafnað um örorku þar sem TR taldi endurhæfingu ekki lokið, samkvæmt beiðni tilvísandi læknis, sem telur enn fremur að einstaklingur sé óvinnufær vegna sinnar þroskaröskunar. Fyrir liggur ódæmigerð einhverfa og miklir og hamlandi skapgerðarbrestir, sem birtast m.a. í skapofsa við allar kröfur sem á hana eru gerðar. Ekki svarað lyfja- eða annarri meðferð barnageðlækna. Nú lyfjalaus og án allrar meðferðar. Við slíkt verður vart unað og vaknar sú spurning hvort hér liggi ekki fyrir skýr þörf fyrir áframhaldandi meðferð innan geðheilbrigðiskerfis fullorðinna, þar sem A er nýorðin X ára gömul. Miðað við þann heilsuvanda sem fyrir liggur þá hefur ekki náðst að hæfa hana og því vart hægt að vísa í endurhæfingu, hvað þá starfsendurhæfingu.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda nefnir kærandi ódæmigerða einhverfu PDA, mótþróa- og þrjóskuröskun, þunglyndi og mikla kvíðaröskun. Jafnframt kemur fram að kærandi geti ekki verið innan um fólk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál þannig að hún sé einhverf, með mikinn kvíða og geti ekki verið innan um fólk. Hún geti ekki tekið auðveldlega við skipunum. Hún glími við miklar svefnraskanir og á tímabilum snúi hún sólahringnum við, sofi á daginn og vaki á nóttunni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi er með varanlega fötlun sem mun hafa áhrif á starfsgetu hennar til frambúðar. Í fyrrgreindu læknisvottorði F, dags. 16. maí 2023, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 20. janúar 2023 og að ekki megi búast við því að færni aukist. Í bréfi frá VIRK kemur fram að starfsendurhæfing sé ekki rétta endurhæfingarúrræðið fyrir kæranda að svo stöddu þar sem hún sé nýorðin X ára og vísað er til geðheilbrigðiskerfis fullorðinna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af bréfi VIRK að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf en ekki verður dregin sú ályktun af niðurstöðu VIRK að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá horfir úrskurðarnefndin til þess að kærandi er ung að árum og hefur ekki látið reyna á endurhæfingu. Nefndin fær ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum um eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Í ljósi framangreinds telur úrskurðarnefndin rétt að kærandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. maí 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir