Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 32/2024

Miðvikudaginn 24. apríl 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. janúar 2024, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. ágúst 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 26. júní 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. ágúst 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. október 2022 til 30. september 2027. Með tölvupósti 3. október 2023 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnun ríkisins, dags. 7. nóvember 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. janúar 2024. Með bréfi, dags. 28. febrúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. mars 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. mars 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 7. nóvember 2023. Svo virðist sem að læknar stofnunarinnar hafi annað hvort verið of latir eða óhæfir til að meta færni kæranda. Ástæða þessarar skoðunar eiginkonu kæranda sé sú að frá því í júní 2021 hafi hún aldrei séð kæranda lyfta vinstri handlegg beint upp. Eftir að hafa lesið ákvörðunina hafi henni verið ljóst að eitthvað væri ekki eins og það ætti að vera, þar sem að kærandi hafi fengið níu af tíu stigum mögulegum í mati á andlegri færni.

Það sé ósanngjarnt að ætlast til þess af einstaklingi, sem hafi verið metinn andlega vanhæfur til vinnu, að setja hann í þá stöðu að þurfa að leita sér að vinnu. Með þessari ákvörðun hafi kæranda verið neitað um tekjur. Til að komast af hafi þau hjónin búið hjá […] kæranda áður en […] á árinu 2023. Eiginkona kæranda hafi unnið tvær vinnur og undirbúið allt fyrir komu sonar þeirra. Allur sá peningur sem kærandi hafi fengið að láni hjá […] hafi verið lán sem þurfi að greiða til baka.

Kærandi hafi ekki unnið frá árinu 2015. Það hafi verið mat VIRK að það væri ekki hægt að hjálpa kæranda frekar þar sem hann hafi ekki getu til að fara aftur út á vinnumarkaðinn. Eiginkona kæranda sé ekki læknir en það sé hennar mat, eftir að hafa búið með kæranda, að hann sé alvarlega fatlaður. Hann sé félagslega óöruggur og noti eiginkonu sína sem hækju í félagslegum aðstæðum og yfirgefi hana aldrei. Kærandi verði mjög pirraður þegar hann sé beðinn um ákveðin svör sem hafi mikil áhrif á hjónaband þeirra. Þvert á það sem megi ætla af fullorðinni manneskju, geri kærandi ýmislegt sem hafi leitt til fjárhags- og tilfinningalegra vandamála sem hafi leitt til þess eiginkona hans hafi þurft að leita sér hjálpar. Sem dæmi hafi hún séð um framfærslu kæranda með því að láta hann fá peninga til að borga nauðsynlega reikninga sem hann hafi síðan notað til að stofna til frekari skulda sem eiginkona hans hafi þurft að borga. Eiginkona kæranda spyr hvort slíkur einstaklingur geti sótt um vinnu og haldið henni. Hún sé orðin þreytt á því að þurfa að greiða allar skuldir og að sjá fyrir fjölskyldunni.

Læknir Tryggingastofnunar hafi ekki skoðað fjölskyldusögu kæranda, systir kæranda sé […], tvær frænkur hans séu með alvarlega andlega og líkamlega fötlun og einn frændi sé einhverfur. Ekki hafi verið leitað álits annarra lækna sem hafi meðhöndlað kæranda. Þetta sé ekki í fyrsta skiptið sem kærandi hafi sótt um örorku hjá Tryggingastofnun, hann hafi einfaldlega gefist upp þar sem að hann hafi ekki haft orku til að berjast fyrir sjálfan sig og enginn hafi verið reiðubúinn að hjálpa honum. Fjölskylda kæranda sé búin að gefast upp á honum þar sem að það sé mjög erfitt að umgangast hann vegna fötlunar hans.

Umboðsmaður kæranda hafi ráðfært sig við félagsþjónustuna í C og ef frá sé talin tilvísun til VIRK hafi eina hjálpin verið sú að vísa kæranda í meðferð sem hann augljóslega hafi ekki efni á.

Kærandi kjósi ekki að vera í þessari stöðu, hann geti ekki stjórnað þessu og hann geri það sem hann geti vel þrátt fyrir hans takmarkanir. Þess vegna hafi hann líklega ekki náð tilskildum stigum í læknismatinu. Það sé vel þekkt að sá sem glími við líkamlega fötlun finni alltaf leið til að gera hlutina eins og til dæmis að fara í jakka og ná í brjóstvasa. Það sé sorglegt að verið sé að hegna fötluðum einstaklingi fyrir að aðlaga sig að getu viðkomandi.

Kærandi reyni alltaf að gera sitt besta og þrátt fyrir að hann geti ekki stutt fjölskyldu sína fjárhagslega þá sé hann mjög duglegur að ala upp og annast son þeirra hvað varði bleyjuskipti og sjá um næturgjafir en lengra nái það þó ekki án eftirlits og aðstoðar. Sem dæmi þá geti hann ekki eldað, greitt syni sínum, þvegið og skipt um föt á honum. Það sé augljóst að kærandi geti ekki sinnt neinni vinnu. Eins og heimilislæknir kæranda hafi sagt þá neiti hann því að hann sé andlega veikur. Að vera á örorku sé ekki eitthvað sem kærandi vilji en hann sé augljóslega fatlaður. Það sé mat eiginkonu kæranda að hann sé vel gefinn og nái að einbeita sér að því sem hann hafi áhuga á. Kærandi hafi ekki klárað menntaskóla en hafi lært ensku mjög vel.

Farið sé fram á að kæranda verði veittur örorkulífeyri sem geri honum fært að hjálpa eiginkonu sinni að framfleyta fjölskyldunni og til dæmis að fara í skóla.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 15. ágúst 2023, á þeim grundvelli að skilyrði um að minnsta kosti 75% örorku hafi ekki verið uppfyllt í örorkumati skoðunarlæknis. Örorkustyrkur hafi hins vegar verið veittur frá 1. október 2022 til 30. september 2027.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar sem segi að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi: „Greiðslur örorkulífeyris eru bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.“ Í 2. mgr. sömu greinar segi: „Tryggingastofnun metur örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.“

Í 27. gr. laga um almannatryggingar sé að finna ákvæði um örorkustyrk. Í 1. mgr. [27.] gr. segi: „Veita skal einstaklingi á aldrinum 18–62 ára örorkustyrk að upphæð 516.492 kr. á ári ef örorka hans er metin a.m.k. 50% og hann uppfyllir skilyrði 24. gr. um tryggingavernd. Slíkan styrk skal enn fremur veita þeim sem uppfyllir skilyrði 1. málsl. þessarar málsgreinar og stundar fullt starf ef örorkan hefur í för með sér verulegan aukakostnað.“ Í 2. mgr. 27. gr. segi: „Greiða skal einstaklingi sem náð hefur 62 ára aldri og uppfyllir skilyrði 24. gr. um tryggingavernd og er metinn til a.m.k. 50% örorku örorkustyrk sem skal svara til fulls örorkulífeyris skv. 26. gr.“

Kveðið sé á um örorkumat í reglugerð nr. 379/1999. Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar segi að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Staðallinn sé birtur í fylgiskjali við reglugerðina.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. reglugerðarinnar segi að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Slík heimild sé þó undantekning frá meginreglunni um að ákvörðun um örorkulífeyri byggist á örorkumati skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli.

Skilyrðin sem þurfi að uppfylla til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt staðli séu rakin í upphafi fylgiskjalsins við reglugerðina. Þar segi að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni og í þeim hluta þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Þó sé tilgreint að það nægi að ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri 26. júní [2023]. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 6. júlí 2023.

Á grundvelli læknisvottorðs og annarra upplýsinga sem hafi fylgt með umsókninni hafi sú ákvörðun verið tekin að senda kæranda í örorkumat hjá skoðunarlækni. Niðurstaða matsins hafi verið sú að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta matsins en níu stig í andlega hlutanum. Á grundvelli þeirrar niðurstöðu hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri, en örorkustyrkur hafi verið veittur.

Í máli þessu hafi lágmarks stigafjölda í örorkumati ekki verið náð samkvæmt mati skoðunarlæknis. Niðurstaða slíkrar skoðunar sé sá hlutlægi grundvöllur sem læknar Tryggingastofnunar byggi niðurstöðu sína á, þó að þeir séu vissulega ekki bundnir af skoðunarskýrslunni. Læknar Tryggingastofnunar fari yfir skoðunarskýrsluna og leggi mat á hana og hvort að gögn málsins bendi til að einhver stig vanti. Slík athugun sé sérstaklega mikilvæg þegar lítið vanti upp á að umsækjandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris um að minnsta kosti 75% örorku, eins og eigi við í þessu máli þar sem einungis eitt stig hafi vantað upp á í andlega hluta matsins.

Sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi þrisvar skoðað hvort að finna mætti eitt auka stig með einhverjum hætti, þ.e. þegar stjórnvaldsákvörðunin hafi verið tekin, við rökstuðning hennar og eftir að ákvörðunin hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. Niðurstaðan hafi verið sú sama í öllum tilfellum, þ.e.a.s. að ekki hafi verið tilefni til að breyta niðurstöðu skoðunarskýrslunnar. Það gefi augaleið að ekki sé réttlætanlegt að veita örorkulífeyri þegar einungis eitt stig vanti upp á að lágmarksskilyrðum sé náð, heldur verði að virða þau mörk sem lög og reglugerðir mæli fyrir um.

Með kæru hafi Tryggingastofnun borist einlæg frásögn eiginkonu kæranda, sem einnig sé umboðsmaður hans, þar sem hún segi frá heilsuvanda eiginmanns síns. Af þeirri frásögn að dæma sé heilsuvandi kæranda svo mikill að ætla mætti að örorka hans væri að minnsta kosti 75%. Tryggingastofnun telji ekki ástæðu til að rengja upplifun umboðsmannsins, en stofnunin geti ekki veitt örorkulífeyri byggða á slíkri frásögn, heldur verði ákvörðun um slíkt að byggja á lögboðinni hlutlægri athugun. Sú athugun hafi leitt í ljós að einungis skilyrði örorkustyrks hafi verið uppfyllt. Tryggingastofnun hafi engar hlutlægar forsendur til að ætla að örorkumatsskoðunin endurspegli ekki fyllilega heilsuvanda kæranda. Læknisvottorð og staðfesting sjúkraþjálfara gefi vissulega til kynna að heilsuvandi kæranda sé verulegur, en það hafi einmitt verið á grundvelli þeirra gagna að tilefni hafi þótt að senda kæranda í örorkumat, til að fá úr því skorið hvort heilsuvandinn væri nógu mikill til að uppfylla skilyrði örorkulífeyris. Svo hafi ekki reynst vera.

Í aðstöðu kæranda, þ.e.a.s. þegar upplifun á heilsuvanda sé ekki í samræmi við niðurstöðu örorkumats, geti stundum verið skynsamlegt að láta ekki staðar numið, heldur láta reyna á með nýrri umsókn og nýju læknisvottorði hvort að hægt sé að draga betur fram heilsuvanda sem sannarlega sé til staðar. Einnig verði að huga að því að kærandi verði að greina satt og rétt frá heilsuvanda sínum í örorkumati skoðunarlæknis, í stað þess að gangast ekki fyllilega við vanda sínum, eins og mögulega eigi við í málinu. Með öðrum orðum, þó að Tryggingastofnun standi fast á réttmæti ákvörðunar sinnar og fari þess á leit við úrskurðarnefnd velferðarmála að staðfesta hana, þá bendi greinargerð umboðsmanns kæranda til þess að heilsuvandi hans sé meiri en komi fram í skýrslu skoðunarlæknis. Hins vegar geti greinargerð umboðsmanns kæranda ekki verið grundvöllur þess að snúa ákvörðuninni við. Sé heilsuvandi kæranda meiri en samkvæmt skoðunarskýrslu eða ef heilsuvandi kæranda hafi aukist frá því að örorkumatið hafi farið fram, þá sé skynsamlegt að kærandi og/eða umboðsmaður hans athugi hvort að frekari læknisfræðileg greining, einkum varðandi hina andlegu hlið, geti ekki komið að gagni í nýrri umsókn um örorkulífeyri.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari Tryggingastofnun fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 15. ágúst 2023 um að synja kæranda um örorkulífeyri.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. október 2022 til 30. september 2027. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 6. júlí 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BENIGN NEOPLASM OF PITUITARY GLAND

HYPOTHYROIDISM, UNSPECIFIED

HYPERPROLACTINAEMIA

PERSONALITY DISORDER, UNSPECIFIED

VISUAL FIELD DEFECTS

BLINDA, ANNAÐ AUGA

ÓFULLNÆGJANDI FÉLAGSLEG FÆRNI E.F.A.

AXLARMEINSEMDIR“

Um fyrra heilsufar segir:

„Síðast í vinnu 2015. Þá að vinna á E. Stoppaði þá þar sem honum fannst álag of mikið. Vann áður en það á F til 2006.

Skv. fyrri nótum er grunur um persónuleikaröskun. Hann er þó ekki með neina greiningu. Hann hefur verið í VIRK. Í læknabréfi VIRK frá júlí 2020 einnig lýst að þar hafi inntökuviðtal farið m.a. fram með aðstoð sálfræðings hjá þeim til betri kortlagningar. Þar lýst að takmörkuð félagsleg geta og framtaksleysi sé metið sem það langvinnt og í raun inngreypt í hann, að VIRK sé ólíklegt til að geta hjálpað, en að ATVINNA MEÐ STUÐNING, þegar úrræði sem styddu það, væri það sem helst væri reynandi, en ekki verði séð að VIRK ætti að geta aðstoðað með vandamál sem skv lýsingunni var ævilangs eðlis.

Axlarbrotnaði 2017 og hefur verið slæmur í öxlinni hæ. megin síðan. Greinist 2019 með […], er ss. blindur á vi. auga. Er nú í eftirliti innkirtlalækna, og hefur þurft nokkuð aðhald til að fylgi meðferð að fullu. Einnig greindur með hypothyrosu“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Félagslegs eðlis, skert hreyfigeta í öxl. VIRK talið fullreynt. Sótt um örorkuvottorð síðast í september 2022. Verið reglulega í sjúkraþjálfun vegna axlarbrots síðan en lítill sem enginn bati og ólíklegt að verði bati. Einnig ólíklegt að annað í hans fari batni.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Mikið skert hreyfigeta á vinstri öxlinni, Kemst aðeins hálfa leik upp með vinstri öxlina og verkjar við það. Niðurlútur í fasi, situr hokinn, horfir mikið niður og geiflar munninn þegar hann hugsar um það sem hann ætlar að segja.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. september 2020 og að ekki megi búast við að færni aukist.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð G, dags. 13. desember 2023, sem er að mestu samhljóða framangreindu læknisvottorði D.

Meðal gagna málsins liggur bréf frá H sjúkraþjálfara, dags. 21. júní 2023, þar segir:

„Hef meðhöndlað A reglulega undanfarna mánuði, kom útaf verkjum og stirðleika í vinstri öxl. Hreyfigeta er enn í dag verulega skert passivt og aktivt. Er betri m.v. þegar hann byrjaði en er ekki vinnufær sökum stirðleika í öxl og vegna verulega mikillar kryppu í brjósthrygg.“

Meðal gagna málsins er spurningalisti vegna færniskerðingar kæranda sem lagður var fram með umsókn hans. Kærandi svaraði öllum spurningum um líkamlega færniskerðingu neitandi ef frá er talin spurningin um það hvort sjónin bagi hann, þeirri spurningu svaraði kærandi þannig að hann sé blindur á vinstra auga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann hafi átt við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla I skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 4. ágúst 2023. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi umsækjanda erfiðleikum í tjáskiptum. Að mati skoðunarlæknis kýs kærandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í að kærandi lagði niður starf. Að mati skoðunarlæknis forðast kærandi hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Að mati skoðunarlæknis finnst kæranda oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu sinnuleysis eða áhugaleysis. Að mati skoðunarlæknis kvíðir kærandi því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Karlmaður fremur lágvaxinn og þéttholda. Fölur yfirlitum og þreytulegur. Hægur í hreyfingum og seinn. Skoðun á stoðkerfinu er í aðalatriðum án athugasemda.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Grunur um persónuleikaröskun.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Sérkennilegur í fasi og útliti.Mjög hokinn. Ekkert augnsamband. Seinn í hugsun og tali. Lágróma. Dálítið flóttalegur. Horfir mikið niður og til hliðar.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Aðallega unnið við pantanir á E. Var þar frá 2006 til 2015. Ekkert unnið eftir það. Var orðinn leiður á vinnunni. Sagði upp. Síðan verið á bótum, atvinnuleysisbótum. Var á endurhæfingarlífeyri í 3-4 ár. Var í VIRK en litið gagn af því. Er tekjulaus núna og hefur verið í nokkra mánuði.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Fer á fætur um kl. 8. Sefur vel. Fer út daglega og hreyfir sig. Fer í göngutúra og gengur í 30-60 mínútur. Var í sjúkraþjalfun en gekk ekki vel. Engin önnur hreyfing. Á daginn er hann aðallega að hugsa um heimilið. Dagurinn fer í að hugsa um föður sinn sem er X ára og býr hjá þeim. Klárar sig sjálfur að nokkru leiti en þarf tillit sonarins. Umsækjandi er mest í tölvunni og ýmislegt að dútla í kringum sjálfan sig.“

Í athugasemdum segir:

„X ára karlmaður með sögu um […] sem leiddi til blindu á vinstra auga, stoðkerfiseinkenni og hyputhyrosu. Færniskerðing hans er engin líkamleg en nokkur andleg. Samræmi er milli fyrirliggjandi gagna og þess sem fram kemur á skoðunarfundi.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni, fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til níu stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti lyft báðum handleggjum án vandræða með þeim rökstuðningi að hann hafi lyft báðum handleggjum beint upp við læknisskoðun vandræðalaust. Í læknisvottorði D, dags. 6. júlí 2023, segir aftur á móti að hreyfigeta í vinstri öxlinni sé mikið skert. Kærandi komist aðeins „hálfan leik“ upp með vinstri öxlina og verki við það. Þá segir meðal annars svo um vinstri öxl kæranda í bréfi frá H sjúkraþjálfara, dags. 21. júní 2023: „Hreyfigeta er enn í dag verulega skert passivt og aktivt. Er betri m.v. þegar hann byrjaði en er ekki vinnufær sökum stirðleika í öxl og vegna verulega mikillar kryppu í brjósthrygg.“ Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er til að setja á sig hatt. Ef fallist yrði á það fengi kærandi sex stig samkvæmt líkamlega hluta staðalsins og uppfyllti skilyrði örorkulífeyris.

Í ljósi framangreinds misræmis er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að fella úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir