Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 221/2020

Miðvikudaginn 14. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 29. apríl 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. febrúar 2020, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris. 

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2019 með rafrænni umsókn, móttekinni 20. janúar 2020. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2020 til 31. maí 2020 og var henni tilkynnt um ákvörðunina með bréfi, dags. 4. febrúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. apríl 2020. Með bréfi, dags. 13. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 10. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 23. júní 2020 og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru segir að kærandi hafi óskað eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun frá 1. júlí 2019. Með ákvörðun þeirri sem kærð sé hafi Tryggingastofnun hafnað greiðslum frá þeim tíma sem kærandi hafi óskað eftir með bréfi, dags. 4. febrúar 2020, og haldið því fram að engin starfsendurhæfing hefði verið frá þeim tíma. Tryggingastofnun hafi fallist á að greiða endurhæfingarlífeyri í þrjá mánuði frá 1. mars 2020 til 31. maí 2020. Kærandi sé ekki sátt við að Tryggingastofnun fallist ekki á að greiða henni endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2019 til 29. febrúar 2020. Kærandi hafi vissulega verið í endurhæfingu á þeim tíma samkvæmt endurhæfingaráætlunum, unnum af ráðgjafa X stéttarfélags, og hafi hún þá verið samþykkt af VIRK starfsendurhæfingu. Í maí 2019 hafi kærandi hafið starfsendurhæfingu hjá ráðgjafa X stéttarfélags.

Í bréfi B ráðgjafa sé rakinn ferill endurhæfingar kæranda og hvaða endurhæfing sé í gangi og sé fyrirhuguð fyrir hana. Fyrsta endurhæfingaráætlun kæranda til Tryggingastofnunar hafi verið í maí 2019 með gildistíma til 30. ágúst 2019, önnur áætlun hafi verið frá 5. september 2019 til 30. nóvember 2019. Þriðja áætlun hafi verið frá 22. október 2019 til 31. janúar 2020. Fjórða áætlun hafi verið frá 14. nóvember 2019 til 29. febrúar 2020. Fimmta áætlun hafi verið frá 15. janúar 2020 og 31. maí 2020. Allan þennan tíma hafi kærandi, þ.e. frá maí 2019 verið undir handleiðslu og sótt fundi til ráðgjafa X vegna endurhæfingar sinnar og fylgt í einu og öllu hennar ráðleggingum og mati hennar á því hvað best væri fyrir kæranda að gera hverju sinni með það að markmiði að útskrifast frá VIRK í vinnu.

Stoðkerfisskólinn sem kærandi hafi verið í hafi ekki byrjað fyrr en í september 2019 og hafi hvorki verið við kæranda né ráðgjafa hennar að sakast. Sótt hafi verið um endurhæfingarlífeyri fyrir kæranda í júní 2019 og hafi kærandi aflað allra vottorða og staðfestinga sem kallað hafi verið eftir af Tryggingastofnun. Svar hafi svo loks borist frá Tryggingastofnun 3. janúar 2020 eftir að kærandi hafi margoft aflað ýmissa gagna og staðfestinga. Í svari frá Tryggingastofnun hafi umsókn kæranda verið hafnað á þeim grundvelli að ekki þættu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil kæranda þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki þótt nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing, þar sem tekið væri á heilsuvanda, vart hafin. Þetta hafi bæði komið kæranda og ráðgjafa hennar í opna skjöldu, enda hafi Tryggingastofnun með mörgum bréfum, dags. 28. júní 2019, 19. ágúst 2019, 23. október 2019 og 26. nóvember 2019 krafið kæranda um alls konar staðfestingar, og með þessu svari gefið í skyn að ráðgjafi kæranda væri ekki starfi sínu vaxin og lítið gert úr mati hennar á þörfum kæranda um endurhæfingu og tilhögun hennar. Þetta hafi verið svar Tryggingastofnunar, þrátt fyrir að hafa fengið í hendur ítarlegt bréf frá ráðgjafa kæranda, dags. 4. desember 2019. Enn á ný hafi Tryggingastofnun kallað eftir gögnum með bréfi, dags. 16. janúar 2020, og svo loks skilað lokaniðurstöðu með ákvörðun sinni, dags. 4. febrúar 2020, þar sem fram hafi komið að kærandi fengi einungis endurhæfingarlífeyri frá 1. mars 2020 til 31. maí 2020. Það geti kærandi ekki sætt sig við.

Kærandi sé öll af vilja gerð til að endurhæfa sig og hafi gengið í gegnum margt, þótt aðallega sé um að ræða veikindi vegna afleiðinga mjög harðrar lyfja- og geislameðferðar við X sem hún hafi barist við X ára gömul og hafi kippt undan henni fótunum í orðsins fyllstu merkingu. Fyrir þann tíma hafi kærandi verið í tveimur vinnum um sumarið og í X og vinnu þegar hún hafi veikst af krabbameininu. Það sem hafi gerst í kjölfarið hafi verið að hún hafi misst allan mátt og hafi hvorki getað stundað vinnu né skóla. Einhverjar skemmdir hafi orðið á taugakerfi sem ekki hafi verið meðhöndlaðar en séu nú meðhöndlaðar með lyfjum. Kærandi hafi verið án fíkni- og ávanaefna síðan í X 2017 og hafi verið mjög virk í sínum bata og hafi gert allt 100%, hafi verið á X fyrst og síðar á X á X. Nú stundi hún X og vinni reglulega vel í sínum bata. Eins og sjá megi í bréfi ráðgjafa kæranda sé hún mjög mótiveruð fyrir endurkomu til vinnu og finnist henni eins og nú sé verið að leggja stein í götu hennar með ákvörðun Tryggingastofnunar um að greiða ekki endurhæfingarlífeyri fyrir þann tíma sem hún svo sannarlega hafi verið að gera sitt besta til að taka þátt í endurhæfingu. Kærandi hafi treyst á ráðgjafa sinn með endurhæfingaráætlun og kærandi hafi ekki mátt gera ráð fyrir að Tryggingastofnun tæki ekki mark á hennar endurhæfingaráætlun og faglegu mati á því hvað væri best fyrir kæranda hverju sinni í endurhæfingunni. Kærandi vilji taka fram að hún beri fullt traust til ráðgjafa síns og telji hana vita vel hvað sé henni fyrir bestu hvað endurhæfingu varði og sé henni góður ráðgjafi.

Af gögnum málsins megi sjá að kærandi sé sannarlega í endurhæfingu og hafi verið það allan tímann þó svo að hún hafi þurft að bíða eftir að Stoðkerfisskólinn myndi hefjast. Raktar séu í bréfi kæranda aðstæður hennar og ástæður þess að hún hafi ekki getað mætt 100% eins og hún sé vön að gera í því sem hún taki sér fyrir hendur. Kærandi sé ein með dóttur sína sem hafi verið mikið veik á tímabilinu vegna umgangspesta sem herji að öllu jöfnu á börn á þeim aldri sem dóttir kæranda hafi verið á. Kærandi og ráðgjafi hennar telji að hún uppfylli öll skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007 og skilji ekki hvað Tryggingastofnun gangi til með því að hafna hennar endurhæfingu sem byggi á endurhæfingaráætlun ráðgjafa hennar og mati hennar á þörfum og getu kæranda.

Þann tíma sem kærandi hafi beðið eftir að Tryggingastofnun samþykkti að greiða endurhæfingarlífeyri samkvæmt endurhæfingaráætlun hafi kærandi fengið lán til framfærslu fyrir sig og dóttur sína.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júní 2020, segir að kærandi vilji að það komi fram að það sé skylda stjórnvalda samkvæmt stjórnsýslulögum að leiðbeina notendum þjónustu. Kæranda hafi ekki verið leiðbeint um að bréf Tryggingastofnunar væru ekki send henni í pósti heldur yrði hún að fara inn á þjónustusíður Tryggingastofnunar til þess að sjá bréf frá Tryggingastofnun til hennar. Kærandi hafi hringt fyrir hver einustu mánaðamót frá júní 2019 í Tryggingastofnun til þess að athuga hvernig umsókn hennar stæði og hvort gögn vantaði. Hún hafi fengið þau svör í hvert sinn að ekkert vantaði og að umsókn væri í vinnslu. Í nóvember 2019 hafi hún loks fengið að vita í símtali við Tryggingastofnun að bréf til hennar færu ekki heim til hennar í pósti heldur gæti hún séð þau á “Mínum síðum“ Tryggingastofnunar. Það hafi verið sex mánuðum eftir að mál hennar hafi byrjað. Þá hafi hún fram að tíma að sjálfsögðu ekki brugðist við beiðnum Tryggingastofnunar um gögn og hafi þar af leiðandi ekki vitað að málinu hafi verið vísað frá vegna skorts á upplýsingum. Eftir það hafi kærandi brugðist strax við öllum beiðnum Tryggingastofnunar um gögn og upplýsingar. Þetta megi sjá í greinargerð Tryggingastofnunar í málinu því að eftir lok nóvember 2019 hafi birst svör hennar við beiðnum Tryggingarstofnunar.

Þá sé það ítrekað að kærandi hafi verið í góðri trú og gert það sem lagt hafi verið upp með. Kærandi geti ekki borið hallann af því að Tryggingastofnun meti það svo að endurhæfing kæranda hafi ekki verið nægjanlega ítarleg. Kærandi hafi ekki forsendur til að meta hvað teljist nægjanlega mikil og ítarleg endurhæfing til þess að uppfylla skilyrði laganna. Það komi hvergi fram í lögum eða reglum hvað teljist nægjanleg endurhæfing til þess að uppfylla skilyrði laganna.

Þá er það tekið fram að kærandi hafi mætt óaðfinnanlega eftir veikindatímabil dóttur sinnar.

Í rökum Tryggingastofnunar í bréfi, dags. 3. janúar 2020, fyrir því að hafna greiðslum endurhæfingarlífeyris komi fram að endurhæfing hafi ekki verið hafin og eins og standi í greinargerð Tryggingastofnunar „vart hafin“. Þessu mótmæli kærandi því að í mars 2019 hafi hún verið farin að hitta ráðgjafa sinn hjá VIRK reglulega og þær farnar að ræða og skipuleggja hvað væri best fyrir kæranda að gera til að komast út á vinnumarkað. Í framhaldinu hafi kærandi mætt í þau úrræði sem ráðgjafi hennar hafi skipulagt og farið að ráðum hennar. Þá hafi endurhæfing verið hafin að mati kæranda.

Kærandi sé nú í atvinnuprófun hjá X og mæti vel þar. Ekkert bakslag hafi komið í bata kæranda eða þátttöku hennar í endurhæfingunni og allar líkur séu á að henni takist það ætlunarverk sitt að komast út á vinnumarkað að lokinni endurhæfingu. Að mati kæranda megi sjá í greinargerð Tryggingastofnunar að eitthvað mikið sé að málsmeðferð í málinu. Sú þjónusta Tryggingastofnunar að svara fólki margítrekað í síma að allt sé í lagi með umsókn þess án þess að athuga það og láta vita ef eitthvað sé ekki eins og það eigi að vera sé ámælisvert. Kærandi hafi ekki einu sinni fengið að vita í síma að máli hennar hafi verið vísað frá.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærður sé upphafstími greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Með bréfi, dags. 4. febrúar 2020, hafi verið samþykkt að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2020 til 31. maí 2020, en upphafstími hafi verið miðaður við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að skilyrði til veitingar endurhæfingarlífeyris hafi talist uppfyllt. Kærandi hafi óskað eftir greiðslum frá 1. júlí 2019.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Samkvæmt 13. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar gildi því einnig um upphafstíma bóta samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, þ.e. réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð skuli reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi áður fengið samþykktan endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2014 til 1. júlí 2015, frá 1. október 2015 til 1. janúar 2016 og frá 1. desember 2017 til 1. ágúst 2018. Með úrskurði, dags. 4. febrúar 2020, hafi verið samþykkt að greiða kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2020 en kærandi hafði sótt um frá 1. júlí 2019.

Áður en samþykktur hafi verið endurhæfingarlífeyrir til kæranda frá 1. febrúar 2020 hafi kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri nokkrum sinnum og skilað inn mörgum endurhæfingaráætlunum á árinu 2019. Þá hafi kæranda einu sinni verið synjað um endurhæfingarlífeyri, sbr. bréf, dags. 3. janúar 2020.

Forsagan sé sú að Tryggingastofnun hafi borist læknisvottorð, dags. 18. júní 2019, frá C lækni vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri en þar komi fram að kærandi sé með sögu um erfiðan fíknisjúkdóm en hafi verið edrú síðan X. Þá sé saga um þunglyndi og kvíða en kærandi sé búin að ná góðum tökum á því. Þá hafi kærandi fengið Hodgkin´s lymphoma þegar hún hafi verið X ára en læknast af því. Kærandi hafi verið í endurhæfingu hjá X endurhæfingu ehf. 2014 til 2015 og á X 2017 til 2018. Þá hafi kærandi farið í fæðingarorlof og hafi ekki treyst sér til vinnu eftir það, henni finnist hún úthaldslaus.

Þar sem enn hafi vantað gögn til að hægt væri að úrskurða í málinu hafi kæranda verið sent bréf, dags. 19. ágúst 2019, þar sem óskað hafi verið eftir umsókn um endurhæfingarlífeyri, staðfestingu frá sjúkraþjálfara á því hvenær meðferð hafi byrjað og hvernig hún yrði fyrirhuguð og staðfestingu frá Heilsuborg á því hvenær Stoðkerfisskóli hafi byrjað. Fram komi einnig í sama bréfi að óskað væri eftir að umbeðnum gögnum yrði skilað innan 30 daga frá móttöku bréfsins. Bærust gögnin ekki innan frestsins væri ekki hægt að afgreiða umsóknina og frá þeim tíma yrði umsókninni vísað frá. Þá hafi komið fram að ekki yrði tilkynnt sérstaklega um frávísun umsóknarinnar heldur yrði afgreiðslu hennar lokið með þessu bréfi.

Þann 5. september 2019 hafi borist önnur endurhæfingaráætlun frá VIRK með sömu endurhæfingarúrræðum og í fyrri áætlun sem send hafði verið til Tryggingastofnunar en þar komi fram að kærandi væri byrjuð í sjúkraþjálfun og að Stoðkerfisskóli myndi hefjast í september. Hvorki hafi komið fram hvenær fyrsti tíminn í sjúkraþjálfun hafi átt sér stað né hversu þétt kærandi myndi mæta í meðferðartíma á umbeðnu tímabili eins og óskað hafi verið eftir með bréfi, dags. 19. ágúst 2019. Þar sem umbeðin gögn hafi ekki borist hafi málinu verið vísað frá þann 4. október 2019 eins og tekið hafi verið fram að yrði gert ef gögnin bærust ekki.

Kærandi hafi sent inn nýja endurhæfingaráætlun frá VIRK þann 22. október 2019 eftir að málinu hafði verið vísað frá og hafi málið verið opnað aftur hjá Tryggingastofnun. Í þeirri endurhæfingaráætlun hafi verið óskað eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 27. maí 2019 til 31. janúar 2020. Endurhæfingin hafi verið sú sama og í fyrri áætlunum á undan, sjúkraþjálfun, Stoðkerfisskóli og ganga á eigin vegum, regluleg viðtöl og stuðningur hjá ráðgjafa VIRK. Þá hafi hvorki komið fram hvenær úrræði hafi byrjað né hvernig hafi gengið nema að því leyti að kæranda líki vel í Stoðkerfisskólanum.

Þar sem málinu hafi verið vísað frá þar sem gögn hafi ekki borist, hafi kæranda verið sent bréf, dags. 23. október 2019, þar sem óskað hafi verið eftir nýju læknisvottorði, umsókn um endurhæfingarlífeyri og staðfestingu frá sjúkrasjóði stéttarfélags um að áunnum rétti til greiðslna væri lokið eða réttur ekki til staðar.

Staðfesting frá sjúkrasjóði hafi borist Tryggingastofnun 5. nóvember 2019 og ný endurhæfingaráætlun frá VIRK hafi borist þann 14. nóvember 2019 og hafi innihald þeirrar áætlunar aðeins verið breytt frá fyrri áætlunum. Kærandi hafi áfram átt að sinna Stoðkerfisskólanum, göngu á eigin vegum og reglulegum viðtölum við ráðgjafa VIRK. Þá hafi ekki verið að finna neinar upplýsingar um að kærandi væri enn í sjúkraþjálfun eða hvers vegna því úrræði væri lokið. Í janúar 2020 hafi verið búið að bæta inn úrræðinu „Stefnumótun í eigin lífi“ ásamt fimm markþjálfunarviðtölum til að móta sér stefnu á atvinnumarkaðinum.

D læknir hafi sent inn nýtt læknisvottorð til Tryggingastofnar, dags. 19. nóvember 2019, en þar komi fram að um sé að ræða X áragamla einstæða móður með sögu um Hodgkins‘s lymphoma, kvíða og þunglyndi og erfiða fíknisögu en að kæranda hafi gengið nokkuð vel að ná tökum á því. Þann 22. nóvember 2019 hafi borist umsókn um endurhæfingarlífeyri og kærandi óskað eftir greiðslum frá 1. júní 2019. Í framhaldi af henni hafi með bréfi, dags. 26. nóvember 2019, aftur verið óskað eftir staðfestingu frá sjúkraþjálfara og Stoðkerfisskólanum eins og áður hafði verið gert, en þeim gögnum ekki skilað, auk þess sem óskað hafi verið eftir staðfestingu á námskeiðinu Stefnumótun í eigin lífi, hvenær það hafi átt að hefjast og hvernig því yrði hagað á tímabilinu sem óskað hafi verið eftir í endurhæfingaráætluninni.

Þann 9. desember 2019 hafi borist framvinduupplýsingar frá VIRK vegna endurhæfingar kæranda.

Þá hafi komið fram nánari upplýsingar í tölvupósti kæranda til Tryggingastofnunar 18. desember 2019.

Mál kæranda hafi verið sett aftur í vinnslu út frá þeim upplýsingum sem hafi legið fyrir og hafi niðurstaða legið fyrir þann 3. janúar 2020. Úrskurðað hafi verið um að synja kæranda en við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingarlífeyri þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki talist nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda vart virst hafin. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Kærandi hafi sent inn nýja endurhæfingaráætlun frá VIRK þann 15. janúar 2020 þar sem fram hafi komið að endurhæfing fælist í reglulegum viðtölum og stuðningi hjá ráðgjafa VIRK, stefnt væri að námskeiðinu „Toppurinn“ í byrjun febrúar, Stoðkerfisskólanum, göngu á eigin vegum og að búið væri að sækja um sex sálfræðiviðtöl. Þá væri kærandi byrjuð að mæta í lokaðan hóp hjá G-fit og líkaði mjög vel. Óskað hafi verið eftir greiðslum endurhæfingarlífeyris frá 27. maí 2019 til 31. maí 2020.

Í kjölfar þess að ný endurhæfingaráætlun hafi borist til Tryggingastofnunar hafi kæranda verið sent bréf, dags. 16. janúar 2020, þar sem óskað hafi verið eftir staðfestingu frá sálfræðingi hvenær meðferð hafi byrjað og hvernig hún yrði fyrirhuguð á tímabilinu, staðfestingu frá Heilsuborg um það hvenær Stoðkerfiskólinn hafi byrjað og hvernig honum yrði háttað á tímabilinu ásamt umsókn um endurhæfingarlífeyri þar sem fyrri umsókn hafi verið synjað.

Umsókn hafi borist þann 20. janúar 2020 og hafi kærandi óskað eftir greiðslum frá 1. júlí 2019. Önnur endurhæfingaráætlun hafi borist þann 21. janúar 2020 með sömu úrræðum og áætlun, dags. 15. janúar 2020. Staðfesting hafi borist frá Heilsuborg vegna Stoðkerfisskólans, dags. 21. janúar 2020, en þar segi að kærandi hafi tekið þátt í námskeiði hjá þeim þann 25. september 2019 til 20. nóvember 2019, þrisvar sinnum í viku. Kærandi hafi sent tölvupóst með upplýsingum frá F sálfræðingi, dags. 30. janúar 2020, sem staðfesti að kærandi hafi byrjað í sálfræðimeðferð þann 22. janúar 2020 og fyrirhugað væri að hún yrði í viðtölum á eins til tveggja vikna fresti í sex skipti á vegum VIRK og svo yrði staðan endurmetin.

Eftir að þessum gögnum hafi verið skilað inn hafi verið úrskurðað í málinu með bréfi, dags. 4. febrúar 2020. Þar komi meðal annars fram að kærandi hafi óskað eftir afturvirkum greiðslum frá 1. júlí 2019 en við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta afturvirkt þar sem virk starfsendurhæfing hafi ekki verið í gangi á umbeðnu tímabili. Greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi virk starfsendurhæfing að vera hafin, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Samþykkt hafi verið að meta endurhæfingartímabil í fjóra mánuði, frá 1. febrúar 2020 til 31. maí 2020, út frá fyrirliggjandi gögnum og miða við fyrsta dag næsta mánaðar eftir að skilyrði til veitingar endurhæfingarlífeyris teldust uppfyllt sem sé upphaf sálfræðimeðferðar.

Tryggingastofnun telji ljóst að afgreiðsla stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. lög nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum, er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur verið sett, reglugerð nr. 661/2020, en hún var ekki í gildi á þeim tíma sem hin kærða ákvörðun var tekin.

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. mgr. 13. gr. að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sem er í VI. kafla laganna, kemur fram að réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Af framangreindu má ráða að endurhæfingarlífeyrir skal greiðast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrði greiðslna eru uppfyllt.

Fyrir liggja tvö læknisvottorð vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri, annars vegar læknisvottorð, dags. 19. nóvember 2019, og hins vegar læknisvottorð, dags. 18. júní 2019.

Í læknisvottorði D, dags. 19. nóvember 2019, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„Blandin kvíða- og geðlægðarröskun

Mental and behavioural disorders due to multiple drug use and use of other psychoactive substances – Dependence syndrome

Nodular scierosis classical Hodgkin lymphoma

Skjaldvakabrestur, ótilgreindur“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„A veiktist af Hodkin‘s lymphoma þegar hún var X ára en læknaðist af því. Gekkst undir X meðferð, en í kjölfar þess glímdi hún við erfiðan fíknisjúkdóm. Einnig er saga um mikið þunglyndi og kvíða. Fékk hjálp og læknaðist af þessu og hefur haldist edrú síðan í X. Var til meðferðar hjá Janus endurhæfingu árið 2014 – 2015, við endurhæfingu á X árið 2018. Ól dóttur X, en er ein með forræði, býr með dóttur sinni á […]. Hún byrjaði aftur í endurhæfingarprógrami hjá VIRK í júní sl. B, ráðgjafi hennar hjá VIRK sér um hennar mál og hefur umsjón með endurhæfingunni. A sækir endurhæfingu, líkamsrækt í heilsuborg x 3 í viku og stundar AA-fundi og er góðu sambandi við ráðgjafa sinn hjá VIRK á 3ja mán. fresti. Þótt hún sé nú búin að ná betri tökum á kvíða og þunglyndi treystir hún sér ekki, enn sem komið er til vinnu á alm. vinnumarkaði.“

Um vinnufærni kæranda segir í vottorðinu að hún sé óvinnufær og að hún þarfnist áframhaldandi endurhæfingar til þess að ná vinnugetu.

Fyrir liggja fjórar eldri endurhæfingaráætlanir vegna kæranda. Þær endurhæfingaráætlanir miðast við að endurhæfing hefjist 27. maí 2019 og eru áætluð lok endurhæfingar í fyrsta lagi þann 30. ágúst 2019, í öðru lagi þann 30. nóvember 2019, í þriðja lagi þann 31. janúar 2020 og í fjórða lagi 29. febrúar 2020. Í þessum áætlunum segir að markmið endurhæfingarinnar sé annað starf hjá öðrum atvinnurekanda með eða án aðlögunar/þjálfunar. Fram kemur að stefnt sé að stigvaxandi atvinnuþátttöku. Kærandi þurfi að byrja rólega til að koma í veg fyrir bakslag. Í þremur fyrri endurhæfingaráætlunum segir að úrræði til þess að öðlast atvinnu séu regluleg viðtöl og stuðningur frá ráðgjafa, auk spurninga um áhugasviðskönnun hjá náms- og starfsráðgjafa. Í fjórðu áætluninni er einnig gerð grein fyrir stefnumótun í eigin lífi ásamt fimm markþjálfunarviðtölum til að móta sér stefnu á atvinnumarkaðinum í janúar 2020. Varðandi líkamlega þætti í áætluninni er stefnt að því að auka styrk og stöðugleika í kringum mjaðmir og mjóbak, auka líkamlega færni til vinnu, úthald og þol. Í þessum fjórum endurhæfingaráætlunum segir að úrræði til þess að ná líkamlegum þáttum áætlunarinnar sé sjúkraþjálfun með áherslu á grind og mjaðmir og stoðkerfisskólinn hjá Heilsuborg. Þá þurfi kærandi eftirlit og aðhald. Einnig sé stefnt að gönguferðum á eigin vegum.

Í þeirri endurhæfingaráætlun, sem samþykkt var af Tryggingastofnun, kemur fram að áætlað tímabil áætlunar sé til 31. maí 2020. Í áætluninni koma fram sömu markmið endurhæfingarinnar og í fyrri áætlunum hvað varðar atvinnu og líkamlega þætti. Úrræði til að ná framangreindum markmiðum eru regluleg viðtöl og stuðningur frá ráðgjafa, stefnt á námskeiðið „Toppurinn“ í byrjun febrúar 2020, stoðkerfisskólinn hjá Heilsuborg og gönguferðir á eigin vegum. Um framvindu segir að kærandi sé að mæta í lokaðan hóp hjá G-fit. Samkvæmt áætluninni er einnig markmið að draga úr vaxandi kvíða- og depurðareinkennum. Úrræði til að ná því markmiði eru sex sálfræðiviðtöl ásamt greinargerð.

Fyrir liggur vottorð E, verkefnastjóra starfsendurhæfingar Heilsuborgar, dags. 21. janúar 2020, þar sem segir að kærandi hafi tekið þátt í námskeiðinu „Stoðkerfisskólinn“ á tímabilinu 25. september til 20. nóvember 2019. Þá liggja fyrir upplýsingar frá kæranda um tölvupóstsamskipti á milli hennar og F sálfræðings, dags. 30. janúar 2020, þar sem hún staðfestir að kærandi hafi verið hjá sér í sálfræðimeðferð frá 22. janúar 2020 á vegum VIRK og að fyrirhugað sé að hún verði í viðtölum á eins til tveggja vikna fresti í sex skipti og svo verði staðan endurmetin. Einnig liggur fyrir að kærandi upplýsti Tryggingastofnun um það 18. desember 2019 að hún hefði ekki verið í sjúkraþjálfun.

Ágreiningur í máli þessu snýst um frá hvaða tíma kærandi uppfyllti skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris. Kærandi byggir á því að hún hafi byrjað í endurhæfingu 1. júlí 2019. Samkvæmt því sem fram kemur í kæru var fyrsta viðtal kæranda við ráðgjafa Hlífar stéttarfélags í maí 2019, en kærandi sótti Stoðkerfisskóla Heilsuborgar frá 25. september til 20. nóvember 2019.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það liggur fyrir að kærandi glímir við líkamlega og andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefnd að framkvæmd endurhæfingar kæranda hafi hvorki verið nægilega umfangsmikil né markviss fyrr en sálfræðiviðtöl hófust í janúar 2020. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð fyrr en í janúar 2020 og því er ekki gerð athugasemd við þá niðurstöðu Tryggingastofnunar ríkisins að ákvarða greiðslur til kæranda frá 1. febrúar 2020, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Kærandi byggir á því í kæru að henni hafi ekki verið leiðbeint um að bréf yrðu ekki send henni í pósti heldur yrði hún að fara inn á þjónustusíður Tryggingastofnunar til þess að sjá bréf frá Tryggingastofnun til hennar. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi í fyrirliggjandi umsóknum sínum um endurhæfingarlífeyri til Tryggingastofnunar, þ.e. í umsóknum, dags. 20. janúar 2020 og 22. nóvember 2019, sem og í eldri umsóknum, dags. 3. apríl 2018 og 11. desember 2017, hakað við „nei“ við þeirri spurningu hvort hún vildi fá bréf frá stofnuninni send heim. Kærandi gaf einnig upp sama tölvupóstfang í öllum umsóknunum sem tilkynningar um ný bréf á „Mínum síðum“ eru sendar á. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemd við þessa framkvæmd Tryggingastofnunar og fær ekki séð að stofnunin hafi brotið gegn leiðbeiningarskyldu sinni gagnvart kæranda.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir