Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 107/2021

Miðvikudaginn 21. apríl 2021

A

gegn

Sýslumanninum á höfuðborgarsvæðinu

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Anna Rut Kristjánsdóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru 25. febrúar 2021, kærði A, , til úrskurðarnefndar velferðarmála úrskurð Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu, dags. 10. febrúar 2021, um að hafna kröfu kæranda um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með beiðni, dags. 8. september 2020, óskaði kærandi eftir úrskurði Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur sinnar samkvæmt 20. gr. a laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Með bréfi, dags. 2. október 2020, vísaði Sýslumaðurinn á höfuðborgarsvæðinu beiðni kæranda frá með þeim rökum að þriggja mánaða frestur til að senda inn beiðni hafi verið liðinn. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála 7. október 2020. Með úrskurði í máli nr. 495/2020, dags. 20. janúar 2021, var ákvörðun sýslumanns felld úr gildi og málinu heimvísað til efnislegrar úrlausnar. Með úrskurði Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu, dags. 10. febrúar 2021, var kröfu kæranda um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar hafnað. Með tölvupósti sama dag óskaði kærandi eftir skýringum frá sýslumanni og voru skýringar veittar með tölvupósti 11. febrúar 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 26. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 1. mars 2021, bárust gögn málsins frá Sýslumanninum á höfuðborgarsvæðinu en ekki var óskað eftir að koma að athugasemdum vegna kærunnar. Bréfið var sent kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram kærandi mótmæli höfnun sýslumanns á umsókn um framlag vegna tannréttinga dóttur hennar. Í upphafi hafi kæranda verið tjáð að hún ætti að bíða með að sækja um sérstakt framlag þar til meðferðinni væri lokið. Henni hafi lokið 19. ágúst 2020 og kærandi hafi sótt um sérstakt framlag 8. september 2020. Kærandi hafi fengið höfnun sem hún hafi kært til úrskurðarnefndar velferðarmála. Henni hafi verið úrskurðað í vil og málið farið aftur til sýslumanns. Beiðni kæranda hafi aftur verið hafnað hjá sýslumanni 10. febrúar 2020.

Í úrskurði sýslumanns komi skýrt fram að það séu til undantekningar um að bíða megi með að sækja um sérstakt framlag líkt og kærandi hafi gert og henni hafi verið ráðlagt af sýslumanni að gera. Ef kærandi hefði fengið upplýsingar um að hún ætti að sækja um framlag eftir hverja greiðslu til tannréttingalæknis hefði hún gert það. Kæranda muni mjög um þessa peninga. Hún sé einstæð móðir og faðir dóttur hennar hafi látist fyrir rúmlega X árum síðan. Kærandi mótmæli því að hún eigi að líða fyrir misvísandi upplýsingar.

III.  Sjónarmið Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu

Í hinum kærða úrskurði kemur meðal annars fram að með lögum nr. 128/2018, sem hafi tekið gildi 28. desember 2018, hafi verið gerðar breytingar á lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar. Við hafi bæst 20. gr. a um „barnalífeyri vegna sérstakra útgjalda.“ Samkvæmt greininni sé hægt að beina til sýslumanns beiðni um sérstakt framlag vegna barns sem misst hafi annað foreldri sitt. Sýslumanni beri að úrskurða um kröfuna. Framlagið sé einungis ákveðið ef sýslumaður hafi úrskurðað um slíkt framlag samkvæmt beiðni sem honum hafi verið send innan þriggja mánaða frá því að svara varð til útgjalda nema eðlileg ástæða hafi verið til að bíða með slíka kröfu. Að mati sýslumanns eigi sömu sjónarmið við hvað þetta varði og gildi um sérstakt framlag á grundvelli 60. gr. barnalaga nr. 76/2003. Í greinargerð sem hafi fylgt frumvarpi til barnalaga segi meðal annars um þetta:

„Að því er 2. mgr. varðar er rétt að taka fram að ef meira en þrír mánuðir eru liðnir frá því að svarað var til útgjalda metur sýslumaður hvort eðlilegt hafi verið að bíða með að setja fram kröfu um framlag. Í þessu sambandi má sérstaklega nefna að ekki verður talið skylt að setja fram kröfu um framlag vegna tannréttinga, sem iðulega stendur yfir í nokkurn tíma, innan þriggja mánaða frá því að hver einstök greiðsla var innt af hendi, a.m.k. ekki ef um samfellda meðferð hefur verið að ræða, heldur getur verið eðlilegt að bíða með kröfu vegna slíkra aðgerða, allt þar til innan þriggja mánaða frá því að meðferð lýkur. Með lokum meðferðar er hér átt við það tímamark þegar föst tæki hafa verið fjarlægð af tönnum samkvæmt staðfestingu réttingatannlæknis, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 2. gr. reglna tryggingaráðs um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannréttingar barna og ungmenna, er gildi tóku 1. maí 2002.“

Samkvæmt framansögðu sé meginreglan sú að sýslumaður úrskurði um framlagið hafi beiðni um það borist innan þriggja mánaða frá því að svarað hafi verið til útgjalda, þ.e. frá því að greiðsla hafi verið innt af hendi fyrir þjónustu eða vöru. Nánar tiltekið sé meginreglan sú að leggja fram beiðni um sérstakt framlag innan þriggja mánaða frá því að hver einstök greiðsla hafi verið innt af hendi. Í athugasemdum með ákvæðinu í frumvarpi til laganna séu tilgreindar tvær undantekningar á framangreindri meginreglu. Það sé annars vegar sú undantekning sem fjallað sé um hér að framan, þ.e. að bíða megi með að leggja fram beiðni um framlag í síðasta lagi innan þriggja mánaða frá lokum tannréttingameðferðar, enda sé um samfellda meðferð að ræða sem geti varað yfir langt tímabil. Um þetta sé sérstaklega fjallað í greinargerð með ákvæðinu en þar segi að með lokum tannréttingameðferðar sé átt við er föst tæki hafi verið fjarlægð af tönnum samkvæmt staðfestingu tannréttingalæknis. Hin undantekningarreglan eigi við um fermingu en þá sé miðað við að leggja þurfi fram beiðni um framlag vegna fermingar barns innan þriggja mánaða frá fermingarathöfn, óháð því hvenær svarað hafi verið til útgjalda, sbr. athugasemdir í greinargerð með ákvæðinu.

Þá komi til skoðunar hvort undantekning frá meginreglunni eigi við í máli þessu. Samkvæmt yfirlýsingu tannréttingasérfræðings barnsins hafi verið um að ræða svokallaða fortannréttingameðferð sem hafi lokið 19. ágúst 2020. Samkvæmt aðgerðarlýsingum á reikningum vegna tannréttingameðferðarinnar hófst meðferðin með skoðun 19. mars 2019. Þann 8. maí 2019 var tekið mót fyrir góm og fleira og 30. ágúst 2019 var framkvæmd viðgerð á plötu. Dagana 16. október 2019, 20. janúar 2020 og 12. maí  2020 var framkvæmt áfangaeftirlit. Síðasti reikningur er vegna aðgerðar sem framkvæmd var 12. maí 2020 og var reikningurinn gefinn út og greiddur þann sama dag. Af framangreindu sé ljóst að sú fortannréttingameðferð sem barnið hafi gengist undir hafi ekki falið í sér að föst tæki hafi verið sett á tennur barnsins og þar með að slík tæki hafi ekki verið fjarlægð. Því falli sú fortannréttingameðferð sem um ræði ekki undir undantekningarheimildina sem tilgreind sé í 3. mgr. 60. gr. barnalaga.

Það sjónarmið hafi ítrekað verið staðfest í úrskurðum dómsmálaráðuneytisins að framangreinda undantekningarreglu beri að túlka þröngt, þ.e. í málum er varði greiðsluþátttöku foreldris sem sé á lífi vegna sérstaks framlags samkvæmt 60. gr. barnalaga. Það sé mat sýslumanns að sömu sjónarmið eigi við í málum er varði greiðsluþátttöku ríkissjóðs vegna sérstaks framlags, þ.e. á grundvelli 20. gr. a laga um almannatryggingar. Því hafi fortannréttingameðferðin ekki verið samfelld meðferð í skilningi 3. mgr. 60. gr. barnalaga og hefði einungis verið unnt að taka til greina kröfu um greiðsluþátttöku ríkisjóðs hefði kærandi lagt fram beiðni um sérstakt framlag innan þriggja mánaða frá því svarað varð til útgjalda fyrir hvern reikning fyrir sig.

Með vísan til framangreinds sé það mat sýslumanns að undantekningarreglan eigi ekki við þar sem um sé að ræða svokallaða fortannréttingameðferð og föst tæki hafi ekki verið sett á tennur og þau síðan fjarlægð. Því hafi beiðni móður ekki verið lögð fram innan tilskilinna tímamarka, enda ljóst samkvæmt fyrirliggjandi gögnum að síðast hafi verið svarað til útgjalda vegna fortannréttinga barnsins 12. maí 2020, þ.e. um fjórum mánuðum áður en beiðni um framlag hafi verið sett fram.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar úrskurð Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu frá 10. febrúar 2021 um að hafna kröfu kæranda um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar.

Um sérstakt framlag er fjallað í 20. gr. a laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Ákvæðið hljóðar svo:

„Tryggingastofnun ríkisins getur ákveðið sérstakt framlag vegna útgjalda við skírn barns, fermingu, gleraugnakaup, tannréttingar, vegna sjúkdóms, greftrunar eða af öðru sérstöku tilefni. 

Framlag skv. 1. mgr. er einungis heimilt að greiða vegna barna sem greiddur er barnalífeyrir með skv. 20. gr. og annað hvort foreldra er látið, barn ófeðrað eða móður nýtur ekki við vegna sérstakra eða óvenjulegra aðstæðna.

Framlag skv. 1. mgr. verður aðeins ákveðið ef sýslumaður hefur úrskurðað um slíkt framlag samkvæmt beiðni sem honum skal send innan þriggja mánaða frá því að svara varð til útgjalda nema eðlileg ástæða hafi verið til að bíða með slíka kröfu.

Um viðmiðunarfjárhæðir vegna krafna um sérstök framlög gilda sömu reglur og um úrskurði vegna sérstakra útgjalda skv. 60. gr. barnalaga.“

Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort beiðni kæranda úrskurð um sérstakt framlag hafi borist innan þeirra tímamarka sem fjallað er um í 3. mgr. 20. gr. a laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefndin hefur nú þegar leyst úr ágreiningsefninu með úrskurði í máli nr. 495/2020. Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar var eftirfarandi:

„Kemur því til skoðunar hvort eðlileg ástæða hafi verið til að bíða með slíka kröfu. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af gögnum málsins að tannréttingameðferð dóttur kæranda hafi ekki lokið fyrr en 19. ágúst 2020. Í fyrrgreindum athugasemdum með frumvarpi til barnalaga kemur meðal annars fram að eðlilegt geti verið að bíða með kröfu vegna tannréttinga allt þar til innan við þriggja mánaða frá því að meðferð ljúki. Úrskurðarnefndin telur að framangreindar athugasemdir gefi til kynna að það geti þótt eðlileg ástæða til að bíða með kröfu að tannréttingameðferð sé ekki lokið. Eins og áður hefur komið fram telur úrskurðarnefndin að ráða megi af gögnum málsins að tannréttingameðferð dóttur kæranda hafi ekki lokið fyrr en 19. ágúst 2020. Þá liggur fyrir að kærandi óskaði eftir úrskurði Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu skömmu síðar, eða 8. september 2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að eðlileg ástæða hafi verið til að bíða með kröfu kæranda í skilningi 3. mgr. 20. gr. a laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefnd telur því að Sýslumanninum á höfuðborgarsvæðinu hafi ekki verið heimilt að vísa frá beiðni kæranda um úrskurð um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu um að vísa frá beiðni kæranda um úrskurð um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar felld úr gildi og málinu heimvísað til efnislegrar úrlausnar.“ 

Af gögnum málsins fær úrskurðarnefndin hvorki ráðið að atvik máls hafi breyst frá því að úrskurðað var í framangreindu máli nr. 495/2020 né að niðurstaða nefndarinnar hafi byggt á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum. Úrskurður nefndarinnar stendur því óhaggaður og ítrekar úrskurðarnefndin að Sýslumanninum á höfuðborgarsvæðinu er ekki heimilt hafna kröfu kæranda um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar á grundvelli 3. mgr. 20. gr. a laga um almannatryggingar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda á að samkvæmt óskráðum meginreglum stjórnsýsluréttarins um stöðu lægra settra stjórnvalda gagnvart æðra settum, eru lægra sett stjórnvöld almennt bundin af niðurstöðum æðri stjórnvalda í kærumálum. Hafi æðra stjórnvald tekið efnislega afstöðu til kærumáls er sú niðurstaða því að meginstefnu endanleg innan stjórnsýslunnar og lægra stjórnvald getur þá ekki tekið nýja ákvörðun annars efnis en leiðir af úrskurði æðra stjórnvalds. Á það við jafnvel þó að hið lægra setta stjórnvald sé ósammála niðurstöðu eða forsendum æðra setts stjórnvalds. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að málsmeðferð Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu þegar sýslumaður tók mál kæranda til meðferðar á ný eftir úrskurð í máli nr. 495/2020 hafi ekki verið í samræmi við reglur stjórnsýsluréttar um bindandi réttaráhrif úrskurða stjórnvalda á kærustigi.

Niðurstaða úrskurðarnefndarinnar er sem fyrr sú að Sýslumanninum á höfuðborgarsvæðinu er ekki heimilt heimilt hafna kröfu kæranda um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar á grundvelli 3. mgr. 20. gr. a laga um almannatryggingar. Úrskurður Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu frá 10. febrúar 2021 um að hafna kröfu kæranda um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar er felldur úr gildi. Málinu er vísað aftur til sýslumanns til ákvörðunar á fjárhæð framlags til kæranda vegna tannréttinga dóttur hennar. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Úrskurður Sýslumannsins á höfuðborgarsvæðinu um að hafna kröfu A um sérstakt framlag vegna tannréttinga dóttur hennar, er felld úr gildi og málinu heimvísað til ákvörðunar á fjárhæð framlags.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir