Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 106/2024

Miðvikudaginn 5. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir tannlæknir og lögfræðingur

Með kæru, sem barst 29. febrúar 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. desember 2023 á umsókn um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 3. febrúar 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. febrúar 2023, var umsókninni synjað þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar gerir kröfu um. Kærandi sótti um greiðsluþátttöku á ný með umsókn, dags. 6. nóvember 2023, en með bréfi, dags. 6. desember 2023, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni þar sem framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 12. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 3. apríl 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. apríl 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Ráða má af kæru að kærandi óski þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannréttingum verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að árið 2023 hafi hún fengið höfnun frá Sjúkratryggingum Íslands um niðurgreiðslu á kjálkaaðgerð og tannréttingum, sem hún kæri nú til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Árið X hafi kærandi byrjað í tannréttingum hjá B, þá aðeins X ára gömul og hafi verið hjá honum í mörg ár. Árið 2022 hafi hún orðið að fara til hans til þess að fá nýjan stoðboga og þá hafi komið í ljós að hún væri að eyðileggja í sér framtennurnar í efri gómi með því að tennurnar séu að eyðast vegna þess að hún sé aftur komin með skúffu.

B hafi vilja að kærandi færi í kjálkaaðgerð þar sem það hafi verið það eina sem gæti lagað þetta alveg. Kærandi hafi ekki verið alveg sátt, enda búin að vera í tannréttingum áður, en hafi sæst á að fá annað álit og hafi þá farið til C kjálkaskurðlæknis. C hafi verið alveg sammála B og hafi þeir útskýrt þetta allt fyrir kæranda, að með tímanum myndi hún fá „fýlutennur“, þá myndi hún hætta að brosa og síðan yrði hún að fá krónur og á endanum myndi hún skemma þær líka. Þannig að eftir mikla umræðu við B og eftir að hafa fengið annað álit hafi kærandi ákveðið að fara í þessa aðgerð, sem hafi tekist mjög vel og sé hún enn í því ferli.

Kæranda finnist ósanngjarnt að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í þessum kostnaði, bæði vegna kjálkaaðgerðarinnar og tannréttinganna sem kærandi hafi orðið að fara í aftur vegna þessa vandamáls. Þetta sé ekki eitthvað sem hafi komið fyrir hana heldur sé þetta meðfætt enda haldi hún að það myndi enginn kjósa það að fara í kjálkaaðgerð og síðan tannréttingar aftur X ára.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. desember 2023, um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar. Kærandi hafi fyrst sótt um þátttöku í kostnaði við tannréttingar þann 3. febrúar 2023. Þeirri umsókn hafi verið synjað 8. febrúar 2023. Þann 8. nóvember 2023 hafi ný umsókn borist. Með henni hafi fylgt afsteypur af tönnum kæranda. Þeirri umsókn hafi verið vísað frá samdægurs. Þann 13. nóvember 2023 hafi borist bréf frá réttingatannlækni kæranda þar sem farið hafi verið fram á að umsókn kæranda, ásamt afsteypum sem hafi borist þann 8. nóvember 2023, yrði lögð fyrir fund fagnefndar. Nefndin hafi fjallað um erindið þann 6. desember 2023 og komist að þeirri niðurstöðu að afsteypurnar hefðu ekki breytt fyrri afgreiðslu. Umsókn kæranda hafi því verið synjað aftur þann dag.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talið tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar.:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá Tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.

Líta beri til þess að heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt í samræmi við viðteknar lögskýringarvenjur.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað fagnefnd vegna tannlækninga. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum en hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi fjallað um mál kæranda á fundi sínum 8. febrúar 2023 og hafi umsókn þá verið synjað og aftur þann 8. desember 2023 eftir að ný gögn hafi borist. Nefndin hafi talið að gögnin hefðu ekki haft áhrif á fyrri afgreiðslu og hafi því staðfest fyrra álit sitt um að Sjúkratryggingum Íslands bæri að synja umsókn kæranda.

Í umsókn frá 3. febrúar 2023 komi fram að meðferð hafi hafist 28. júlí 2022 með föstum tækjum í neðri gómi. Jafnarframt segi:

„Mikið slit á framtönnum vegna tanngnístran. Mandibula hefur roterast anteriort og er nú bit orðið Cl III – kant í kant bit. Miðlína efri góms er til hægri en miðlína neðri góms er nokkuð rétt. Mesialt bit í hægri hlið. C hefur skoðað A. Áætlað er að framkvæma kjálkaaðgerð, sem líklega verður framfærsluaðgerð á efri kjálka til að ná eðlilegu yfirbiti svo að hægt sé að stöðva eyðingu framtanna og/eða byggja upp framtennur sem ekki er hægt með núverandi biti.“

Í umsókn frá 6. nóvember 2023 segi:

„Að beiðni A er send inn umsókn á ný látum nú fylgja með módel til að sýna betur slit framtanna og bit. Eins og fram hefur komið er mikið slit á framtönnum hennar...Í samráði við D og C hefur verið ákveðið að færa efri kjálkann fram á við. Föst tæki voru sett í efri góm 22.05.2023 og fer A í umrædda kjálkaaðgerð þann 15.11 næstkomandi. Þar sem A er nú bara X ára er ekki annað boðlegt en að smíða á efri góms framtennur hennar þar sem hún hefur slitið þeim óeðlilega mikið en þ.s. bit hennar er kant í kant er ekki pláss fyrir umrædda smíði. En með kjálkaaðgerðinni ætti að nást ”eðlilegt” yfirbit og þannig stöðva frekari eyðingu tanna og jafnframt verður pláss til að bæta henni slit tanna.“

Samkvæmt ljósmyndum, röntgenmyndum og öðrum gögnum sem fylgi kæru megi lýsa tannvanda hennar þannig:

„Röntgenmynd af vanga sýnir væga kl. III kjálkaafstöðu þar sem ANB horn mælist -1 gráða, en normið er u.þ.b. +2 gráður og staðalfrávik u.þ.b. 2 gráður. Lóðrétt afstaða kjálkanna er eðlileg. Breidd tannboganna er eðlileg og samræmi í breiddarstöðu þeirra við samanbit. Mesíalbit er 2-3 mm í hægri hlið og í miðlínu tannboganna er samsvarandi skekkja. Tannbogar eru reglulegir og nægilegt rými fyrir tennur. Framtennur eru að hluta til í kantbiti sem hefur í för með sér hættu á að það kvarnist úr glerungi í bitbrún þeirra í báðum tannbogum.“

Framangreind vandamál varðandi framtennur kæranda séu af stærðargráðunni 1-2 mm og falli að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki undir reglur um tannréttingastuðning vegna alvarlegra galla eða sjúkdóma.

Áætlun tannlæknisins feli í sér tannréttingar og skurðaðgerð á efri kjálka, meðferð sem að mati Sjúkratrygginga Íslands sé umfangsmeiri en svari til tilefnisins sem lýst sé hér að framan. Umrætt 1-2 mm frávik í stöðu framtannanna sé hægt að leysa með einfaldri tannréttingu, en smávægilegt slit á bitbrúnum framtannanna yrði síðan lagfært með plastefnum sem uppfylli kröfur um ending og útlit.

Umsókn kæranda um aukna þátttöku í kostnaði við tannréttingar hafi því verið synjað þar eð tannvandi hennar hafi þótt, að mati fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál, ekki svo alvarlegur að hann uppfyllti alvarleikaskilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands að alvarleikaskilyrði núgildandi ákvæðis 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hafi ekki verið uppfyllt og því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 13. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í umsókn kæranda, dags. 6. nóvember 2023, er tannvanda hennar lýst svo:

„Að beiðni A er send inn umsókn á ný - látum nú fylgja með módel til að sýna betur slit framtanna og bit.

Eins og fram hefur komið er mikið slit á framtönnum hennar vegna tanngnístran. Mandibula hefur roterast anteriort og er nú bit orðið Cl III – kant í kant bit. Miðlína efri góms er til hægri en miðlína neðri góms er nokkuð rétt. Mesialt bit í hægri hlið. Í samráði við D og C hefur verið ákveðið að færa efri kjálka fram á við. Föst tæki voru sett í efri góm 22.05.2023. Meðferð hefur gengið vel og fer A í umrædda kjálkaaðgerð þann 15.11 næstkomandi.

Þar sem A er nú bara X ára er ekki annað boðlegt en að smíða á efri góms framtennur hennar þar sem hún hefur slitið þeim óeðlilega mikið, en þ.s. bit hennar er kant í kant er ekki pláss fyrir umrædda smíði.

En með kjálkaaðgerðinni ætti að nást ”eðlilegt” yfirbit og þannig stöðva frekari eyðingu tanna og jafnframt verður pláss til að bæta henni slit tannanna.“

Í eldri umsókn frá 3. febrúar 2023 segir:

„Mikið slit á framtönnum vegna tanngnístran. Mandibula hefur roterast anteriort og er nú bit orðið Cl III – kant í kant bit. Miðlína efri góms er til hægri en miðlína neðri góms er nokkuð rétt. Mesialt bit í hægri hlið. C hefur skoðað A. Áætlað er að framkvæma kjálkaaðgerð, sem líklega verður framfærsluaðgerð á efri kjálka til að ná eðlilegu yfirbiti svo að hægt sé að stöðva eyðingu framtanna og/eða byggja upp framtennur sem ekki er hægt með núverandi biti.“

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013, með síðari breytingum, leggur úrskurðarnefndin, sem meðal annars er skipuð tannlækni, til grundvallar hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, falli undir eða geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1., 2. og 3. tölul. 15. gr. og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 4. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Í umsókn kæranda kemur fram að tannvandi hennar felist í sliti á framtönnum vegna tanngnístran, mandibula hafi roterast anteriort og bit sé orðið Cl III, kant í kant bit. Miðlína efri góms sé til hægri og mesialt bit í hægri hlið. Tannlæknir kæranda gerir ráð fyrir að leysa þann vanda með kjálkaaðgerð þar sem efri kjálki sé færður fram á við.

Í gögnum málsins liggja meðal annars fyrir röntgenmyndir og ljósmyndir af tönnum kæranda. Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af gögnum málsins að kærandi sé með væga kl. III kjálkaafstöðu þar sem ANB horn mælist -1 gráða, mesíalbit 2-3 mm í hægri hlið og samsvarandi skekkja í miðlínu tannboganna auk þess sem framtennur séu að hluta til í kantbiti sem hafi í för með sér hættu á að það kvarnist úr glerungi í bitbrún þeirra í báðum tannbogum. Að mati nefndarinnar er því ekki jafnað við einstakling með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við tólfárajaxla.

Greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar á eingöngu við þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist alvarlegur í samanburði við þau tilvik sem tilgreind eru í 14. gr. reglugerðarinnar. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði við tannréttingar samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannréttingum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson