Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 151/2020

Miðvikudaginn 2. september 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 26. mars 2020, kærði A, , til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. mars 2020 þar sem kæranda var synjað um endurupptöku á ákvörðun stofnunarinnar um að synja honum um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 11. september 2019. Með bréfi, dags. 14. október 2019, var umsókn kæranda um örorkulífeyri synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júlí 2019 til 31. ágúst 2022. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og barst rökstuðningur Tryggingastofnunar með bréfum, dagsettum 13. og 15. nóvember 2019. Kærandi óskaði eftir endurupptöku á máli sínu með tölvupósti 2. mars 2020, en með bréfi, dags. 4. mars. 2020, synjaði Tryggingastofnun endurupptöku málsins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. mars 2020. Með bréfi, dags. 1. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. apríl 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. apríl 2020. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 7. maí 2020. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að úrskurðarnefnd hafi samband við Tryggingastofnun ríkisins og sjái til þess að hann fái að fara aftur til skoðunarlæknis til þess að hægt verði að leiðrétta þann misskilning sem hafi orðið varðandi líkamlegt ástand hans. Af framangreindu má ráða að kærandi óski eftir því að ákvörðun Tryggingastofnunar frá 4. mars 2020 um að synja kæranda um endurupptöku á örorkumati verði felld úr gildi og að örorka hans verði metin að nýju að undangenginni læknisskoðun.

Í kæru greinir að kærandi hafi þann 14. október 2019 verið metinn hjá Tryggingastofnun ríkisins sem 50% öryrki. Í tilkynningu varðandi þetta hafi honum verið tilkynnt að hann mætti biðja um rökstuðning fyrir því mati og hafi hann beðið strax um slíkan rökstuðning, en það hafi tekið hann rúmlega fjóra mánuði að fá að vita forsendur matsins. Þann 28. febrúar 2020 hafi hann svo loksins fengið afrit af vottorði sem skoðunarlæknir hafi sent til Tryggingastofnunar og sem matið sé byggt á. Við matið sé stuðst við punktakerfi sem skilgreint sé í fylgiskjali með reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Í fylgiskjalinu komi fram að einstaklingur þurfi að fá 15 stig eða fleiri í líkamlega hluta matsins til að teljast 75% öryrki. Í vottorði frá skoðunarlækni komi fram að hann fái tíu stig í líkamlega hluta matsins og sé því metinn 50% öryrki. Atriðin sem hann fái stig fyrir samkvæmt vottorðinu séu eftirfarandi: „Getur ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um – 7 stig“, „Getur stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur – 3 stig“. Þetta sé rétt, en það séu atriði sem séu ekki rétt. Í vottorðinu standi: „Getur gengið upp og niður stiga án vandræða – 0 stig“,  „Getur ekki setið meira en 2 klst. - 0 stig“, „Enginn vandi að standa upp af stól – 0 stig. Rétt sé: „Getur ekki setið meira en 1 klst. - 3 stig. „Getur stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað – 3 stig“, „Getur eingöngu gengið upp og niður milli hæða með því að ganga út á hlið eða taka eitt þrep í einu – 3“.

Ef þessi atriði væru leiðrétt yrði hann metinn 75% öryrki, en ekki 50% öryrki eins og nú sé. Í vottorðinu sé rökstuðningur við hvern lið og við að lesa rökstuðninginn í ofangreindum þremur liðum sjái kærandi að misskilningur hafi átt sér stað, annaðhvort hjá honum eða skoðunarlækninum.

Í liðnum „að sitja í stól“ sé rökstuðningurinn sá að honum finnist breytileiki bestur. Hann hitti vin á kaffihúsi og sitji í tvær klukkustundir en sé stirður þegar hann standi upp. Í læknisvottorði séu greiningar sagðar flog, gout, hypertension og hypothyroidism en ekki greiningarniðurstöður um þessa færnisskerðingu. Við líkamsskoðun sé vægur stirðleiki í hrygg en annars sé skoðun meinleysisleg. Í þessum rökstuðningi séu tvö atriði sem kærandi vilji leiðrétta. Það sé rétt að hann hitti vini sína reglulega á kaffihúsi og að þeir séu saman í um tvær klukkustundir í hvert skipti. Það sem komi ekki fram í rökstuðningnum sé að á þeim tveimur tímum standi kærandi upp tvisvar eða oftar vegna verulegra óþæginda í hnjánum. Hitt atriðið varði þann væga stirðleika sem læknirinn nefni. Stirðleiki í hrygg og hnjám hjá kæranda fari eftir aðstæðum. Hann búi á X, rétt við horn X og X, og skoðunarlæknirinn sem hann hafi farið til sé í X. Þar sem hann eigi ekki bíl hafi hann verið nýbúinn að ganga þessa leið þegar læknirinn hafi skoðað hann og við það hafi hnén liðkast. Hefði læknirinn skoðað kæranda eftir að hann hafi verið búinn að sitja í hálftíma eða meira, hefði niðurstaðan orðið allt önnur.

Í liðnum „að rísa á fætur“ sé rökstuðningurinn sá að kærandi standi upp af armlausum stól án þess að styðja sig við. Þarna hafi kærandi misskilið spurningu læknisins. Spurningin hafi verið hvort hann geti staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi hafi skilið spurninguna þannig að læknirinn hafi verið að biðja sig um að standa upp af stólnum sem hann hafi setið á og hafi hann gert það vandræðalaust. Hann hafi verið búinn að liðka hnén með göngunni frá heimili sínu að X og hafi verið búinn að sitja stuttan tíma á stólnum. Í fylgiskjali með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem stigakerfið sé byggt á, segi „getur stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað“.

Að lokum, varðandi liðinn „að ganga í stiga“, sé rökstuðningurinn í vottorðinu sá að kærandi ráði við athöfnina en það sé erfitt ef hann beri 1-2 innkaupapoka. Þarna hafi læknirinn eitthvað misskilið kæranda. Hann búi á þriðju hæð í húsi þar sem sé engin lyfta og verði því á næstum því hverjum degi að ganga upp og niður stiga. Á leiðinni upp þegar hann haldi ekki á neinu og hafi báðar hendur lausar, verði hann að halda í handriðið. Geri hann það ekki, til dæmis þegar hann sé með tvo innkaupapoka, verði hann að stoppa og hvíla sig í leiðinni. Þegar hann sé á leiðinni niður þurfi hann oft að ganga aðeins eitt þrep í einu, sérstaklega ef hann hafi setið lengi áður. Hvort sem hann hafi setið lengi áður eða ekki, þá sé sársaukafullt fyrir hann að ganga upp og niður stiga.

Vegna þessara atriða hafi hann sent beiðni til Tryggingastofnunar um að fá að fara aftur til skoðunarlæknis til þess að leiðrétta misskilninginn og fá í framhaldi af því rétt mat. Honum hafi verið neitað með bréfi, dags. 4. mars 2020.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, samanber fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn kæranda um örorkulífeyri, dags. 11. september 2019, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, starfsgetumat VIRK, dags. 2. september 2019, læknisvottorð, dags. 27. ágúst 2019, og skoðunarskýrsla læknis vegna skoðunar sem hafi farið fram 7. október 2019.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 14. október 2019, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hafi verið hafnað með vísan til þess að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt á grundvelli 50% örorkumats. Hafi gildistími þess örorkumats verið ákveðinn frá 1. júlí 2019 til 31. október 2020.

Að beiðni kæranda hafi rökstuðningur vegna ákvörðunar Tryggingastofnunar verið veittur með bréfum, dagsettum 13. og 15. nóvember 2019.

Samkvæmt gögnum málsins, þar með talinni skýrslu skoðunarlæknis, hafði kærandi starfað sem X hjá X frá árinu 2011 til 2016. Við hafi tekið atvinnuleysi og hafi hann tæmt rétt sinn til atvinnuleysisbóta. Hann hafi sótt um ýmis störf tengd tölvum, verslun, sölu- og skrifstofustörfum en einungis fengið tvö viðtöl. Kærandi telji að aldur sinn skýri þetta fálæti atvinnurekanda en hann sé fæddur X.

Í skýrslu skoðunarlæknis um heilsufars- og sjúkrasögu kæranda segi að hann sé flogaveikur en taki lyf og sé flogalaus. Hann fái þvagsýrugigtarköst af og til en taki í dag viðeigandi lyf við því og sé án einkenna. Einnig sé háþrýstingur og vanstarfsemi á skjaldkirtli fyrir hendi. Kærandi segist hafa slitgigt í hnjám sem geri honum erfitt að krjúpa sem hann hafi fundið fyrir í fyrri vinnu sinni við að skoða tölvutengla undir borðum. Árið X hafi hann lent í X slysi og fengið í kjölfarið mikinn verk í brjóstbak á milli herðablaða og geti af þeim sökum ekki lyft handleggjum meira en axlarhæð. Þá eigi hann erfitt með að beygja sig, til dæmis við tiltekt og fái fljótlega verki og geri það því stutt í einu.

Eftirfarandi athugasemdir komi fram í greinargerð skoðunarlæknis að því er varðar líkamlega færni kæranda.

Við skoðun með tilliti til staðals komi fram að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Einnig komi fram að kærandi geti stundum ekki beygt sig og kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og þá geti kærandi ekki staðið nema í 10 mínútur án þess að ganga um. Engin önnur líkamleg vandamál hafi verið nægileg til þess að hafa áhrif á mat skoðunarlæknis. Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður hafi komið fram að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hann áður en hann varð veikur og að hann kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur.

Með hliðsjón af niðurstöðu skoðunarlæknis og öðrum gögnum málsins hafi Tryggingastofnun ríkisins metið skerðingu á starfsgetu kæranda vegna líkamlegra þátta til 10 stiga og tveggja stiga í þeim andlega. Hann hafi því ekki uppfyllt skilyrði staðals um örorkulífeyri, sbr. reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Að því er varði beiðni kæranda um nýtt viðtal hjá skoðunarlækni vilji Tryggingastofnun benda á að tilgangur með viðtali umsækjanda um örorkulífeyri hjá skoðunarlækni sé ekki að umsækjandi svari ákveðnum spurningum eins og í prófi. Hins vegar eigi skoðunarlæknirinn að svara spurningunum í staðlinum og nota það sem komi fram í viðtalinu, læknisvottorði og svörum við spurningalista til að komast að niðurstöðu. Svörin séu þannig fengin óbeint.

Tryggingastofnun bendi á að örorkumat kæranda byggi á ítarlegri greinargerð skoðunarlæknis sem sé í samræmi við önnur gögn málsins, þar með talin greinargerð VIRK, svör kæranda við spurningarlista vegna færniskerðingar og læknisvottorð.  Örorkumatið sé í samræmi við það verklag sem kveðið sé á um í 3. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999. Þar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Endurtekið viðtal hjá skoðunarlækni myndi ekki að breyta niðurstöðu örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins, nema sýnt væri fram á að verulegar breytingar hafi orðið á heilsufari kæranda til hins verra sem myndi breyta forsendum og niðurstöðu örorkumatsins. 

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en ákvarða örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar og reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja kæranda um nýtt viðtal hjá skoðunarlækni hafi jafnframt verið í samræmi við reglur um framkvæmd örorkumats.

IV.  Niðurstaða

Kærð er synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. mars 2020 um endurupptöku á örorkumati kæranda, dags. 14. október 2019, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur.

Samkvæmt 1. mgr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 á aðili máls rétt á því að mál sé tekið til meðferðar á ný ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik eða íþyngjandi ákvörðun um boð eða bann hefur byggst á atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun var tekin.

Aðili máls getur einnig átt rétt á endurupptöku máls á grundvelli annarra ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar, til að mynda ef ákvörðun stjórnvalds hefur byggst á röngum lagagrundvelli og/eða rangri túlkun lagaákvæða.

Endurupptökubeiðni kæranda lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. október 2019 um örorkumat. Beiðni kæranda um endurupptöku barst Tryggingastofnun tæpum fimm mánuðum síðar, eða 2. mars 2020. Af beiðni kæranda um endurupptöku má ráða að hún sé byggð á því að mat Tryggingastofnunar á örorku kæranda hafi verið rangt og hann óski eftir nýju mati hjá skoðunarlækni. Engin ný læknisfræðileg gögn hafa þó verið lögð fram sem stutt geta fullyrðingar þess efnis að mat Tryggingastofnunar hafi byggst á röngum upplýsingum eða atvikum sem breyst hafa verulega frá því að ákvörðun stofnunarinnar var tekin.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður því ekki ráðið af gögnum málsins að niðurstaða Tryggingastofnunar hafi byggst á ófullnægjandi eða röngum upplýsingum um málsatvik, sbr. 1. mgr. 24. gr. laga nr. 37/1993. Þá verður ekki séð að kærandi eigi rétt á endurupptöku málsins á grundvelli ólögfestra reglna stjórnsýsluréttar.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að Tryggingastofnun ríkisins hafi verið rétt að synja beiðni kæranda um endurupptöku örorkumats. Kæranda er bent á að hann getur sótt um örorkumat að nýju hjá Tryggingastofnun ríkisins.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurupptöku örorkumats frá 4. mars 2020, er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um endurupptöku á örorkumati kæranda, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir