Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 244/2022

Miðvikudaginn 22. júní 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 7. maí 2022, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. mars 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 9. ágúst 2021. Með örorkumati, dags. 10. mars 2022, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. desember 2021 til 31. mars 2024. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. apríl 2022

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. maí 2022. Með bréfi, dags. 10. maí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. maí 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að samþykktur hafi verið 50% örorkustyrkur og hann fái því 40.000 kr. á mánuði þar sem hann hafi ekki skorað nógu hátt í andlegu og líkamlegu þáttunum. Kæranda finnist þetta vera óréttlátt þar sem hann sé alveg óvinnufær.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 10. maí 2022, með vísan til þess að skilyrði staðals vegna örorku hafi ekki verið uppfyllt en að færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi hann því uppfyllt skilyrði örorkustyrks.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta. Í þeim fyrri sé fjallað um líkamlega færni og þurfi einstaklingur að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 9. ágúst 2021, læknisvottorð, dags. 4. nóvember 2021, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags, 9. ágúst 2021, starfsgetumat frá VIRK, dags. 8. nóvember 2021, og skýrsla álitslæknis Tryggingastofnunar, dags. 8. mars 2022.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. mars 2022, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hafi verið synjað með þeim rökum að skilyrði örorkustaðals hafi ekki verið uppfyllt. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið talin uppfyllt. Örorka hafi verið metin 50% með gildistíma frá 1. desember 2021 til 31. mars 2024.

Með tölvupósti 23. mars 2022 hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi vegna synjunar á örorku sem hafi verið veittur með bréfi, dags. 6. apríl 2022, þar sem fram komi að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta örorkustaðlsins og sjö stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi honum því verið metinn örorkustyrkur.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið að nýju yfir öll gögn málsins sem fyrirliggjandi hafi verið við ákvörðunartöku vegna umsóknar um örorku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 4. nóvember 2021, starfsgetumati VIRK, dags. 8. nóvember 2021, og hluta af því sem fram kemur í skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar 8. mars 2022.

Á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar og annarra læknisfræðilegra gagna hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sjö stig í þeim andlega, en það nægi ekki til að uppfylla skilyrði örorkumatsstaðals um hæsta örorkustig.

Kærandi hafi fengið tvö stig fyrir að geðræn vandamál valdi honum erfiðleikum í tjáskiptum, eitt stig fyrir að kjósa að vera einn sex tíma á dag eða lengur, tvö stig fyrir að andlegt álag (streita) hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf, eitt stig fyrir að finnast oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis og eitt stig fyrir að geta ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt.

Eins og komið hafi fram þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt í líkamlega hlutanum til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Í andlega hlutanum þurfi umsækjandi að fá tíu stig. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Á grundvelli skýrslu álitslæknis hafi kærandi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum en sjö stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig. Enn fremur sé þessi stigagjöf í samræmi við svör kæranda á spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 9. ágúst 2021, og umsögn álitslæknis að öðru leyti.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi verið sú að skilyrði örorkustaðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt. Tryggingastofnun leggi skýrslu álitslæknis og önnur læknisfræðileg gögn til grundvallar við örorkumatið. Samanburður á þeim gögnum, sem hafi legið til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar í máli þessu, bendi ekki til þess að ósamræmi sé á milli skýrslu álitslæknis og annarra gagna um færniskerðingu kæranda. Verði þannig ekki séð að kært örorkumat sé byggt á öðrum upplýsingum en þeim sem kærandi hafi sjálfur veitt og staðfestar hafi verið af álitslækni. Sé því ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og fái einkennin stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda.

Að öllu samanlögðu hafi þau gögn, sem hafi legið fyrir þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðals samkvæmt reglugerð um örorkumat. Með vísan til framangreinds sé það því niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákveða þess í stað örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn, byggð á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. mars 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 4. nóvember 2022. Greint er frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum í vottorðinu:

„NIÐURGANGUR

MIXED ANXIETY AND DEPRESSIVE DISORDER

FÉLAGSFÆLNI“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Meltingarsjúkdómur og þunglyndi“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Hann hefur verið í endurhæfingu á vegum Virk starfsendurhæfingarsjóðs í 2 ár. Er nú ráðlagt að sækja um örorku, endurhæfing talinn fullreynd, ekki skilað árangri. Verið á námskeiðum, ma Dale Carnegie, verið hjá sálfræðingi í viðtölum. Hópmeðferð og fleira á C.

Hann var settur á fluoxetin í janúar 2018 vegna mikils kvíða, þunglyndis og félagsfælni. Löng saga um félagsfælni, kvíða og þunglyndi. Flosnaði upp úr D eftir 2 annir. 'Atti enga vini nema í gegnum tölvuna. Vini í öðrum löndum sem hann spilar tölvuleiki við. Stundum erfitt að vakna. Hreyfir sig lítið, mest lokaður af inn í herbergi. Oft stuttur þráður, pirraður. Verður reiður við minnsta áreiti. Fluoxetin hefur hjálpða honum, líður mun betur, kominn á stað í frisbygolf og farinn að eignast vini. Nú hættur að taka fluoxetin vegna niðurgangs.Ekki gengið vel með SSRI vegna niðurgangs, gengur samt betur félagslega. Er að taka sertral nú, þolist heldur betur.

Slæmur í maga, er með verki og niðurgang. Ekki blóð með hægðum. Verið svona lengi. Áður en hann byrjaði á fluoxetin. Hann hefur verið aðeins aumur í epigastrium. Reyndi PPI lyf og imodium fast, notaði einnig HUSK. Omeprazol hjálpaði vel við brjóstsviða sem hann hafði fundið fyrir en gerði ekkert fyrir niðurgang. Imodium og HUSK breyttu litlu.

Hann hefur verið í rannsóknum meltingarlækna. Farið í maga og ristilspeglun sem hefur verið eðlileg. Var settur á cholestyramin til að reyna að slá á ristileinkenni. Gagnaði ekki. Ekki fundist meðferð við niðurgangi sem talin er á grunni iðraólgu“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Situr rólegur í viðtali, lækkaður affekt, situr og horfir í gaupnir sér. Aðeins ofþyngd.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. febrúar 2019.

Meðal gagna málsins er þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 8. nóvember 2021, og kemur þar fram að meginástæða óvinnufærni sé ótilgreind maga- og garnabólga og ristilbólga án sýkingar. Auk þess sem getið er um félagsfælni, taugaóstyrk og hugarangur sem meginástæðu óvinnufærni.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá því að hann sé búinn að vera að stríða við svakaleg magavandamál síðustu árin, hann hafi verið endalaust hjá læknum vegna þess og búið sé að útiloka nánast allt nema iðraólgu (IBS). Kærandi geti engan veginn farið í vinnu á meðan hann sé svona, hann hafi verið rekinn úr seinasta starfi vegna þess. Það taki kæranda yfirleitt tvo tíma frá því að hann vakni þar til að hann komist út úr húsi. Auk þess sé hann mjög bakveikur, fái mjög oft mikinn sársauka í bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hann fái stundum rosalega verki í bakið ef það séu ekki armar á stólnum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að það sé mjög vont sé honum illt í bakinu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hann fái mikla verki í fæturna ef hann standi í meira en 30 mínútur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hann finni stundum rosalega mikið til í hægra hné ef hann gangi upp of marga stiga. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann fái rosalega mikinn sársauka í bakið eftir að hafa lyft þungum hlutum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann noti gleraugu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að stjórna hægðum þannig að honum líði alltaf eins og hann þurfi að hlaupa á salernið, stundum þurfi hann en stundum ekki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við andleg vandamál að stríða með því að vísa í að hann sé greindur með þunglyndi og félagsfælni ásamt áfallastreituröskun.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar þann 8. mars 2022. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Varðandi andlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu sinnuleysis eða áhugaleysis. Þá merkir skoðunarlæknir við að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Er 174 sm og 105 kg. Lausholda og hvapmikill. Hreyfingar hægar. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Hreyfingar í baki eru óhindraðar og sársaukalausar. Efri útlimir með eðlilega hreyfiferla og kraftar og fínhreyfingar þeirra eðlilegir.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Löng saga um félagsfælni, kvíða og þunglyndi. Flosnaði upp úr D eftir 2 annir. 'Atti enga vini nema í gegnum tölvuna. Vini í öðrum löndum sem hann spilar tölvuleiki við. Stundum erfitt að vakna. Hreyfir sig lítið, mest lokaður af inn í herbergi. Oft stuttur þráður, pirraður. Verður reiður við minnsta áreiti. Fluoxetin hefur hjálpða honum.“

Um atferli kæranda í viðtali segir í skoðunarskýrslu:

„Maður í ofþyngd, fremur illa hirtur. Lækkað geðslag, takmörkuð geðbrigði, lágt sjálfsmat, vonleysi. Ekki virkar sjálfsvígshugsanir. Ekki merki um hugsanatruflun, ofskynjanir eða ranghugmyndir. Hefur lítið innsæi í sín veikindi. Vonleysi um bata. Vanvirkni og litill hvati til vinnu og annarra athafna.“

Dæmigerðum degi kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fer á fætur um kl. 6-8. Sefur vel. Fer út daglega, fer og gengur í 30 mínútur. Engin önnur hreyfing. Keyrir ekki bíl, ekki með próf. Á daginn er hann að sýsla heima og sitja við sjónvarpið. Spilar á gítar og er í tölvuleikjum. Er að gera tattú. Les lítið, nær ekki að halda athygli nema að myndasögum. Sinnir öllum heimlisstörfum til jafns við sambýliskonuna. Fer og kaupir inn. Eldar ekki. Hún eldar. Þrífur gólfin og þvær þvotta. Fer lítið að hitta fólk, vegna félagskvíða.“

Um heilsufars- og sjúkrasögu segir:

„Sjúkrasaga úr læknisvottorðum: Hann hefur verið í endurhæfingu á vegum Virk starfsendurhæfingarsjóðs í 2 ár. Er nú ráðlagt að sækja um örorku, endurhæfing talinn fullreynd, ekki skilað árangri. Verið á námskeiðum, ma Dale Carnegie, verið hjá sálfræðingi í viðtölum. Hópmeðferð og fleira á C. Hann var settur á fluoxetin í janúar 2018 vegna mikils kvíða, þunglyndis og félagsfælni. Löng saga um félagsfælni, kvíða og þunglyndi. Flosnaði upp úr D eftir 2 annir. 'Atti enga vini nema í gegnum tölvuna. Vini í öðrum löndum sem hann spilar tölvuleiki við.

Stundum erfitt að vakna. Hreyfir sig lítið, mest lokaður af inn í herbergi. Oft stuttur þráður, pirraður. Verður reiður við minnsta áreiti. Fluoxetin hefur hjálpða honum, líður mun betur, kominn á stað í frisbygolf og farinn að eignast vini. Nú hættur að taka fluoxetin vegna niðurgangs.Ekki gengið vel með SSRI vegna niðurgangs, gengur samt betur félagslega. Er að taka sertral nú, þolist heldur betur. Slæmur í maga, er með verki og niðurgang. Ekki blóð með hægðum. Verið svona lengi. Áður en hann byrjaði á fluoxetin. Hann hefur verið aðeins aumur í epigastrium. Reyndi PPI lyf og imodium fast, notaði einnig HUSK. Omeprazol hjálpaði vel við brjóstsviða sem hann hafði fundið fyrir en gerði ekkert fyrir niðurgang. Imodium og HUSK breyttu litlu. Hann hefur verið í rannsóknum meltingarlækna. Farið í maga og ristilspeglun sem hefur verið eðlileg. Var settur á cholestyramin til að reyna að slá á ristileinkenni. Gagnaði ekki. Ekki fundist meðferð við niðurgangi sem talin er á grunni iðraólgu. Einstaklingur verið í starfsendurhæfingu hjá Virk í 23 mánuði og hlotið margvíslega endurhæfingu á þeim tíma. Unnið var með líkamlegar og andlega hindranir og hefur starfsendurhæfingin saman staðið af mikilli sálfræðimeðferð í bæði hóp- og einkatímum, ásamt skipulagðri hreyfingu, næringarráðgjöf og ýmiskonar námskeiðum svo það helsta sé talið til en auk þessa fór hann í E haustið 2020, Dale Carnegie námskeið og reglulegum viðtölum hjá ráðgjafa Virk. Samkvæmt mati læknis er heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK er ekki tímabær.“

Í athugasemdum segir í skoðunarskýrslu:

„X árs piltur með niðurgang af óljósum toga. Þó ekki inkontinens. Saga um kvíða, þunglyndi og félagsfælni, er á lyfjum sem virka vel. Engin líkamleg færniskerðing en samræmi er ekki á milli þess sem fram kemur á skoðunarfundi og spurningalista. Ekki koma fram upplýsingar um stoðkerfisvanda í læknisvottorði. Andleg færniskerðing væg.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi kjósi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að hann hafi lagt niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hann hafi svo mörgu að sinna að hann gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaði. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði ekki til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir svo: „Hefur ekki orðið var við slíkt.“ Samkvæmt læknisvottorði B, dags. 4. nóvember 2022, er kærandi oft með stuttan þráð og pirraður og verður reiður við minnsta áreiti. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar. Ef fallist yrði á það fengi kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt staðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda sé annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir svo: „Gætir að þessum hlutum. Snyrtilegur til fara í viðtali.“ Aftur á móti segir í skoðunarskýrslu um atferli kæranda í viðtali: „Maður í ofþyngd, fremur illa hirtur.“ Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu. Ef fallist yrði á að kæranda sé ekki annt um útlit sitt og aðbúnað í lífinu fengi kærandi eitt stig til viðbótar. Kærandi gæti því fengið samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 10. mars 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir