Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 608/2023

Miðvikudaginn 29. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með kæru, dags. 16. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 2. maí 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. desember 2023. Með bréfi, dags. 3. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. janúar 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2024. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 24. janúar 2024, og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 30. janúar 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 8. febrúar 2024. Hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2024. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 14. febrúar 2024. Þær voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi nefndarinnar, dags. 15. febrúar 2024. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. febrúar 2024, og hún var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 29. febrúar 2024. Með tölvupósti þann 15. mars 2024 tilkynntu Sjúkratryggingar Íslands úrskurðarnefndinni að stofnunin hefði tekið afstöðu til bótaskyldu í máli kæranda og birt ákvörðun þann dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðað verði að óhæfileg töf hafi orðið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og að málið hafi dregist óhæfilega.

Í kæru er greint frá því að kærandi telji að ekki sé um flókið mál að ræða. Ljóst sé að sjúkdómsgreining kæranda hafi verið röng og skorið úr honum nær allt annað lungað þannig að hann hafi vitaskuld orðið fyrir líkamstjóni. Annað lunga kæranda hafi verið skorið burt þar sem grunur hafi verið um krabbamein. Þegar kærandi hafi verið skorinn upp hafi komið í ljós að í lunganu hafi verið meinlausir hnútar, kallaðir granuloma, sem yfirleitt séu meinlausir eða meinlitlir og margir lifi með í líkamanum.

Það sé því ljóst að um sjúklingatryggingaratburð sé að ræða samkvæmt 1. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000.

Samt sem áður sé liðið eitt ár og sjö mánuðir án þess að borist hafi nema eitt bréf frá Sjúkratryggingum Íslands um málið frá því að málið hafi verið tilkynnt til stofnunarinnar og annað bréf þar sem hafi sagt að málið væri í fagteymi til skoðunar.

Því sé ljóst að á málinu hafi orðið óhæfilegur dráttur, sem engin afsökun sé fyrir nema vilji ákveðinna starfsmanna Sjúkratrygginga Íslands eða bæði óstjórn og óskipulag stofnunarinnar.

Þau skilaboð sem lögmaður kæranda hafi fengið frá Sjúkratryggingum Íslands séu þess efnis að lögmaðurinn eigi ekki að vera að skipta sér af afgreiðslu málsins. Stofnunin hafi ótakmarkaðan tíma til að afgreiða málið og það geti tekið allt að þremur árum.

Kærandi telji að úrskurðarnefnd velferðarmála verði að taka málið til úrskurðar og meta hvort það hafi dregist óhæfilega. Reynist svo vera verði nefndin að beita sér fyrir því að fundin verði lausn á afgreiðslu mála hjá Sjúkratryggingum Íslands og athuga hver ástæða tafarinnar sé, hvort tafirnar séu að ásettu ráði ákveðinna starfsmanna eða vegna kerfisvanda. Úr báðum atriðunum verði að leysa.

Í athugasemdum kæranda, dags. 24. janúar 2024, gerir hann þær kröfur að úrskurðað verði að óhæfileg töf hafi orðið á afgreiðslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands og að málið hafi dregist óhæfilega. Kærandi geri einnig þá úrskurðarkröfu að Sjúkratryggingar Íslands afhendi honum þá greinargerð meðferðaraðila, er aflað hafi verið, sem og álit þess læknis, er gert hafi álit í málinu. Einnig sé þess krafist að upplýst verði hvaða starfsfólk Sjúkratrygginga Íslands hafi komið að málinu. Að síðustu sé þess krafist að úrskurðað verði að Sjúkratryggingar Íslands upplýsi hvenær fyrirhugað sé að taka ákvörðun í málinu.

Kærandi bendi á að í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til nefndarinnar komi fram að umbeðin svokölluð greinargerð meðferðaraðila hafi borist stofnuninni þann 19. apríl 2023 og sjúkraskrá þann 12. desember 2022. Segi í greinargerðinni að þá hafi gagnaöflun verið lokið. Greinilegt sé að hér sé ekki um mikla vinnu eða yfirlegu að ræða heldur einfaldar aðgerðir.

Síðan segi að eftir að gögn, sem Sjúkratryggingar Íslands hafi beðið um, hafi borist til stofnunarinnar hafi þann 26. maí 2023 beiðni og gögnin verið send til læknis og hann beðinn um mat á bótaskyldu.

Álit læknisins hafi borist þann 26. júní 2023 til Sjúkratrygginga Íslands. Bíði málið eftir að fagteymi, lögfræðingar og læknar taki málið til afgreiðslu. Bendi kærandi á að eftir að álitið eða matið hafi komið frá viðkomandi lækni séu liðnir sjö mánuðir og ekkert hafi verið unnið við málið.

Kærandi bendi á að í aðgerð á Landspítala hafi verið skorinn í burtu meirihluti af öðru lunga hans af þeirri ástæðu að hann væri með illkynja krabbamein í lunganu. Síðar hafi komið í ljós, er aðgerðin hafi verið framkvæmd, að ekki hafi verið um illkynja krabbamein að ræða heldur svokallað granuloma, sem sé frekar meinlausir hnútar, sem myndast geti víða í líkama manna og séu alls ekki hættulegir. Aðgerðin hafi því verið óþörf og valdið kæranda líkamstjóni. Ljóst sé því að rannsóknarregla stjórnsýsluréttarins hafi verið brotin og um hafi verið að ræða ranga sjúkdómsgreiningu eða enga sjúkdómsgreiningu. Sé ljóst að samkvæmt 1. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000, sbr. 1. tölulið 2. gr. laganna, eigi kærandi skýrlega rétt á bótum.

Með hliðsjón af þeirri staðreynd að annað lunga kæranda hafi af algjörum óþarfa verið skorið burt og af því hafi kærandi orðið fyrir líkamstjóni sé ljóst að efni málsins liggi nokkuð ljóst fyrir og kærandi hafi átt rétt til að strax og álit læknisins, sem leitað hafi verið til, hafi verið á borðinu hafi átt að afgreiða málið. Það hafi vel verið hægt. Öll gögn hafi verið fyrir hendi. Það hafi hins vegar ekki enn verið gert.

Því megi halda fram að mál þetta hafi ekki verið afgreitt „eins fljótt og unnt hefði verið“. Byggi kærandi á að um sé að ræða skýrt brot á 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga (óréttlætt töf). Einnig sé um það vísað til meginreglu stjórnsýsluréttar um málshraða stjórnsýslumála, sbr. fjölda álita umboðsmanns Alþingis (t.d. mál nr. 524/1991 og 4019/2004), sbr. og úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 323/2017, sbr. einnig þau sjónarmið sem fram koma í úrskurði í máli nr. 642/2020 hjá nefndinni.

Kærandi veki athygli á að með greinargerð Sjúkratrygginga Íslands til nefndarinnar hafi hvorki fylgt skjöl né bréf til sönnunar á erindum Sjúkratrygginga Íslands og hvers eðlis erindin hafi verið. Það sama sé að segja um bréf Sjúkratrygginga Íslands til læknisins og það álit sem læknirinn hafi unnið fyrir stofnunina.

Allt sé þetta einhver leyndardómur þar sem þessi gögn séu ekki lögð til nefndarinnar með greinargerðinni. Með því að leggja þessi gögn ekki fram og styðja staðhæfingar sínar við gögnin sem sönnun um það sem raunverulega hafi átt sér stað sé greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að engu hafandi. Gerð sé krafa um að framangreind gögn verði lögð fram, að öðrum kosti sé ekki tækt að taka afsakanir og varnir Sjúkratrygginga Íslands til greina, varðandi úrskurð í þessu máli. Sjúkratryggingar Íslands geti varla komist upp með slík vinnubrögð. Í skrifum fræðimanna um stjórnsýslurétt hafi það komið fram að æskilegt sé í málum eins og þessu að gögn málanna séu sem fyrst kynnt fyrir aðilum, það er að báðir aðilar stjórnsýslumála tíðki slíkt.

Kærandi taki einnig fram varðandi þetta mál að lögmaður hans hafi sent nokkur erindi til Sjúkratrygginga Íslands til að spyrja um hvar málið hafi verið statt í ferlinu sem ekki hafi verið svarað.

Það hafi ekki verið fyrr en að greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í þessu máli, sem dagsett sé þann 17. janúar 2024, hafi borist lögmanni kæranda, að hann hafi fengið upplýsingar um gang málsins, meðal annars um að beðið hafi verið um mat hjá lækni og matið hafi borist til Sjúkratrygginga Íslands þann 26. júní 2023.

Það sé alveg ljóst að Sjúkratryggingar Íslands þverbrjóti þá meginreglu stjórnsýsluréttar að svara bréflegum fyrirspurnum og erindum. Um sé að ræða alvarleg brot á stjórnsýslurétti og 15. gr. stjórnsýslulaga, meðal annars.

Kærandi byggi á að hann eigi rétt á að vita hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi komið að afgreiðslu málsins og krefjist þess að það verði upplýst og einnig hvaða læknir hafi verið fenginn til matsins, en kærandi hafi aldrei verið kallaður á fund þessa læknis. Kærandi eigi einnig rétt á að fá greinargerð meðferðaraðila og álit þess læknis sem leitað hafi verið til, sbr. t.d. úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 135/2020 og úrskurð nefndarinnar í máli nr. 432/2019.

Sjúkratryggingar Íslands upplýsi aldrei um hvaða starfsmaður fari með málið fyrr en ákvörðun sé tekin í málinu. Yfirleitt aldrei fyrr en þegar þrjú ár séu liðin frá því málið hafi verið tilkynnt til stofnunarinnar. Aldrei sé hægt að fá nokkrar upplýsingar um gang málanna fyrr en ákvörðun liggi fyrir. Engin gögn lögð fram eða andmælaréttar gætt.

Þá séu ákvarðanir Sjúkratrygginga Íslands í þessum málum með þeim hætti að undir ákvarðanirnar skrifi yfirleitt einn lögfræðingur. Í ákvörðuninni komi ekki fram hvaða læknar standi að ákvörðuninni og yfirleitt sé það álit sem sótt hafi verið ekki lagt fram, aðeins vísað til þess. Þegar slík mál hafi farið fyrir dóm hafi þessi álit fyrst fengist lögð fram. Hér sé vitaskuld um algera lögleysu að ræða, sem verði að fara að vinda bráðan bug á.

Þetta mál sé einnig skýrt dæmi um það lögleysi sem ráði ríkjum hjá Sjúkratryggingum Íslands. Allar meginreglur stjórnsýsluréttarins séu þverbrotnar.

Virðist tilgangurinn vera sá að þreyta viðkomandi sjúkling og lögmann hans. Setja málið í ákveðið gljúfur, sem erfitt sé að ná því upp úr. Það sé vitaskuld erfiðara fyrir viðkomandi tjónþola/sjúkling að gæta réttar síns þegar langt sé liðið frá tjónsatburði og eftir því sem lengra líði frá tjónsatburðinum sé mun erfiðara fyrir tjónþolann að afla gagna og gæta réttar síns. Það sé þekkt.

Kærandi bendi á að samkvæmt 1. mgr. 5. greinar laga nr. 111/2000 fari um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt skaðabótalögum, sem segi að viðkomandi tjónþoli geti í raun aflað sér gagna í slíkum málum sem þessu og sótt síðan bætur á hendur Sjúkratryggingum Íslands, eins og staðfest hafi verið með dómi Hæstaréttar Íslands í máli nr. 760/2015.

Slíkt sé hins vegar kostnaðarsamt og erfitt í framkvæmd vegna afstöðu Sjúkratrygginga Íslands til slíkrar framkvæmdar, engin gögn greidd og svo framvegis. Engar upplýsingar séu veittar. Engu svarað fyrr en málið sé komið fyrir dóm. Þar af leiðandi sé yfirleitt farin sú leið sem farin hafi verið í þessu máli. Hin leiðin yrði hins vegar ódýrari fyrir íslenska ríkið og hin eðlilega og rétta leið í þessum málum.

Það sé einnig svo að samkvæmt skaðabótalögum þá sé horft til þess að það sé tjónþolinn sem hafi sönnunarbyrðina og hafi hagsmuna að gæta, sem séu verulegir þegar um líkamstjón sé að ræða. Um sé að ræða stjórnarskrárvarin réttindi. Það sé því tjónþoli sem biðji um mat samkvæmt 1. mgr. 10. greinar skaðabótalaga og geri kröfur á hinn skaðabótaskylda og afli sjálfur gagna vegna málsins, en um hagsmuni hans sé að ræða.

Það sé einnig svo í þeim málum sem falli undir 12. gr. laga nr. 111/2000 að þar ráði tjónþolinn samkvæmt praksís hraða málsins, afli gagna og leiti ábyrgðar og síðan skaðabóta. Málin klárist yfirleitt á mun skemmri tíma en sams konar mál hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Í því kerfi sem Sjúkratryggingar Íslands hafi sniðið þessum málum sé réttur tjónþolans hins vegar enginn til að gæta hagsmuna sinna. Allt sé í einhverjum leyndarhjúp hjá Sjúkratryggingum Íslands. Eins og í þessu máli þar sem það blasi við að andmælaréttur sé brotinn á kæranda varðandi það að Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar leitað til læknis og aflað álits um ef til vill bæði það hvort um sjúklingatryggingaratburð sé að ræða og hvert tjónið sé. Kærandi hafi engum andmælum komið að varðandi matið.

Kærandi bendi á að ljóst sé að mál þetta hafi tafist óhæfilega. Ekkert hafi verið unnið í málinu í sjö mánuði. Það hafi Sjúkratryggingar Íslands átt að vera búnar að tilkynna til kæranda samkvæmt 3. mgr. 9. greinar stjórnsýslulaga. Málið hafi hvílt síðan í júní 2023, eins og sagt sé í greinargerðinni til nefndarinnar, að það bíði þess að vera tekið til afgreiðslu hjá fagteymi. Það sé eins og 10 manns þurfi að lesa gögnin áður en málið sé afgreitt. Í skaðabótamálum séu slík mál afgreidd af einum lækni og t.d. einum lögfræðingi á nokkrum vikum, þegar um hefðbundin skaðabótamál sé að ræða. Mál hjá Sjúkratryggingum Íslands taki hins vegar nokkur ár. Nú þegar séu liðnir sjö mánuðir síðan álit læknisins hafi legið fyrir, sem leitað hafi verið til. Samkvæmt reynslunni geti liðið sjö mánuðir í viðbót án þess að nokkuð heyrist frá Sjúkratryggingum Íslands.

Þá eigi kærandi einnig samkvæmt stjórnsýslulögum kröfu um að upplýst verði hvenær málið verði klárað hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Tilgangur kæranda með kærunni sé að æðra stjórnvald það sem yfirstjórnunarheimildir hafi í þessum málaflokki lagfæri þann seinagang og þá leyndarhyggju, sem sé á þessum málum hjá Sjúkratryggingum Íslands og sjái til þess að forstjóri stofnunarinnar og starfsfólk stofnunarinnar fari að lögum. Það blasi einnig við að með betra skipulagi væri hægt að spara verulegar fjárhæðir fyrir íslenska ríkið með betri stjórnun í þessum málaflokki. Þetta séu sjálfsagðar kröfur í lýðræðis og réttarríki.

Varðandi síðari úrskurðarkröfur kæranda í þessu máli byggi kærandi á að það sé á færi æðra stjórnvalds að úrskurða um þær kröfur þar sem stjórnvaldið eigi að gæta réttar þeirra einstaklinga sem til stjórnvaldsins leita. Vísað sé til laga nr. 85/2015 um nefndina og að undir nefndina heyri ágreiningur um stjórnsýslureglur og rétt einstaklinga, samkvæmt lögum nr. 74/1997 um réttindi sjúklinga (mannhelgi), sem séu grundvöllur laga nr. 111/2000, eins og fram komi í 1. gr. laga nr. 111/2000. Varðandi þau skjöl og gögn, sem kærandi telji að sjúkratryggingar eigi að leggja fram í málinu sé vísað til 6. gr. laga nr. 85/2015.

Þá telji kærandi að afla beri frekari skýringa á töfum málsins en þær skýringar sem raktar séu í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands undir kaflanum athugasemdir við kæru, þar sem það séu lélegar afsakanir fyrir töfum málsins og að engu hafandi og í raun óréttlættar. Þegar ekkert hafi verið unnið í stjórnsýslumáli sem fjalli um líkamstjón sjúklings og réttarstöðu þess sama sjúklings samkvæmt lögum nr. 74/1997, alls í sjö mánuði og aðeins sé eftir að taka stjórnsýsluákvörðun í málinu, sé eitthvað að hjá viðkomandi stjórnvaldi og ekki dugir að halda því fram að mannafla vanti til að sinna verkinu. Ekki sé um skýringar á töfum að ræða sem hægt sé að taka alvarlega og sem rétta skýringu.

Það sé fullkomlega eðlilegt að ætla að tafirnar séu af öðrum ástæðum og því beri Sjúkratryggingum Íslands að leggja fram þau gögn sem bent hafi verið á að stofnunin eigi að gera og krefja eigi hana um. Í þessu máli sé spurningin einnig hreinlega sú, hvort ákveðinn starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands sé að tefja þetta einfalda mál, sem vel geti verið og væri alvarlegt mál, en það ætti að koma í ljós væri framangreindra gagna aflað. Nauðsynlegt sé fyrir afgreiðslu nefndarinnar á málinu að hún krefji Sjúkratryggingar Íslands um þau gögn sem aflað hafi verið í málinu að sögn stofnunarinnar.

Í athugasemdum kæranda, dags. 14. febrúar 2024, er tekið fram að lögmaður kæranda hafi ekki fengið í hendur „greinargerð meðferðaraðila“ og ekki heldur „álit læknis“, frá 26. júní 2023, sem svo sé kallað í fyrri greinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 17. janúar 2024, en nú „minnisblað læknis“ í viðbótargreinargerð stofnunarinnar frá 8. febrúar 2024.

Í niðurlagi síðari greinargerðar Sjúkratrygginga Íslands frá 8. febrúar 2024 segi að gögn þessi hafi verið send til lögmanns kæranda þann 8. febrúar 2024 með viðbótargreinargerðinni. Sjúkratryggingum Íslands hafi verið sendur tölvupóstur þann 14. febrúar 2024 um að það væri ekki rétt, stofnunin hafi sent annan tölvupóst og sagt að lögmaður kæranda ætti „að breyta tímabilinu þann að það nái aftur til 12.12. 2023“. Lögmaður kæranda átti sig ekki á hvað átt sé við.

Lögmaður kæranda telji nauðsynlegt að þessi gögn, greinargerð meðferðaraðila og álit læknisins, verði lögð fram hjá úrskurðarnefnd velferðarmála í þessu máli, svo nefndin geti áttað sig á málflutningi Sjúkratrygginga Íslands í málinu og til þess að geta áttað sig á að um sé að ræða raunveruleg gögn. Einnig sé nauðsynlegt að gögn þessi verði sendi lögmanni kæranda en það hafi ekki verið gert með sannanlegum hætti.

Í 1. kafla viðbótargreinargerðar Sjúkratrygginga Íslands frá 8. febrúar 2024 sé fjallað um málsmeðferð og málshraða sams konar máls og þess máls, sem hér sé til umfjöllunar. Þar komi fram að eftir að aflað hafi verið greinargerðar meðferðaraðila og álits læknis hafi málið verið í höndum lögfræðings og bíði eftir fundi með svokölluðu fagteymi, en viðkomandi lögfræðingur taki síðan bótaákvörðun í málinu, eftir fundinn með fagteyminu. Fram komi að málið hafi verið í slíkri bið í sjö mánuði.

Síðan sé fjallað almennt um málshraða í sams konar málum á Norðurlöndum og bornar fram ákveðnar afsakanir fyrir töfum málsins, vegna manneklu hjá Sjúkratryggingum íslands.

Hugtakið fagteymi sé ekki skilgreint en skilja verði að „fagteymi“ sé nokkuð stór hópur sérfræðinga í lögfræði og læknisfræði. Á fundi með fagteymi sé farið yfir málið og sérfræðingarnir beri fram álit sitt, sem lögfræðingurinn sem sé með málið meti og taki síðan bótaákvörðun í málinu. Undirritaður hafi komið að nokkrum svona málum, en það sé aldrei upplýst hverjir séu í þessu dularfulla „fagteymi“.

Ákvörðunin sé síðan send viðkomandi tjónþola eða lögmanni hans. Þá sé það yfirleitt svo að beðið sé um fjölda gagna, upplýsinga og skýringa. Síðan sé ákveðinn frestur gefinn til að afla þessara upplýsinga. Á þessu stigi virðist aðeins eftir að framkvæma matið á líkamstjóninu samkvæmt skaðabótalögum. Síðan líði yfirleitt eitt ár áður en lokaákvörðun/matsákvörðunin liggi fyrir.

Það sé alveg ljóst að með þessari framkvæmd sé verið að tefja málin og þreyta viðkomandi tjónþola, með þeim tilgangi að komast hjá því að greiða bætur eða að bæturnar verði sem lægstar. Þetta geti ekki verið eðlileg afgreiðsla slíkra stjórnsýslumála, þar sem líf og heilsa þegna réttarríkisins sé til afgreiðslu. Pottþétt sé hægt að afgreiða þessi mál með öruggari og hraðvirkari hætti.

Væri þetta venjulegt skaðabótamál hjá vátryggingafélagi væru einn læknir eða tveir læknar fengnir til að meta orsakatengsl milli einkenna og atburðar og síðan hvert líkamstjónið væri og hvað það gæfi háan miska. Oft sé lögfræðingur hafður með til að meta varanlega örorku. Slík mál klárist yfirleitt á stuttum tíma, sem aldrei sé lengri en einn til þrír mánuðir, en þrír mánuðir þyki langur tími. Aldrei líði ár áður en málið klárist. Framkvæmd þessara mála hjá Sjúkratryggingum Íslands standist enga skoðun.

Í 2. kafla viðbótargreinargerðarinnar frá 8. febrúar 2024 sé fjallað um „upplýsingar um stöðu málsins.“ Lögmaður kæranda neiti því að hafa fengið umbeðnar upplýsingar um stöðu málsins. Viðurkennt sé í þessum kafla viðbótargreinargerðarinnar að fyrirspurn lögmanns kæranda, frá 21. september 2023, hafi ekki verið svarað af stofnuninni.

Í 3. kafla viðbótargreinargerðarinnar sé fjallað um andmælarétt. Kærandi taki fram að það hafi fyrst verið með þessari viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 8. febrúar 2024 sem upplýst hafi verið hver læknirinn hafi verið sem álits hafi verið leitað hjá. Nafn hans sé C og sé hann að því er skilið verði lungalæknaprófessor við Háskóla Íslands og því samstarfsmaður D skurðlæknis, sem hafi skorið hluta af lunganu úr kæranda. Ekki sé því um hlutlausan álitsgjafa að ræða. Með hliðsjón af því að framkvæmdin sé líkt og rakið hafi verið að framan, að fagteymið láti í ljós skoðun sína á álitinu og læknisaðgerðinni á fundi lögfræðings Sjúkratrygginga Íslands með fagteyminu, þá verði að ætla að þetta álit C sé aðalgagnið í málinu, sem þessir sérfræðingar leggi mat á og gefi álit sitt um.

Með hliðsjón af því að kærandi eða lögmaður hans hafi ekki fengið þetta álit til lestrar og skoðunar verði ekki séð að andmælaréttar stjórnsýsluréttarins hafi verið gætt. Hefði lögmaður kæranda þetta álit í höndum gæti hann leitað álits annarra sérfræðinga í læknisfræði um álitið og þannig gætt andmælaréttar kæranda við fyrirtöku málsins hjá fagteyminu, þegar það verði ákveðið. Einnig gæti kærandi bent á að álitsgjafinn sé samstarfsaðili læknisins sem hafi skorið lunga kæranda og því álitið að engu hafandi. Þannig hafi andmælaréttarins ekki verið gætt eða hlutleysis stjórnsýsluréttarins.

Í 4. kafla viðbótargreinargerðar Sjúkratrygginga Íslands sé fjallað um 12. gr. laga nr. 111/2000. Kærandi taki fram varðandi það að stjórnsýslureglur gildi einnig um vátryggingafélög og bótaákvarðanir vátryggingafélaga séu samkvæmt lögum nr. 30/2004 ekki frábrugðnar stjórnvaldsákvörðunum og hægt að bera þær undir úrskurðarnefnd í vátryggingamálum.

Enginn munur eigi að vera samkvæmt lögum nr. 111/2000 á þeim ákvörðunum sem teknar séu af Sjúkratryggingum Íslands og þeim sem teknar séu af vátryggingafélögum. Lagaramminn sé sá sami. Lengri afgreiðslutími slíkra mála hjá Sjúkratryggingum Íslands sé því ekki vegna lagarammans, heldur annaðhvort vegna skipulagsleysis eða vegna ásetnings starfsmanna Sjúkratrygginga íslands.

Þessi langi tími slíkra mála hjá Sjúkratryggingum Íslands sé eins og hér hafi verið rakið vegna óskiljanlegrar framkvæmdar sem verði að breyta.

Í 5. kafla viðbótargreinargerðar Sjúkratrygginga Íslands séu upplýsingar um þá starfsmenn stofnunarinnar sem komið hafi að málinu. Ekki sé upplýst um hvaða starfsmaður stofnunarinnar sé með málið nú. Ljóst sé hins vegar af upptalningunni að enginn ákveðinn starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands hafi verið með málið frá upphafi og að verulegt skipulagsleysi hafi verið á afgreiðslu málsins. Enginn einn starfsmaður Sjúkratrygginga Íslands beri t.d. ábyrgð á málinu.

Í 6. kafla viðbótargreinargerðar Sjúkratrygginga Íslands sé fjallað um afhendingu gagna. Lögmaður kæranda biðji um að úrskurðarnefnd í velferðarmálum biðji Sjúkratryggingar Íslands um álit C lungnalæknaprófessors og að undirrituðum lögmanni verði fengið þetta álit. Hafi það verið sent áður í gegnum gagnagátt, ætti að vera hægt að senda undirrituðum þetta álit aftur. Hafi álitið verið sent til lögmanns kæranda sé gerð krafa um að sannað verði með hvaða hætti það hafi verið gert.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 8. júní 2022 hafi lögmanni kæranda verið sent bréf þar sem óskað hafi verið eftir undirritun á umsókn svo unnt væri að hefja gagnaöflun. Ítrekun hafi verið send í tvígang, þann 23. ágúst 2022 og 6. október 2022, þar sem undirrituð umsókn hefði ekki borist. Undirrituð umsókn hafi borist í tölvupósti frá lögmanni kæranda, þann 13. október 2022. Það hafi því í raun verið fyrst þá sem hægt hafi verið að hefja vinnslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Í kjölfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands sent beiðni um gögn á Landspítala, annars vegar greinargerð meðferðaraðila og hins vegar afrit af færslum úr sjúkraskrá kæranda. Afrit af færslum úr sjúkraskrá hafi borist þann 12. desember 2022 og greinargerð meðferðaraðila hafi borist þann 19. apríl 2023. Þegar umbeðin gögn hafi borist hafi gagnaöflun verið lokið og þann 26. maí 2023 hafi mál kæranda verið sent til læknis til yfirferðar og mats á bótaskyldu. Álit læknis hafi borist þann 26. júní 2023 og bíði mál kæranda þess að vera tekið fyrir á fundi fagteymis Sjúkratrygginga Íslands, sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga komi fram að ákvarðanir í málum skuli teknar svo fljótt sem unnt sé. Í 4. mgr. 9. gr. segi að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verði kærð til. Við mat á því hvenær telja beri að mál hafi dregist óhæfilega beri að líta til þess hve langan tíma afgreiðsla sambærilegra mála taki almennt.

Fram kemur að umsóknir um bætur úr sjúklingatryggingu hafi verið á bilinu 188–242 talsins ár hvert. Hver umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu krefjist mikillar vinnu, gagnaöflunar, rannsóknar lækna og lögfræðinga og ritunar ákvörðunar. Velta þurfi við öllum steinum svo mál teljist rannsakað með fullnægjandi hætti. Því miður sé það svo að málsmeðferðartími sé almennt langur þegar komi að umsóknum um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Algengt sé að hann sé á bilinu 6–24 mánuðir. Komi það bæði til af því að málsmeðferðin krefjist mikillar ítarlegrar rannsóknarvinnu og af því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki haft úr nægu starfsfólki að spila til þess að hafa tök á því að vinna málin hraðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki unnt að fallast á að mál kæranda hafi dregist óhóflega. Fyrir liggi að umsókn kæranda hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 2. maí 2022. Með bréfi sem stofnunin hafi sent lögmanni kæranda þann 8. júní 2022, hafi verið upplýst um að ekki væri unnt að hefja gagnaöflun fyrr en undirrituð umsókn bærist. Líkt og áður hafi komið fram hafi undirrituð umsókn ekki borist fyrr en 13. október 2022, þrátt fyrir ítrekaðar beiðnir um undirritun, og hafi málið því verið á bið í rúmlega fimm mánuði þar til undirritun hafi borist þann 13. október 2022. Í kjölfarið hafi gagnaöflun byrjað, sem hafi tekið rúmlega sex mánuði. Telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að gagnaöflun geti tekið langan tíma og velti það á þeim heilbrigðisstofnunum, sem kallað sé eftir gögnum frá, hversu fljótt gögn berist til Sjúkratrygginga Íslands. Reynt sé eftir fremsta megni að ýta á eftir því að gögnin berist, með ítrekunum, en engu að síður geti oft verið talsverð bið eftir gögnum. Rúmlega mánuði eftir að gagnaöflun hafi lokið hafi mál kæranda verið sent til yfirferðar læknis og mánuði síðar hafi álit hans legið fyrir. Mál kæranda bíði þess nú að vera tekið fyrir á fundi fagteymis, en talsverð bið sé eftir því að mál kæranda verði tekið fyrir enda mörg mál sem bíði og séu málin tekin fyrir í þeirri röð sem þau berist. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi mál kæranda því ekki dregist óhóflega hjá stofnuninni og sé í samræmi við afgreiðslu sambærilegra mála. Þó sé ljóst að málshraði mála hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi lengst á undanförnum árum. Það sé vegna þess að umsóknum hafi fjölgað án þess að stöðugildum hafi fjölgað samhliða fjölgun mála.

Framangreindu til viðbótar telji Sjúkratryggingar Íslands nauðsynlegt að upplýsa úrskurðarnefnd velferðarmála um að með lagabreytingu, sbr. lög nr. 156/2020, hafi umfang laga um sjúklingatryggingu verið víkkað þannig að það næði til allra fylgikvilla bólusetninga gegn Covid-19 sjúkdómnum. Frá því að lög nr. 156/2020 hafi tekið gildi hafi Sjúkratryggingum Íslands borist um 77 umsóknir um bætur á grundvelli lagabreytingarinnar. Þessar umsóknir komi til viðbótar við hefðbundinn fjölda umsókna um bætur úr sjúklingatryggingu. Í greinargerð með frumvarpi því sem hafi orðið að lögum nr. 156/2020 hafi verið gert ráð fyrir viðbótarfjármagni til þess að takast á við þau verkefni sem frumvarpið hafi haft í för með sér, en það fjármagn hafi ekki borist stofnuninni. Þetta hafi því miður orðið til þess að málshraði hafi enn lengst og sé ekki líklegt að breyting verði á eins og sakir standa. Skýrt sé samkvæmt stjórnsýslulögum að undirmönnun geti ekki afsakað brot á málshraðareglu stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslands vilji engu að síður koma þessum upplýsingum til skila, enda um að ræða stöðu sem sé afar erfið fyrir stjórnvald sem falið sé að leysa úr mikilvægum lögbundnum réttindum einstaklinga.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 8. febrúar 2024, segir að í tilefni athugasemda kæranda við fyrri greinargerð stofnunarinnar þyki ástæða til að útskýra með nánari hætti málsmeðferð í málaflokknum sjúklingatrygging. Þegar umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu berist Sjúkratryggingum Íslands sé mál stofnað, umsóknin skráð í málið í skjalakerfi stofnunarinnar og móttökubréf sent á umsækjanda/lögmann. Vanti nánari upplýsingar frá umsækjanda eða undirritun eða hún sé ófullnægjandi sé óskað eftir því í móttökubréfinu. Þegar allar nauðsynlegar upplýsingar hafi borist og umsókn sé sannarlega undirrituð sé hægt að hefja gagnaöflun, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laganna afli Sjúkratryggingar Íslands gagna eftir því sem þurfa þyki. Farið sé yfir umsóknina og metið hvaða gögnum þurfi að kalla eftir og sé beiðni send eins fljótt og unnt sé. Þegar umbeðin gögn hafi borist sé lagt mat á það hvort gögnin séu nægjanleg til þess að læknir Sjúkratrygginga Íslands geti farið yfir gögn málsins og útbúið minnisblað fyrir fund fagteymis, sem samanstandi af læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Þegar yfirferð læknis sé lokið bíði málið eftir því að fara fyrir fund fagteymisins þar sem tekin sé ákvörðun um bótaskyldu. Áður en mál sé tekið fyrir á fundi fagteymis sé því úthlutað til lögfræðings sem taki við málinu og fylgi því eftir þar til því ljúki með ákvörðun.

Umsóknum um bætur úr sjúklingatryggingu hafi fjölgað mikið á undanförnum árum. Árið 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist 213 umsóknir um bætur úr sjúklingatryggingu. Hver umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu krefjist mikillar vinnu, gagnaöflunar, rannsóknar lækna og lögfræðinga og ritunar ákvörðunar. Velta þurfi við öllum steinum svo mál teljist rannsakað með fullnægjandi hætti. Því miður sé málsmeðferðartíminn almennt langur þegar komi að umsóknum um bætur úr sjúklingatryggingu en algengt sé að hann sé á bilinu 6-24 mánuðir. Komi það bæði til af því að málsmeðferðin krefjist mikillar ítarlegrar rannsóknarvinnu og hve langan tíma það taki að afla gagna. Nefnt er að málsmeðferðartími í málaflokknum hjá systurstofnunum á Norðurlöndum sé einnig langur. Eðli málsins samkvæmt aukist málmeðferðartími með auknum fjölda umsókna þegar takmarkaðir möguleikar séu á að fjölga stöðugildum. Haldnir séu reglulegir fundir fagteymis eftir stöðu málafjölda hjá lögfræðingum og geri starfsmenn stofnunarinnar sitt allra besta til þess að ná að ljúka málum eins fljótt og unnt sé. Sífellt sé unnið að því að stytta leiðir og flýta málsmeðferð.

Í athugasemdum kæranda komi fram að brotið hafi verið gegn 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga þar sem mál kæranda hafi verið á bið í sjö mánuði en um sé að ræða einfalt mál og að rétt hefði verið að afgreiða málið strax og álit læknis hafi legið fyrir í málinu þann 26. júní 2023. Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á þetta og bendi á að mál í sjúklingatryggingu séu misjöfn og geti verið mikill munur á umfangi mála. Stofnunin hafi litið svo á að rétt sé að afgreiða þau mál sem taka þurfi fyrir fund fagteymis í þeirri röð sem þau berist óháð umfangi málsins. Að sjálfsögðu sé reynt að ljúka einföldum málum þar sem málsatvik séu mjög skýr hratt. Mál kæranda sé hins vegar efnislega ekki einfalt. Það sé því nauðsynlegt að ræða málið á fundi fagteymis svo unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt sem standist kröfu stjórnsýslulaga um fullnægjandi rannsókn og rökstuðning. Líkt og fram hafi komið hafi mál kæranda verið á bið eftir því að vera tekið fyrir á fundi fagteymis í um sjö mánuði. Töluverður fjöldi mála bíði þess að vera tekinn fyrir á fundi fagteymis en áætlað sé að mál kæranda verði tekið fyrir á fundi fagteymis á næstu vikum.

Í athugasemdum kæranda komi fram að lögmaður kæranda hafi sent nokkur erindi til Sjúkratrygginga Íslands með fyrirspurn um stöðu málsins sem ekki hafi verið svarað. Á þetta geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist og vilji benda á að stofnuninni hafi borist tvö erindi frá lögmanni kæranda með fyrirspurn um stöðu málsins. Fyrra erindið hafi borist þann 15. maí 2023 og hafi erindinu verið svarað með tölvupósti til lögmanns þann 26. maí 2023, þar sem upplýst hafi verið um að gagnaöflun í málinu væri lokið og að málið biði þess nú að fara fyrir fund fagteymis en ekki væri ljóst á þessari stundu hvenær fundurinn yrði. Lögmaður kæranda hafi því fengið nákvæmar upplýsingar um það hvar mál kæranda væri statt. Þó sé ljóst að seinni fyrirspurn lögmanns kæranda sem hafi borist þann 21. september 2023 hafi ekki verið svarað. Ekki liggi fyrir skýringar á því að það hafi misfarist og sé beðist velvirðingar á því.

Varðandi athugasemdir kæranda um að andmælaréttar hafi ekki verið gætt þar sem gögn málsins hafi ekki verið birt lögmanni eða kæranda, sé ekki að sjá af gögnum málsins að lögmaður kæranda eða kærandi hafi óskað eftir afriti af gögnum málsins. Sjúkratrygginga Íslands telji því ekki að brotið hafi verið á rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og þar af leiðandi rétti hans til þess að koma að athugasemdum, sbr. 13. gr. sömu laga. Í móttökubréfi, dags. 2. júní 2022, hafi kæranda verið bent á að óska mætti eftir afriti af gögnum málsins hvenær sem væri á málsmeðferðartímanum. Þá hafi lögmaður kæranda verið upplýstur í tölvupósti þann 26. maí 2023 um að gagnaöflum væri lokið í málinu og að það biði þess að vera tekið fyrir á fundi fagteymis. Því hafi verið upplýst að Sjúkratryggingar Íslands teldu sig hafa öll þau gögn sem nauðsynleg væru til þess að taka ákvörðun um bótaskyldu. Mögulegt hefði verið að óska eftir gögnum málsins hvenær sem er og hefðu Sjúkratryggingar Íslands að sjálfsögðu orðið við þeirri beiðni.

Varðandi athugasemdir lögmanns kæranda þess efnis að hafa ekki getað komið á framfæri andmælum við minnisblað sem C, læknir Sjúkratrygginga Íslands, hafi unnið fyrir fund fagteymis upp úr gögnum málsins að þá, líkt og fram hafi komið, hafi lögmaður kæranda haft kost á því að óska eftir afriti af umræddum gögnum sem liggi að baki umræddu vinnuskjali og eigi því ekki rétt á því að koma að andmælum við umrætt vinnuskjal. Í því sambandi vísa Sjúkratryggingar Íslands í dóm Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E4048/2021, dags 26. janúar 2023, þar sem niðurstaða dómsins hafi verið sú að umrætt minnisblað væri vinnuskjal sem ekki væri skylt að birta.

Varðandi umfjöllun lögmanns kæranda þess efnis að mál sem falli undir 12. gr. laga um sjúklingatryggingu klárist yfirleitt á mun skemmri tíma en sams konar mál hjá Sjúkratryggingum Íslands, þar sem tjónþolinn ráði hraða málsins, afli gagna og leiti ábyrgðar og síðan skaðabóta, telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að benda á að 12. gr. laga um sjúklingatryggingu fjalli um meðferð bótamála hjá vátryggingafélögum. Talsverður munur sé á milli stjórnsýsluákvarðana Sjúkratrygginga Íslands annars vegar og vinnslu tryggingarfélaganna í málaflokknum hins vegar, enda séu vátryggingafélög ekki bundin af reglum stjórnsýslulaga. Sjúkratryggingar Íslands séu hins vegar bundnar af stjórnsýslulögum og beri þannig skyldu til þess að upplýsa mál að fullu, gæta jafnræðis, leiðbeina umsækjendum og taka rétta ákvörðun um raunverulegt líkamstjón. Gagnaöflun sé gjörólík hjá Sjúkratryggingum Íslands annars vegar og vátryggingafélögum hins vegar. Sjúkratryggingar Íslands sjái alfarið um gagnaöflun, sbr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu, umsækjanda að kostnaðarlausu. Þegar stofnuninni berist umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu fari af stað lögbundinn ferill hjá stofnuninni til þess að upplýsa og rannsaka málið þannig að unnt sé að taka afstöðu til kröfunnar. Umsækjendur láti stundum einhver sjúkraskrárgögn fylgja umsókn, en það dragi ekki úr þeirri skyldu Sjúkratrygginga Íslands að þurfa að kanna hvort frekari gögn séu til staðar hjá fleiri meðferðaraðilum eða hvort gögn séu nauðsynlegt fyrir annað eða lengra tímabil en gögn sem hafi fylgt umsókn. Samkvæmt 1. mgr. 15. gr. laganna afli Sjúkratryggingar Íslands gagna eftir því sem þurfa þyki. Að gagnaöflun lokinni taki stofnunin afstöðu til bótaskyldu og ákveði eftir atvikum fjárhæð bóta, sbr. 2. mgr. 15. gr. Því sé ekki unnt að fallast á það sem fram komi í kæru að um sé að ræða kerfi sem Sjúkratryggingar Íslands hafi sniðið í þessum málum, enda um að ræða lagalega skyldu stofnunarinnar.

Kærandi gerir athugasemdir við það að hafa ekki verið upplýstur um það hvaða starfsmenn Sjúkratrygginga Íslands hafi komið að vinnslu málsins og að þá liggi ekki fyrir hvaða lögfræðingur sé með mál kæranda til meðferðar. Líkt og rakið hafi verið hér að framan sé máli ekki úthlutað til ákveðins lögfræðings fyrr en málið fari fyrir fund fagteymis þar sem tekin sé ákvörðun um bótaskyldu. Máli kæranda hafi því ekki verið úthlutað til ákveðins lögfræðings en Sjúkratryggingar Íslands telji sjálfsagt að upplýsa um það hvaða starfsmenn hafi komið að vinnslu máls kæranda frá upphafi og hefðu gert það á hvaða tíma sem er, hefði verið óskað eftir því. Þann 2. júní 2022 hafi umsókn, umboð og fylgigögn verið skráð í skjalakerfi Sjúkratrygginga Íslands af E fulltrúa. Þann 8. júní 2022, hafi F lögfræðingur farið yfir umsókn kæranda og útbúið beiðni þess efnis að kallað yrði eftir undirritun kæranda á umsókn svo unnt væri að hefja gagnaöflun í málinu. E hafi fært undirritaða umsókn inn í skjalakerfið þann 17. október 2022. Í kjölfarið hafi F lögfræðingur farið yfir umsókn og útbúið beiðni um gögn til Landspítala. E hafi sent umrædda beiðni til Landspítala þann 24. október 2022. E hafi fært afrit af sjúkraskrá Landspítala inn í skjalakerfið þann 12. desember 2022. G fulltrúi hafi fært greinargerð meðferðaraðila inn í skjalakerfið þann 19. apríl 2023. H deildarstjóri hafi svarað lögmanni kæranda um stöðu málsins þann 26. maí 2023. C læknir hafi útbúið minnisblað í málinu þann 26. júní 2023. I fulltrúi hafi fært fyrirspurn um stöðu málsins inn í málið þann 21. september 2023. Þann 18. desember 2023 og 28. desember 2023 hafi borist kærubréf vegna málshraða og hafi G skráð þau í málið í skjalakerfi Sjúkratrygginga Íslands. Þann 3. janúar 2024 hafi borist beiðni um greinargerð frá úrskurðarnefnd velferðarmála ásamt afriti af kæru. Þann 17. janúar 2024 hafi Í lögfræðingur skilað greinargerð til úrskurðarnefndarinnar vegna kærunnar.

Með vísan til framangreinds geti Sjúkratryggingar Íslands ekki fallist á að stofnunin upplýsi aldrei um hvaða starfsmaður fari með málið fyrr en ákvörðun sé tekin í málinu né að ekki sé hægt að fá nokkrar upplýsingar um gang mála fyrr en ákvörðun liggi fyrir og ítreki að hægt sé að óska eftir upplýsingum um stöðu mála hvenær sem er á málsmeðferðartímanum og einnig eftir að máli sé lokið.

Þá hafni Sjúkratryggingar Íslands því alfarið að leyndarhyggja viðgangist hjá stofnuninni og að stofnunin reyni vísvitandi að tefja mál með því að „setja mál í ákveðið gljúfur, sem erfitt er að ná því upp úr“. Jafnframt sé því alfarið hafnað að ákveðinn starfsmaður sé að tefja málið. Af hálfu Sjúkratrygginga sé lögð alúð við að vinna mál í sjúklingatryggingum, sem oft og tíðum séu viðkvæm, eins vel og unnt sé. Beiðnum um gögn og beiðnum um nöfn starfsfólks sé svarað.

Þá séu gerðar athugasemdir við að gögn málsins hafi ekki fylgt greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. janúar 2024, til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í 6. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála, nr. 85/2015, segi að stjórnvöldum sé skylt að láta úrskurðarnefnd velferðarmála í té öll gögn máls, svo og þær upplýsingar og skýringar sem hún telji nauðsynlegar vegna úrlausnar máls. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki þörf á að leggja læknisfræðileg gögn málsins fram til nefndarinnar þar sem ekki sé um að ræða efnislega úrlausn málsins. Sjúkratryggingar Íslands hafi nú, að beiðni lögmanns kæranda, birt öll gögn málsins í gagnagátt lögmannsins. Stofnunin muni að sjálfsögðu verða við beiðni nefndarinnar um afrit af gögnum málsins, óski hún eftir því.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. febrúar 2024, segir að í athugasemdum kæranda, dags. 14. febrúar 2024, sé því haldið fram að C, læknir Sjúkratrygginga Íslands, sem hafi unnið minnisblað í máli kæranda fyrir fund fagteymis sé ekki hlutlaus í málinu þar sem hann sé samstarfsmaður aðgerðarlæknis kæranda. Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að C sé sérfræðingur í hjartasjúkdómum og hafi ekki haft aðkomu að lungnaskurðlækningum. Þá hafi hann hvorki starfað með D við Háskóla Íslands né starfað með honum á Landsspítalanum. Þá sé ljóst að C hafi verið hættur störfum á Landspítala þegar kærandi hafi verið þar til meðferðar.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið sýnt fram á með rökum að Csé vanhæfur í máli kæranda. Ekki hafi verið lögð fram nein gögn sem styðji þá fullyrðingu og þá sé ljóst að hann hafi enga hagsmuni af niðurstöðu málsins, en það sé ein forsenda þess að viðkomandi geti talist vanhæfur í skilningi 5. tölul. 1. mgr. 3. gr. stjórnsýslulaga. Í lögum sé áskilið að meira þurfi til enda verði að vera um að ræða að viðkomandi eða aðili honum nátengdur hafi einhverja hagsmuni af niðurstöðu málsins. Ekkert hafi komið fram í málinu um slík tengsl.

Þá bendi Sjúkratryggingar Íslands á að ákvörðun um niðurstöðu málsins verði aldrei í höndum læknis stofnunarinnar. Ákvörðun um bótaskyldu sé tekin á fundi fagteymis, sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands, þar sem minnisblað sé haft til hliðsjónar ásamt öðrum gögnum málsins. Sem stjórnvald taki Sjúkratryggingar Íslands ákvörðun og bindi þar minnisblað eða önnur gögn ekki hendur stofnunarinnar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu sem barst Sjúkratryggingum Íslands 2. maí 2022. Afgreiðsla málsins er kærð á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til.

Samkvæmt gögnum málsins var sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 2. maí 2022. Undirritun vantaði á umsóknina svo unnt væri að hefja gagnaöflun og sendu Sjúkratryggingar Íslands lögmanni kæranda bréf þess efnis þann 8. júní 2022, sem ítrekað var 23. ágúst 2022 og 6. október 2022. Undirrituð umsókn barst stofnuninni þann 13. október 2022 og þá hófst vinnsla málsins. Aflað var gagna frá Landspítala og höfðu öll gögn borist 19. apríl 2023. Þegar gagnaöflun var lokið fór læknir Sjúkratrygginga Íslands yfir málið og þann 26. júní 2023 gerði hann minnisblað fyrir fund fagteymis Sjúkratrygginga Íslands. Fagteymið er skipað læknum og lögfræðingum stofnunarinnar og tekur ákvörðun um bótaskyldu. Málið beið þess síðan að vera tekið fyrir á fundi fagteymisins til 15. mars 2024 þegar ákvörðun var tekin í málinu.

Samkvæmt því, sem rakið hefur verið hér að framan, barst sjúkraskrá frá Landspítala tveimur mánuðum eftir að undirrituð umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands og greinargerð meðferðaraðila barst stofnuninni þegar sex mánuðir voru liðnir frá þeim tíma. Ekki verður ráðið af fyrirliggjandi gögnum málsins að Sjúkratryggingar Íslands hafi ítrekað beiðni um gögn þrátt fyrir þann langa tíma sem leið frá því að beiðni var send um gögn þar til þau bárust. Þegar öll gögn málsins lágu fyrir þann 19. apríl 2023 liðu rúmlega tveir mánuðir þar til læknir Sjúkratrygginga Íslands útbjó minnisblað í málinu. Frá því að minnisblað læknisins lá fyrir liðu síðan tæplega níu mánuðir þar til málið var afgreitt þann 15. mars 2024 en þá voru liðnir tæplega ellefu mánuðir frá því að öll gögn höfðu borist í málinu og 17 mánuðir frá því að undirrituð umsókn barst Sjúkratryggingum Íslands þann 13. október 2022.

Samkvæmt upplýsingum Sjúkratrygginga Íslands tekur afgreiðsla sambærilegra mála hjá stofnuninni almennt 6-24 mánuði. Ljóst er að niðurstaða lá fyrir 17 mánuðum eftir að undirrituð umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu barst stofnuninni. Að mati úrskurðarnefndarinnar getur meðalmálsmeðferðartími sambærilegra mála einn og sér ekki verið viðmið við mat á því hvort afgreiðsla máls hafi dregist óhæfilega heldur þarf að fara fram sjálfstætt mat þar sem litið er til atvika máls, eðli þess og umfangs, sem hvort um mikilsverða hagsmuni aðila sé að ræða.

Í ljósi þess að sex mánuðir liðu frá því að undirrituð umsókn barst stofnuninni þar til umbeðin gögn bárust án þess að Sjúkratryggingar Íslands hafi ítrekað beiðni þar um, rúmlega tveir mánuðir liðu síðan þar til læknir gerði minnisblað í málinu og tæplega níu mánuðum eftir það hafi málið verið afgreitt, telur úrskurðarnefnd að afgreiðsla málsins hafi dregist óhæfilega og að afgreiðsla þess hafi því ekki verið í samræmi við 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Það breytir engu um þá niðurstöðu að hinn langa málsmeðferðartíma megi rekja til manneklu eða álags hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þó að umsóknum um bætur úr sjúklingatryggingu hafi fjölgað án þess að stöðugildum hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi fjölgað samhliða verður að gera þá kröfu til stofnunarinnar að hún geri nauðsynlegar ráðstafir til þess að úr slíku verði bætt svo hún geti framkvæmt þau verkefni sem henni eru falin innan hæfilegs frests.

Úrskurðarnefndin  bendir einnig á að þegar fyrirsjáanlegt er að afgreiðsla máls muni tefjast ber Sjúkratryggingum Íslands skylda til að skýra aðila máls frá því, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar sé að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Ekkert í gögnum málsins bendir til þess að það hafi verið gert.

Þar sem mál lýtur að því hvort afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu hafi dregist óhæfilega telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að fjalla um önnur málsrök kæranda, s.s. hvort brotið hafi verið gegn rannsóknarreglunni eða andmælareglunni, en slík atriði geta eftir atvikum komið til skoðunar hjá úrskurðarnefndinni í kærumáli vegna hinnar endanlegu stjórnvaldsákvörðun.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli kæranda vegna umsóknar hans um bætur úr sjúklingatryggingu sé ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Enn fremur bar Sjúkratryggingum Íslands að skýra kæranda frá því þegar fyrirsjáanlegt var að afgreiðsla málsins myndi tefjast, upplýsa um ástæður tafanna og hvenær ákvörðunar væri að vænta, sbr. 3. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli A, vegna umsóknar hans um bætur úr sjúklingatryggingu, var ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson