A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi dags. 17. janúar 2006 kærir B, yfiriðjuþjálfi f.h. A til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um styrk vegna hjálpartækja þ.e. tveggja fellanlegra sæta í bifreið og miðstöðvar með fjarstýringu til að hita bifreið.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn dags. 1. desember 2005 sótti kærandi um styrk vegna hjálpartækja. Umsókn var samþykkt að hluta en synjað var um styrk vegna tveggja fellanlegra farþegasæta og miðstöðvar með fjarstýringu.

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Þann 1.12.2005 sótti ég um 2 niðurfellanleg sæti og Vehosto olíumiðstöð í bifreið A. A er maður með greininguna MND. A er afar krafmikill og sjálfstæður einstaklingur þrátt fyrir fötlun þá er hann glímir við. Það er A afar mikilvægt að vera frjáls og óháður öðrum. Lífsgæði A felast m.a. í því að vera virkur þátttakandi í eigin lífi. Fjölskyldan er A einnig mikils virði og eru þau mjög samheldin og dugleg að ferðast, fara í heimsóknir og gera skemmtilega hluti saman. Þau eru þess meðvituð að þeim er gefin takmarkaður tími saman og kjósa þau að nýta tímann vel. Sem dæmi um vilja A til að vera virkur, þá er hann enn starfandi hjá D og nýtur góðs aðbúnaðar þar. Einnig sækir A þjálfun hingað á LSH í Fossvogi nokkrum sinnum í viku, að auki er hann mjög virkur MND félaginu og samtökum taugasjúklinga á Íslandi og þarf að sækja marga fundi vegna starfa sinna fyrir þau félagasamtök. Fötlun A er orðin það mikil að tímabært var orðið að sækja um breytingar á bifreið fjölskyldunnar. Fékk A samþykkta lyftu í bílinn. Vandamálið er að, ef að koma á A úr lyftunni sem sett var í bílinn og í ökumannssætið, þá var nauðsynlegt að fjarlægja úr bílnum 3ja sæta bekk. En fjölskyldan er stór, svo að ef að hún á einnig að geta ferðast með A í bifreiðinni, þá var nauðsynlegt að halda tveimur sætum inni. Því var sótt um 2 niðurfellanleg sæti til að setja aftast í bifreiðina, því ekki var unnt að leysa málið á annan hátt. Var þetta gert í góðu og faglegu samstarfi við C. A getur ekki með nokkru móti skafið snjó af bifreiðinni, var því sótt um Vehosto olíumiðstöð í þeim tilgangi að hún bræddi snjóinn af bílnum. En til að röksemdarfærsla A nái fram að ganga gef ég A sjálfum “orðið”.

“Það er ekkert gagn í lyftu ef ég kemst ekki inní bílinn. Til að hægt væri að koma mér úr lyftunni að ökumannssæti var nauðsynlegt að rífa úr bílnum 3ja sæta bekk. Til að halda sætum fyrir fjölskylduna í bílnum komust ekki önnur sæti fyrir en niðurfellanleg sæti aftast, og sæti við hlið bílstjóra var fært aftan við bílstjórasæti. Okkar fjölskylda er mjög samhennt og við förum gjarnan saman í heimsóknir og stutt ferðalög.

Til að tryggja ferðalag mitt í vinnu og læknismeðferðir verð ég að geta hreinsað af bílnum snjó og klaka áður en ferð hefst. Kuldi fer einnig mjög illa í MND veika yfirleitt. Til að ég þurfi ekki manninn með mér í allar ferðir þarf ég að geta brætt snjó og klaka af bílnum. Ég get ekki staðið upp úr hjólastólnum og skafið af bílnum! Þó feginn vildi. Því þarf ég nauðsynlega miðstöð með fjarstýringu til að hita bílinn áður en ég fer af stað, að morgni eða eftir stopp að degi. Lyftan ein og sér er bara fyrir í bílnum ef hitt er ekki gert. Kveðja A.”

Vísandi til ofangreindra forsenda, er því kærður úrskurður HTM í máli A og óska ég eftir að málið verði tekið til grandgerðar endurskoðunnar, svo að viðeigandi úrlausnir fáist í málinu.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 27. janúar 2006. Barst greinargerð dags. 7. febrúar 2006. Þar segir:

„Áðurnefndri umsókn var synjað 6. janúar 2006 á grundvelli reglugerðar heilbrigðis- og tryggingamálaráðuneytis nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða með síðari breytingum. Í l. gr. reglugerðar nr. 462/2004 um 2. breytingu á reglugerð nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiðakaupa segir: „Um hjálpartæki í bifreið gildir reglugerð nr. 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, eftir því sem við á til viðbótar því sem kveðið er á um í reglugerð þessari”. Samkvæmt þessu gilda því um hjálpartæki í bifreið m.a. 3 gr. reglugerðar nr. 460/2003 með síðari breytingum þar sem m.a. segir: „Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á m. útivist og íþróttir). Þá er ekki veittur styrkur til að kaupa tæki sem fólk notar almennt nema þegar um er að ræða aukabúnað eða séraðlögun." Þá gildir einnig um hjálpartæki í bifreið meginregla 4. gr. rg. nr. 460/2003 þar sem m.a. kemur fram að styrkir frá Tryggingastofnun ríkisins séu eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með þeirri reglugerð. Samkvæmt þeirri meginreglu takmarkast styrkir til kaupa á hjálpartækjum í bifreið að sama skapi við þá upptalningu á hjálpartækjum sem fram kemur í 3. gr. rg. nr. 752/2002, en þar er hvorki að finna fellanleg sæti í bifreið fyrir farþega né miðstöð með fjarstýringu til að hita bifreið. Umsókninni var því synjað.”

Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi dags. 9. febrúar 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Bárust tvö bréf dags. 16. febrúar 2006, annað frá B, yfiriðju­þjálfa, hitt frá E deildarlækni. Bréfin voru kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk vegna tveggja fellanlegra farþegasæta og miðstöðvar með fjarstýringu til að hita bifreið.

Í rökstuðningi með kæru segir að kærandi sem er með greininguna MND sé afar kraftmikill og sjálfstæður þrátt fyrir fötlun sína. Til þess að koma kæranda úr lyftu sem sett hafi verið í bílinn og í ökumannssætið hafi verið nauðsynlegt að fjarlægja úr bílnum 3ja sæta bekk. Fjölskylda kæranda sé stór og til þess að hún geti ferðast saman þurfi að koma fyrir í bílnum tveimur niðurfellanlegum sætum. Rökstuðningur í kæru fyrir olíumiðstöð er sá að kæranda sé nauðsynlegt að geta hreinsað af bílnum snjó og klaka áður en ferð hefst. Þá fari kuldi mjög illa í MND veika.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er vísað til reglugerða nr. 752/2002 og 460/2003 og samkvæmt þeim sé ekki heimilt að samþykkja umsókn kæranda.

Samkvæmt a. lið 1. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 er það hlutverk Tryggingastofnunar ríkisins að veita styrk til að afla hjálpartækja og bifreiða sem nauðsynlegar eru vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða líkamshluta vantar. Samkvæmt 3. mgr. 33. gr. setur ráðherra reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæðinu. Gildandi reglugerð er nr. 460/2003 um styrki Tryggingastofnunar ríkisins vegna hjálpartækja.

Í 3. gr. reglugerðar nr. 460/2003 segir m.a.:

,,Tryggingastofnun ríkisins greiðir styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar er þriggja mánaða til að auðvelda fólki að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). ...”

Ennfremur gildir reglugerð nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. Þar segir í 1. mgr. 3. gr.:

,,Veita skal sjúkratryggðum styrk til að afla hjálpartækja í bifreið sem nauðsynleg eru vegna þess að líkamstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta.”

Í 3. mgr. 3. gr. eru talin upp hjálpartæki í bifreiðar, en hvorki olíumiðstöð né fellanleg farþegasæti eru þar á meðal. Að mati úrskurðarnefndar er ekki hægt að líta svo á að hjálpartæki séu tæmandi talin í reglugerðinni. Af eðli máls leiðir að þegar lögin og reglugerðin eru sett er ekki mögulegt að sjá fyrir öll hugsanleg tilvik þar sem nauðsyn er á hjálpartækjum. Alltaf þurfi að meta nauðsyn hjálpartækis fyrir hinn hreyfihamlaða, þar sem hreyfihömlun og aðstæður eru mismunandi og einstaklings­bundnar í hverju tilviki.

Samkvæmt almannatryggingalögum og reglugerðum nr. 752/2002 og 460/2003 eru hjálpartæki miðuð við þarfir hins fatlaða sem einstaklings, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 460/2003 þar sem talað er um ,,hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.” Þar segir ennfremur að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Þá segir í 1. gr. reglugerðar nr. 752/2002 að það sé markmið með styrkjum vegna bifreiða að gera hreyfihömluðum einstaklingum kleift að stunda atvinnu eða skóla þó önnur sjónarmið geti einnig réttlætt slíkar bætur, s.s. hvort sækja þurfi reglubundna endurhæfingu.

Í tilviki kæranda er ágreiningslaust að hann er í þörf fyrir aukabúnað í bifreið sína til að komast inn í hana og í ökumannssætið og úr bifreiðinni. Bifreið kæranda hefur verið breytt til að uppfylla þessar grunnþarfir. Kærandi hefur jafnframt sótt um viðbótarbúnað til að fjölskylda hans geti öll saman nýtt sér bifreiðina með kæranda. Hér er um sérþarfir að ræða sem vissulega eru kæranda mikilvægar en hin almennu ákvæði laga og reglugerða tryggja ekki kostnaðarþátttöku í. Eðli máls samkvæmt er það takmörkum háð hversu langt er gengið í aðstoð við sjúkratryggða. Fjármagni til þessa málaflokks er varið af almannafé ár hvert og verður að telja að löggjafinn og stjórnvöld með stoð í lögum hafi heimild til að setja takmarkandi reglur um kostnaðarþátttöku hins opinbera að þessu leyti. Synjun Tryggingastofnunar um styrk vegna fellanlegra farþegasæta í bifreið er staðfest.

Verður þá vikið að þeim lið kæru er varðar fjarstýrða miðstöð. Í bréfi E, læknis dags. 16. febrúar 2006 segir að kuldi fari ekki vel í MND sjúklinga og kærandi geti ekki skafið sjálfur snjó af bílnum sökum kraftminnkunar í útlimum. Þá þurfi kærandi vegna sjúkdómsins að forgangsraða orku sinni.

Það er mat úrskurðarnefndar sem m.a. er skipuð lækni, að skilyrði laga og reglugerða séu uppfyllt til að veita kæranda styrk vegna olíumiðstöðvar þrátt fyrir að hún sé ekki tilgreind í upptalningu hjálpartækja í reglugerð nr. 752/2002. Rök nefndarinnar eru þau að um sé að ræða tæki sem auðveldi kæranda að sinna vinnu sinni og bæti möguleika hans á að sjá um daglegar athafnir. Skilyrði nauðsynjar sé því uppfyllt í þessu tilviki. Augljóst sé að kærandi geti ekki sjálfur skafið snjó af rúðum bifreiðar og vegna mikils þrekleysis sem fylgir MND sjúkdómnum sé það nauðsynlegt fyrir kæranda að geta sest upp í heitan bíl.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að skilyrði 33. gr. laga nr. 117/1993 um nauðsyn hjálpartækis fyrir umsækjanda sé uppfyllt varðandi fjarstýrða olíumiðstöð en ekki að því er varðar farþegasæti í bifreið. Styrk vegna farþegasæta er synjað en samþykktur styrkur vegna fjarstýrðrar miðstöðvar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Beiðni A um styrk vegna farþegasæta í bifreið er hafnað, en styrkur vegna olíumiðstöðvar er samþykktur.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður