A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

A, kærir til úrskurðarnefndar almannatrygginga mat Tryggingastofnunar ríkisins þann 22. ágúst 2005 á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar. Kæran er móttekin 22. desember 2005.

Óskað er endurskoðunar á niðurstöðu um varanlegan miska og varanlega örorku.

Málavextir eru þeir að kærandi fór úr axlarlið hægra megin. Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu og var bótaskylda viðurkennd vegna rangrar meðferðar liðhlaupsins.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Kærandi telur varanlegan miska – 20% – vera allt of lága prósentutölu vegna þeirra miklu þjáninga sem hann hefur orðið að líða. Þá telur hann að vegna þessa máls sé örorka hans nú komin upp í 100%.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 27. desember 2005 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Greinargerðin er dags. 5. janúar 2006. Þar segir m.a.:

„Þann 3. maí 2004 barst Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu vegna heilsutjóns sem hann varð fyrir vegna meðferðar við liðhlaupi í axlarlið þann 4. desember 2002. Tryggingastofnun féllst á að um bótaskyldan atburð væri að ræða. Þann 22. ágúst 2005 fór örorkumat Tryggingastofnunar fram. Niðurstaðan var sú að kærandi var metinn til 20% varanlegs miska en engrar varanlegrar örorku. Auk þess fékk hann greiddar þjáningabætur.

Ákvörðun um örorkumatið varðandi miska er nú kærð til úrskurðar­nefndarinnar einnig segir í kæru að vegna þessa máls sé örorka hans nú 100% og er litið á það sem kæru á varanlegri örorku.

Málavextir munu vera þeir að kærandi datt fram úr rúmi og lenti með hægri handlegg á sófaborði og fór úr lið við það. Hann leitaði til læknis á spítala um nóttina. Við komu til læknis var greinilegt að hann væri úr axlarlið en ákveðið var að bíða til morguns og fá röntgenmynd. Um morguninn reyndi læknir að setja í axlarliðinn eftir að röntgenmyndir lágu fyrir. Síðar sama dag skoðaði læknir kæranda og var þá öxlin ekki í liðnum. Hann var settur í liðinn en vegna þess að kærandi var undir áhrifum verkjalyfja var ákveðið að hann yrði á spítalanum til morguns. Daginn eftir kom í ljós að kærandi gat ekki hreyft fingur hægri handar og þótti sýnt að hann hefði fengið taugaáverka. Hann fékk því áverka á hægri armflækju í tengslum við meðferðina. Afleiðingarnar eru kuldatilfinning í hægri hendi, einhver klaufska og kraftminnkun. Að mati Tryggingastofnunar varð ekki séð að kærandi hefði hlotið æskilegustu meðferð og var bótaskylda samþykkt.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt lögunum eftir skaðabótalögum. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða skaðabætur fyrir tímabundið atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón, auk bóta fyrir varanlegan miska og varanlega örorku.

Kæran varðar mat á miska og varanlegri örorku.

Miski:

Í 4. gr. skaðabótalaganna kemur fram að við mat á varanlegum miska skuli litið til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns eru frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það veldur í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/töflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins örorkustigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hver áhrif örorkan hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Við örorkumat lá fyrir greinargerð meðferðaraðila dags. 29. júní ásamt sjúkraskrá og umsögn B tryggingalæknis dags. 19. ágúst 2004, læknisvottorð C dags. 26. mars 2005 og bréf D dags. 5. mars 2004 ásamt taugariti. Kærandi kom einnig til viðtals hjá Tryggingastofnun og skoðunar hjá tryggingalækni þann 29. júní 2005.

Í fyrirliggjandi gögnum kom fram að um væri að ræða tæplega 65 ár gamlan mann sem fékk áverka á hægri armflækju í tengslum við meðferð á liðhlaupi í öxl. Afleiðingar meðferðarinnar eru kuldatilfinning í hægri hendi, einhver klaufska og kraftminnkun.

Við mat á miska er eingöngu litið til afleiðingar þess að kærandi fékk ekki bestu meðferð en ekki til slyssins í heild. Samkvæmt töflum örorkunefndar frá 1994, dönskum og bandarískum miskatöflum er heildarmiski 20%. Hér er einkum stuðst við bandarískar töflur þar sem þær eru nákvæmari en hinar en sjá má að hámarksbati á armflækju gefur svipaða niðurstöðu í öllum tilfellum (60% í bandarískum töflum en 70% fyrir hægri í dönskum og íslenskum). Við skoðun voru taugaviðbrögð eðlileg í griplimum en ákveðin rýrnum á hægri framhandlegg og hendi. Kraftur í hendi/fingrum var lélegri hægra megin en tjónþoli heilsaði þó þéttingsfast með hægri hendi auk þess sem hann hélt á gleraugum og tösku með henni í viðtalinu. Kraftar voru annars eilítið breytilegir við skoðun en ekki grunur um eiginlega lömun að öðru leyti. Þá lýsti tjónþoli skertu skyni frá olnboga og niður og kvaðst stirðna í kulda. Skerðing á afltaugaþætti var talin samsvara fjórðungi (25%) af neðri hluta armtaugaflækju. Skynskerðing var talin samsvara helmingi (50%) af neðri hluta armtaugaflækju. Skv. töflu veldur þetta 26% skerðingu á griplim og 16% heildarskerðingu. Að teknu tilliti til þess að bandarísku töflurnar eru ívið lægri en þær dönsku og íslensku og um var að ræða hægri griplim þótti miskinn hæfilega metinn 20%.

Varanleg örorka:

Í 5. gr. skaðabótalaganna kemur fram að valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Þegar tjónið er metið skal líta til þeirra kosta sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt er að ætlast til að hann starfi við. Við matið er reynt að meta til örorkustigs þau áhrif, sem líkamsspjöll hafa á fjárhag kæranda eða nánar tiltekið hæfi hans til að afla tekna með vinnu og er m.a. litið til starfs, aldurs og menntunar. Meginregla skaðabótaréttarins um ákvörðun tjónsins er sú að tjónþoli skulu standa jafnt að vígi fjárhagslega og hefði tjónið ekki orðið. Það á með öðrum orðum einungis að bæta raunverulegt tjón. Tekjur tjónþola eftir tjónsatvikið skipta meginmáli við mat á getu hans til að afla tekna og hve mikið má ætla að geta hans til að afla tekna hafi skerst vegna líkamstjóns. Ef tekjur tjónþola eftir tjónsatvik eru þær sömu og fyrir það og ekki er fyrirséð að nein breyting verði á því né að aðrar breytingar verði á þeirri atburðarrás sem ætla má að hefði orðið á lífi hans ef umræddur atburður hefði ekki komið til eru rök til að líta svo á að ekki sé um varanlega örorku að ræða vegna líkamstjónsins.

Við matið er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi kæranda ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar hver framvindan muni verða. Ekki varð séð að tekjutap hafi orðið við umræddan sjúklingatryggingaratburð. Kærandi var öryrki fyrir umræddan atburð og fékk greiddar örorkulífeyri skv. því og er ekki að sjá að neinar fjárhagslegar breytingar hafi orðið á högum hans. Varanleg örorka vegna sjúklinga­tryggingar­­atburðar telst því engin.

Með vísan til framangreinds telst kærandi hafa fengið tjón sitt vegna sjúklingatryggingaratburðar að fullu bætt.“

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 6. janúar 2006 og gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Barst bréf frá kæranda, dags. 19. janúar 2006. Þar nefnir kærandi að hann hafi aflað dálítilla aukatekna með beitingarvinnu og auk þess hefði hann verið með nokkrar kindur, þó svo að ekki væri það allt gefið upp en gögn séu til um greiðslur til hans þótt ekki sé þar um að ræða háar fjárhæðir. Segir hann möguleika sína til öflunar aukatekna úr sögunni eftir sjúklingatryggingaratburð. Úrskurðarnefndin tók málið fyrir á fundi sínum þann 25. janúar 2006. Ákveðið var að fresta afgreiðslu málsins og gefa kæranda kost á að leggja fram gögn um aukatekjur síðustu þrjú almanaksár fyrir sjúklingatryggingar­atburð. Þann 13. febrúar 2006 bárust gögn frá kæranda og hafa þau verið kynnt Tryggingastofnun.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar mat Tryggingastofnunar ríkisins á afleiðingum sjúklingatryggingar­atburðar. Var varanlegur miski kæranda talinn 20 stig en varanleg örorka engin. Kæran lýtur að framangreindum þáttum matsins.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir að kærandi telji miska sinn of lágt metinn. Einnig telji hann örorku sína vera komna í 100%.

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að miska skuli meta út frá læknisfræðilegu sjónarmiði. Við það mat sé stuðst við örorkumatsskrár/-töflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins stigs án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til áhrifa líkamstjóns á getu til öflunar vinnutekna. Kemur einnig fram að við mat á miska kæranda skuli eingöngu kanna afleiðingar þess að hann hafi ekki fengið æskilegustu meðferð vegna liðhlaupsins en ekki slyssins í heild. Við matið hafi verið litið til íslenskra, danskra og bandarískra örorkumatstaflna. Nákvæmust niðurstaða fáist með því að líta til bandarískra taflna og hafi miski þótt hæfilega metinn 20 stig. Hvað varðar varanlega örorku segir í greinargerð Tryggingastofnunar að 5. gr. skaðabótalaga geri ráð fyrir því að ef líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt, valdi varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Þegar tjón sé metið skuli líta til þeirra kosta sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Meginreglan sé þó að tjónþoli skuli standa jafnt að vígi fjárhagslega og hefði tjónið ekki orðið. Tekjur tjónþola fyrir tjón skipti því meginmáli þegar meta skuli hvort um varanlega örorku sé að ræða. Kærandi sem sé öryrki hafi fengið örorkulífeyrisgreiðslur fyrir sjúklingatryggingaratburð. Ekki hafi verið að sjá að fjárhagslegar breytingar hefðu orðið á högum hans. Var því ekki talið um varanlega örorku að ræða hjá kæranda.

Verður fyrst vikið að mati á varanlegum miska kæranda.

Mat á varanlegum miska skv. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 byggist annars vegar á læknisfræðilegum afleiðingum tjóns og hins vegar erfiðleikum sem tjónið veldur í lífi tjónþola. Við hið fyrrnefnda ræður læknisfræðilegt mat niðurstöðu um miskastig. Mat á varanlegum miska miðast við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga. Örorkunefnd, sem starfar á grundvelli skaðabótalaganna hefur samið töflu um miskastig algengustu líkamsmeiðsla. Í íslensku töflunni er eingöngu að finna miskastig vegna lömunar armflækju, ekki er að finna nákvæmari útskýringar, þ.e. hversu mörg stig lömun að hluta gefi en sé litið til danskra og bandarískra taflna sést að þær eru nákvæmari að þessu leyti. Mat Tryggingastofnunar byggist á því að skerðing á afltaugaþætti hafi verið talin samsvara fjórðungi af neðri hluta armtaugaflækju og skynskerðing talin samsvara helmingi af neðri hluta armtaugaflækju. Úrskurðarnefndin telur þá nálgun í samræmi við ástand kæranda eins og því er lýst í gögnum málsins. Það mat samsvarar 26% skerðingu á griplim og 16% heildarskerðingu samkvæmt bandarísku töflunni. Í dönsku töflunni er greint á milli algjörrar lömunar á armtaugaflækju og lömunar að hluta. Sé um lömun að hluta að ræða þá eru miskastig frá 20 til 60 stig vegna hægri handar. Þar er þó engu að síður verið að fjalla um lömun á armtaugaflækju en tilvik kæranda fellur tæplega í þann flokk. Vegna skerðingar á afltaugaþætti og skynskerðingar telst þó rétt að meta miskastig út frá lömun á armtaugaflækju. Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga telst miski kæranda hæfilega metinn 20 stig og er við það mat litið til bandarískra og danskra miskataflna til skýringar á þeirri íslensku sem ekki felur í sér jafn nákvæmar viðmiðanir.

Um síðari þáttinn sem ber að meta samkvæmt. 4. gr. skaðabótalaga, þ.e. erfiðleika sem tjón veldur í lífi kæranda, er það að segja að hann kemur ekki til skoðunar nema um sérstakar aðstæður sé að ræða. Þessum þætti er ætlað að ná til þeirra tilvika þegar tjón sem viðkomandi hlýtur er líklegt til að hafa meiri afleiðingar í för með sér fyrir hann en einhvern annan sem fyrir því yrði. Að mati úrskurðarnefndar er ekki um það að ræða í tilviki kæranda og telur nefndin að áhrif sjúklingatryggingaratburðar á líf kæranda hafi þegar verið metin með hinu almenna miskamati.

Niðurstaða úrskurðarnefndar um varanlegan miska kæranda er að hann teljist hæfilega metinn 20 stig.

Verður þá vikið að mati á varanlegri örorku.

Ef líkamstjón tjónþola veldur varanlegri skerðingu á aflahæfi hans á hann rétt á bótum fyrir varanlega örorku, sbr. 5. gr. skaðabótalaga. Mat á varanlegri örorku er ekki læknisfræðilegt heldur fjárhagslegt eða félagslegt. Um er að ræða einstaklingsbundið mat en ekki almennt eins og við mat á miska. Við mat á varanlegri örorku er í raun um að ræða að staða tjónþola er annars vegar metin eins og hún hefði mögulega getað orðið í framtíðinni og hins vegar eins og hún er í raun eftir hinn bótaskylda atburð. Mat á varanlegri örorku snýr þ.a.l. að því að vega og meta hver mismunur þessara tveggja atburðarása er með tilliti til öflunar vinnutekna. Fyrir liggur, að kærandi varð fyrir því að fara úr axlarlið og við meðferðina á liðhlaupinu urðu mistök sem gera stöðu hans verri en ella. Í máli þessu er verið að meta áhrif þessarar verri stöðu kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar.

Í málinu liggur fyrir að kærandi er metinn meira en 75% öryrki samkvæmt lífeyristryggingum almannatrygginga og fær því greiddan örorkulífeyri. Var hann fyrst metinn meira en 75% öryrki 1. maí 1991. Við mat á varanlegri örorku er litið til aflahæfis viðkomandi eins og áður greinir.

Fyrir liggur að samkvæmt opinberum gögnum eru tekjur kæranda fyrir og eftir sjúklingatryggingaratburð þær sömu, þ.e. örorkulífeyrir frá Tryggingastofnun og greiðslur úr lífeyrissjóði. Í athugasemdum kæranda, dags. 19. janúar 2006, kemur fram að eftir sjúklingatryggingaratburð séu möguleikar hans á að afla aukatekna algjörlega úr sögunni. Kærandi nefnir þar að hann geti sýnt fram á viðbótartekjur sem hann hafi aflað með beitingum en einnig hafi hann átt nokkrar kindur sem hann hafi séð um og haft af þeim nokkrar tekjur. Kæranda var því sérstaklega gefinn kostur á að leggja fram gögn um aukatekjur og barst svarbréf hans þann 13. febrúar 2006. Var um að ræða bréf kæranda sjálfs þar sem gerðar eru athugasemdir við viðtal og skoðun sem hann gekkst undir hjá Tryggingastofnun. Bréf E í F, fylgdi bréfi kæranda. E staðfestir að kærandi hafi verið í lausamennsku hjá honum í beitingarvinnu árin 2001-2003 en allan þann tíma hafi verið drjúg línubeiting. Einnig fylgdi með handskrifað blað frá kæranda þar sem skráð eru bjóð sem kærandi beitti.

Gögn kæranda um aukatekjur af beitingu bera ekki með sér hverjar fjárhæðir þeirra tekna voru þannig að hægt sé að slá því föstu hver er mismunur tekna hans fyrir og eftir sjúklingatryggingaratburð. Að mati nefndarinnar hefur kærandi hins vegar sýnt nægilega fram á að hann hafi stundað umrædda beitingarvinnu, meðal annars með staðfestingu vinnuveitanda hans. Telur nefndin að afleiðingar sjúklingatryggingar­atburðar, þ.e. hreyfiskerðing og máttarminnkun í hægri hendi, geri honum erfitt fyrir að stunda slíka vinnu í framtíðinni og hafi því tekjuöflunarmöguleikar hans skerst. Hins vegar telur nefndin að skerðing á atvinnumöguleikum og tekjuöflun kæranda sé ekki mikil af þessum sökum þegar litið er til þess að hann var örorkulífeyrisþegi fyrir hinn bótaskylda atburð og að um óreglubundið aukastarf var að tefla og að ekki hefur verið sýnt fram á nema óverulegan tekjumissi af þessum sökum. Þykir varanleg örorka kæranda hæfilega metin 1%.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur með vísan til framangreinds að varanleg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðar sé hæfilega metin 1%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Mat Tryggingastofnunar ríkisins á varanlegum miska vegna sjúklingatryggingar­atburðar, sem viðurkennt var að A, hefði orðið fyrir í kjölfar liðhlaups í hægri öxl þann 4. desember 2002, er staðfest. Mati á varanlegri örorku er breytt og telst hún 1%.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður