Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 184/2024

Þriðjudaginn 21. ágúst 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, sem barst 22. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands 24. nóvember 2011 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2013, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%. Kærandi óskaði eftir endurupptöku þann 18. mars 2021. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og með ákvörðun, dags. 21. júlí 2023, var kæranda tilkynnt að ákvörðun um 8% læknisfræðilega örorku vegna slyssins stæði óbreytt. Þann 11. janúar 2024 lagði kærandi fram tauga- og vöðvarit frá B og endurupptóku Sjúkratryggingar Íslands málið. Með ákvörðun, dags. 15. apríl 2024, var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri 8% eða óbreytt frá fyrra mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 22. apríl 2024. Með bréfi, dags. 24. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 14. maí 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. maí 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að þann 18. september 2023 hafi kærandi séð bréf frá Sjúkratryggingum Íslands á vefpósti sínum hjá Ísland.is en hann hafi ekki fengið tilkynningu um skjal frá Sjúkratryggingum Íslands. Bréfið hafi verið dagsett 21. júlí 2023 og beðist hafi verið afsökunar á að gleymst hefði að senda kæranda ákvörðun sex mánuðum áður en bréfið hafi verið dagsett. Einnig komi fram að meðfylgjandi skjali hafi átt að vera tillaga að örorkumati sem ekki haft fylgt með skjalinu.

Málið tengist slysi sem kærandi hafi orðið fyrir árið X og hann hafi glímt við síðan þá. Kærandi hafi sent Sjúkratryggingum Íslands kröfu um endurskoðun á ákvörðun vegna örorku sem ákveðin hafi verið af lækni Sjúkratrygginga Íslands án þess að hafa nokkuð haft samband við hann en kærandi viti ekki hvort viðkomandi læknir hafi haft aðgang að sjúkraskrá hans, en hann hafi ekki heimilað neinum hjá Sjúkratryggingum Íslands aðgang að sínum skrám, nema hann fái upplýsingar um það áður en slíkur aðgangur sé veittur. Hafi viðkomandi skoðað sjúkraskrá kæranda hafi hann átt að sjá sögu hans hjá B, myndatökur og beiðnir um sjúkraþjálfun vegna þessa slyss.

Kærandi kveður það einnig vekja furðu sína að í ákvörðun þessa læknis komi fram: „... er tekið fram að ekki sé litið svo á að einkenni tjónþola muni fara versnandi þannig að rakið verði til slyssins“, svo í lok meginmáls komi fram: „... þá þarf einstaklingur að búa sig undir að einkenni þau sem eru metin til örorku séu viðvarandi“. Þarna sé verið að fullyrða að einkenni fari ekki versnandi en síðar sé sagt að hann þurfi að „sætta“ sig við að einkenni séu viðvarandi.

Kærandi hafi sótt sjúkraþjálfun frá árinu X vegna þessa slyss og sæki enn þar sem það hjálpi honum að halda sér á vinnumarkaði. Einnig hafi kærandi farið í margar ferðir á B til að fá úrlausn á verkjum og dofa en sökum mikils læknaskorts þar þá hafi það aldrei verið sömu læknar og því erfitt að reyna að fá úrlausn á málum þegar engin kynni sér söguna.

Kærandi hafi nokkrum sinnum verið algjörlega óvinnufær vegna verkja og dofa og loksins árið X hafi læknir ákveðið að senda hann í taugapróf til að sjá hvað væri í gangi. Komið hafi á daginn að skemmdir séu í taugum og vöðvum sem rakið sé til slyssins. Samkvæmt endurákvörðun komi fram tognun í brjósthrygg og hins vegar lendhrygg (mjóbak) sem leiði niður í fætur. Sjúkratryggingar Íslands hafi ákveðið án þess að hafa samráð við kæranda eða upplýsa hann fyrir þessa endurákvörðun að ástand yrði óbreytt, þ.e. 8% örorka. Þann 28. desember 2023 hafi kærandi sent mótmæli gagnvart þessari endurákvörðun byggða á niðurstöðu úr taugaprófi og þeim upplýsingum sem fram hafi komið hjá taugalækni. Kærandi hafi engin svör fengið, hvorki að erindi hefði verið móttekið eða annað og það hafi ekki verið fyrr en kærandi hafi haft samband við Sjúkratryggingar Íslands 12. apríl 2024 að hann hafi fengið svör frá aðila sem hafi svarað og sagt að þetta hefði gleymst. Kæranda finnist það frekar alvarlegt þar sem um sé að ræða viðkvæm heilsufarsgögn og það að Sjúkratryggingar Íslands geti gleymt slíkum málum finnist honum mjög alvarlegt og sýni vanrækslu við mál sjúklinga og sé ekki til eftirbreytni.

Þann 15. apríl 2024 hafi kærandi síðan fengið óundirritað bréf frá Sjúkratryggingum Íslands þar sem endurákvörðun hafi verið staðfest óbreytt, þ.e. 8% örorka, en enginn rökstuðningur eða annað. Kærandi leggi því mál sitt til kærumeðferðar hjá úrskurðarnefnd velferðarmála og vænti þess að tekið verði tillit til þess að einkenni hans hafi versnað með árunum.

Hann sæki enn sjúkraþjálfun svo hann geti haldið sér á vinnumarkaði, hann hafi farið í taugapróf sem sýni að skemmdir séu eftir slysið. Hann hafi farið í þrjár eða fjórar segulómmyndatökur þar sem tekin sé mynd af bakinu sem sýni vægar skemmdir og vægar útbunganir á lendhrygg (mjóbaki). Kærandi hafi fengið ótal tilvísanir á lyf sem sum virki og sum ekki, en sökum þess að hann hafi ekki haft fastan heimilislækni hjá B hafi verið lítill skilningur á því að endurnýja lyfseðla. Nú hafi kærandi fært heilsugæslu sína til Heilsugæslunnar C og sé með skráðan heimilislækni sem hafi kynnt sér sjúkraskrá hans og sögu og hafi skilning á verkjum hans.

Það sé því ósk kæranda að úrskurðarnefnd skoði þetta mál með opnum huga og hafi í huga kæruleysi Sjúkratrygginga Íslands með upplýsingar og ákvarðanir til sjúklinga án samráðs eða upplýsinga. Það hafi verið fyrir tilviljun að kærandi hafi farið inn á Ísland.is til að skoða annað ótengt að hann hafi séð skjalið frá Sjúkratryggingum Íslands, en álit tryggingalæknis stofnunarinnar hafi legið fyrir þann 22. september 2022, en hann hafi fengið það sent 21. júlí 2023 á Ísland.is en ekki séð það fyrr en í september 2023. Kærandi hafi ekki fengið neinar upplýsingar um að skjal lægi inni hjá Ísland.is um endurákvörðun.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 15. júlí 2011 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 4. júní 2012, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 2. desember 2013, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 8%. Ákvörðunin hafi verið byggð á tillögu að örorkumati frá D lækni sem Sjúkratryggingar Íslands hafi beðið hann fyrir. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, sem að mati stofnunarinnar hafi verið fullnægjandi, auk greinargerðar E læknis. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi það verið niðurstaða stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands þann 2. desember 2013 og að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teldist rétt ákveðin 8%. Með beiðni 18. mars 2021 hafi verið óskað eftir endurmati á örorku kæranda. Þann 21. júlí 2023 hafi Sjúkratryggingar Íslands endurákvarðað í málinu og hljóðar ákvörðunin svo:

„Vísað er til umsóknar um örorkubætur vegna slyss, sem átti sér stað X.

Óskað hefur verið eftir endurmati á örorku í kjölfar slyssins. Áður hefur varanlegur miski verið metinn samtals 8% á grundvelli liða VI.A.B.0-1 og VI.a.c.1-2 í miskatöflu örorkunefndar. Í aðdraganda þessa örorkumats var unnin áverkagreining fyrir SÍ þar sem áverkar umsækjanda voru greindir sem annars vegar tognun í brjósthrygg og hins vegar tognun í lendhrygg (mjóbaki). Í matsgerð sem unnin var af D bæklunarlækni er tekið fram að ekki sé litið svo á að einkenni tjónþola muni fara versnandi þannig að rakið verði til slyssins. Þau viðvarandi einkenni sem umsækjandi finnur fyrir falla undir það mat á miska sem þegar hefur verið gert og búast má við út frá því mati sem gert var á sínum tíma enda er það mat á „varanlegri læknisfræðilegri örorku.“ Þá þarf einstaklingur að búa sig undir að einkenni þau sem eru metin til örorku séu viðvarandi. Ákvörðun stofnunarinnar um 8% læknisfræðilega örorku vegna slyssins stendur óbreytt.

Þetta álit yfirtryggingalæknis og undirritaðs lá fyrir 22.9.2022 en virðist af einhverjum ástæðum ekki hafa verið sent tjónþola og er beðist margfaldlega afsökunar á því fyrir hönd stofnunarinnar.“

Þann 11. janúar 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist um rafræna gátt kæranda, tauga- og vöðvarit frá Heilsugæslunni B. Í lýsingu á skjalinu hafi sagt:

„Góðan daginn, eftir samtal við lögmann minn vegna endurmats á slysi X er varð í X, en framkvæmd var endurmat skv. tilkynningu um endurákvörðun þann 21. júlí 2023 og sent í pósthólf hjá Ísland.is kom fram „Í matsgerð sem unnin var af D bæklunarlækni er tekið fram að ekki sé litið svo á að einkenni tjónþola muni fara versnandi þannig að rakið verði til slyssins … þá þarf einstaklingur að búa sig undir einkenni þau sem metin til örorku séu viðvarandi. Ákvörðun stofnunarinnar um 8% læknisfræðilega örorku vegna slyssins stendur óbreytt.“ Ég vil taka það fram að ég er enn í sjúkraþjálfun þar sem slíkt hjálpar mér að halda mér á vinnumarkaðnum, og hef skilning vinnuveitanda míns eftir þetta slys að viðvera í vinnu tengist verkjum. Ég fór í taugarit hjá F taugalækni vegna dofa sem farið hafa versnandi, og í niðurstöðu þar kemur fram að væg mótórisk taugaáhrif er að finna í L5 M VASTUS LAT DXT og L5 M TIB ANT DXT.“

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. apríl 2024, hafi verið vísað til endurákvörðunar stofnunarinnar og upphaflegt mat vegna slyssins, 8%. Stofnunin hafi talið framlagt vöðva- og taugarit ekki breyta fyrri ákvörðunum Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku. Ákvörðun hafi verið óbreytt frá fyrra mati, 8% og ekki hafi komið til greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 2. desember 2013, endurákvörðun, dags. 21. júlí 2023, og 15. apríl 2024. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögu D læknis sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka sé ákveðin 8%. Líkt og að framan greini sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að viðbótargögn breyti ekki niðurstöðu stofnunarinnar varðandi varanlega læknisfræðilega örorku. Engin ný gögn hafi verið lögð fram fyrir úrskurðarnefnd velferðarmála sem taka þurfi afstöðu til. Í ljósi þess að ekki verði annað séð en að afstaða Sjúkratrygginga Íslands til kæruefnis hafi nú þegar komið fram í hinni kærðu ákvörðun þyki ekki efni til að svara kæru efnislega með frekari hætti.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 15. apríl 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í áverkavottorði frá X, segir um slysið:

„Var að loka hliði, - rennur á svelli og fær slink á bakið.

Sjúkrasaga

Almennt heilsuhraustur. Síðan umrætt atvik hefur A verið með króníska bakverki yfir lendhrygg. Stundum með leiðslu niður vi. fót sem og fram á vi. kvið. Hefur verið í agressivri sjúkraþjálfun og fengið nokkra bót meina sinna. Er enn hjá sjúkraþjálfara og þarf nokkurn tíma í viðbót.

Niðurstaða

SÓ LEND- OG BRJÓSTHRYGGUR:

Skoðaður allur hryggur frá basis cranii niður í sacrum. Eðlilegt signal frá mænu, beini og liðþófum. Ekki að sjá disk prolaps e‘a annað sem þrýstir á taugarætur.

Palp. eymsli yfir bilateral paravertebral vöðva lumbalhryggs, - klárleg profundt tognunareinkenni.

Meðferð / batahorfur

Agressiv sjúkraþjálfun. Verkja- og bólgueyðandi meðferð. Batahorfur eru með ágætum en reikna má með áframhalædandi sjúkraþjálfun næstu 6 mánuðina. Endurmat að þeim tíma liðnum.“

Í áverkagreiningu E læknis fyrir Sjúkratryggingar Ísland, dags. 19. desember 2012, segir svo um skoðun á kæranda 12. desember 2012:

„Matsþoli er X á hæð í X. Gengur eðlilega einn og óstuddur. Situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Í réttstöðu er ekki að sjá neinar stöðuskekkjur. Getur staðið á tíma og hælum án vandræða. Sest niður á hækjur sér. Aðspurður um verkjasvæði bendir hann á lendhrygg og spjaldhrygg. Hreyfingar almennt fremur liprar.

Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd á að haka nái bringu við framsveigju. Aftursveigja er 45°. Snúningshreyfing er 80° til beggja hliða og hallahreyfing er 30° til beggja átta. Væg eymsli við þreifingu í hnakkagróp og niður eftir hliðlægum vöðvum hálshryggjar og niður á sjalvöðvana. Ósértæk vöðvabólgulík eymsli.

Við skoðun á brjóst- og lendhrygg vantar 15 cm á að fingur nái gólfi við framsveigju. Fetta er eðlileg. Bolvinda er með eðlilegan hreyfiferil en það tekur aðeins í mjóhrygginn í endastöðum hreyfiferils. Hallahreyfing er eðlileg en það tekur í mjóbak. Eymsli eru við þreifingu hliðlægt yfir neðri hluta brjósthryggjar en einkum þó hliðlægt við lendhrygginn og niður á setvöðvafestur og spjaldhrygginn beggja vegna, meira þó vinstra megin.

Axlargrindur án rýrnana og aflagana. Getur haldið höndum fyrir aftan hnakka. Hreyfiferlar eðlilegir.

Efri og neðri útlimir eðlilegir m.t.t. krafta, skyns og sinaviðbragða. Taugaþanspróf er neikvætt beggja vegna.“

Í samantekt áverkagreiningarinnar segir svo:

„Matsþoli hlaut tognunaráverka á neðri hluta brjósthryggjar og lendhrygg í vinnuslysi X. Myndgreiningarannsóknir hafa verið eðlilegar.“

Í örorkumatstillögu D, bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. 8. nóvember 2013, segir svo:

„Grundvöllur tillögu þessarar er greinargerð E læknis dags. 19.12.2012 og heimildir þær sem þar eru nefndar. Því liggur einnig til grundvallar sú lýsing einkenna og skoðunar sem í greinargerðinni er lýst. Greinargerðin var unnin að beiðni Sjúkratrygginga Íslands (SÍ). Ályktanir og niðurstöður læknisins eru þó ekki bindandi fyrir SÍ heldur tekur stofnunin sjálfstæða ákvörðun um orsakatengsl og varanlega læknisfræðilega örorku af völdum umrædds slyss.

Tjónþoli var við vinnu sína og var að loka hliði þegar hann rann í hálku og féll en greip í hliðið. Við þetta hlaut hann tognunaráverka í baki. Myndrannsóknir hafa ekki sýnt áverkamerki en hann hefur endurtekið leitað til heimilislæknis vegna þrálátra verkja. Þegar hann er hvað verstur leggur verki upp undir háls og niður í vinstra læri. Hann hefur verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara.

Tjónþoli er enn með verki í baki, aðallega í mjóbaki og neðst í brjóstbaki. Verkir þessir versna við álag og áreynslu. Þegar hann er hvað verstur leggur verki upp undir háls og niður í vinstra læri. Við skoðun er eðlileg hreyfigeta í hálsi en væg hreyfiskerðing í baki. Eymsli eru við þreifingu í hnakka, í háls- og herðavöðvum og svo í bakvöðvum, sérstaklega í mjóbaki. Taugaskoðun er eðlileg.

Litið er svo á að áðurnefnd einkenni frá baki beri að rekja til umrædds slyss enda litið svo á að hann hafi tognað í baki við slysið. Ekki er litið svo á að einkenni tjónþola muni fara versnandi í framtíðinni þannig að rakið verði til slyssins.

Við mat á læknisfræðilegri örorku er miðað við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Litið er til ofangreindra atriða. Miðað er við liði VI.A.b.0-1 og VI.A.c.1-2 í miskatöflunum og varanleg læknisfræðileg örorka í heildina metin 8% (átta af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir tognunaráverka X á brjóst og lendhrygg. Þegar hann er verstur leggur verk niður í vinstra læri. Við skoðun í fyrri mötum var þó taugaskoðun eðlileg. Í vöðva- og taugariti koma fram ósértækar breytingar L4-L5 og sagt að það gæti bent til gamalla rótaráhrifa en einnig staðbundinna áhrifa vegna húðtaugar. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku horfir úrskurðarnefnd velferðarmála til liða VI.A.b.1 og VI.A.c.2 í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt þeim liðum er örorka vegna áverka eða tognun á brjósthrygg með eymslum og hreyfiskerðingu metin á bilinu 5-8% og mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum metin allt að 8%. Úrskurðarnefndin metur varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%, með hliðsjón af framangreindum liðum. Þannig breytir vöðva- og taugarit ekki eitt og sér niðurstöðu matsins enda ekki nægilega sértæk niðurstaða.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson