Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 448/2023

Miðvikudaginn 17. apríl 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, sem barst 19. september 2023, kærði B, f.h. sonar síns, A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2023 um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar vegna skarðs í vör eða góm. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. desember 2022, benti stofnunin kæranda á að panta tíma í skoðun hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands þar sem samkvæmt 1. tölul. [14.] gr. reglugerðar nr. 451/2013 þurfi umsækjandi, með skarð í efri tannboga eða klofinn góm, að hafa gengist undir mat á því hvort fyrirhuguð meðferð sé tímabær og nauðsynleg áður en Sjúkratryggingar Íslands taki ákvörðun um greiðsluþátttöku. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. júní 2023, var umsókn kæranda vísað frá þar sem kærandi hafði ekki gengist undir mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands. Jafnframt var bent á að bærist umrætt mat yrði afgreiðslan endurskoðuð, gæfi matið tilefni til þess.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. september 2023. Með bréfi, dags. 27. september 2023, var móður kæranda tilkynnt að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hún að skilyrði, sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, gætu átt við í málinu. Athugasemdir bárust frá kæranda þann 10. október 2023. Úrskurðarnefndin ákvað að taka málið til meðferðar á grundvelli 1. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, þar sem ekki var leiðbeint um kæruheimild í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dags. 2. febrúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 7. febrúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar endurskoðunar á synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði við tannréttingar.

Í kæru kveðst kærandi vilja leggja áherslu á að í reglugerð nr. 451/2013 með síðari breytingum séu settar fram kröfur þess efnis að þeir einstaklingar sem séu með skarð í vör/tanngarði eða góm þurfi að fara í mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands til að geta hafið meðferð.

[14.] gr. reglugerðarinnar orðist svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1.    Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.

2.    Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.

3.    Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.

4.    Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Nú sé verið að óska eftir að börnin komi í endurmat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands, þó þau séu nú þegar búin í mati hjá þeim. Endurmat sé það kallað og hvergi komi fram í reglugerð að endurmat þurfi að fara fram.

Í þessu tilviki sé um að ræða ungan dreng sem hafi byrjað í tannréttingameðferð þegar hann hafi verið X ára, með reglulegu eftirliti hjá sínum sérfræðingi fram til ársins 2019. Þá hafi komið inn reglugerðarbreyting sem hafi orðið til þess að hann hafi farið í mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands til að fá að halda áfram sinni nauðsynlegu meðferð hjá sínum sérfræðingi sem hann hafi fengið.

Nú í vor hafi foreldrar kæranda síðan fengið bréf þess efnis að ekki væri hægt að halda áfram með greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna meðferðarinnar sem hann hafi verið í fyrr en hann hefði undirgengst endurmat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands. Hvergi í reglugerð ráðherra sé kveðið á um að endurmat þurfi að fara fram. Börn/ungmenni, sem fæðist með skarð í vör eða tanngarði, séu í endalausum heimsóknum og lagfæringum hjá sínum sérfræðingum og telji foreldrar kæranda að reglugerðin sé brotin eða hún mistúlkuð þannig að verið sé að setja ofan í við þá sérfræðinga sem sinni börnum með skarð í vör eða tanngarði. Með þessu sé verið að mismuna réttindum barna til heilbrigðisþjónustu vegna fæðingargalla, þar sem barnið fái ekki niðurgreiðslu vegna síns fæðingargalla vegna þess að það fari ekki í endurmat þar sem ekkert í reglugerð segi að endurmat eigi að eiga sér stað.

Einnig til að reyna að útskýra betur, þá séu taldir gjaldaliðir í tannréttingum barna og þegar þörf sé á að taka til dæmis röntgenmyndir í þessu endurmati þá sé verið að gera það á kostnað barnsins sem eigi þá inni færri myndatökur hjá sínum sérfræðingi en ella.

Tímafaktor sé annað í þessu ferli þar sem það búi ekki allir í beinni línu við tannlæknadeild Háskóla Íslands og því sé kostnaður fyrir marga að þurfa að taka sér frí í vinnu og ferðast með barnið/ungmennið sitt mögulega langar leiðir til að mæta í endurmat sem ekki hafi verið skrifað í reglugerð og hafi bæði mikinn aukinn kostnað í för með sér fyrir foreldra sem og vinnutap.

Með von um að úrskurðarnefndin skilji alvarleika málsins og skeri úr um í eitt skipti fyrir öll að með breytingu á reglugerð nr. 451/2013, með síðari breytingum, hafi ekki verið sett á endurmat, heldur hafi verið óskað eftir að umsækjandi sem áður hafi ekki farið í mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands myndi gangast undir mat þar.

Til að bæta við hafi móðir kæranda kannað í öðrum stéttum sérfræðinga og hvergi í annarri sérfræðigrein hafi hún heyrt að tekið sé fram fyrir hendurnar á sérfræðingum sem hafi sérhæft sig í greininni og fengið annað álit nema sérfræðingur óski þess sjálfur. Þarna finnst henni einnig gert lítið úr þeirri miklu þekkingu og reynslu sem sérfræðingar á þessu sviði hafi.

Með ósk um skjót viðbrögð því móðir kæranda sé nú með reikning fyrir þeirri meðferð sem kærandi hafi farið í eftir að hann hafi óskað eftir því að fara ekki í endurmat, sem hún hafi stutt  þar sem næg séu ferðalög og heimsóknir til sérfræðinga nú þegar. Hún telji að um mistúlkun sé að ræða í reglugerð. Reikningurinn hljóði upp á um 650.000 kr. sem hún þurfi að leggja út vegna fæðingargalla kæranda að svo stöddu og hann muni einungis hækka á komandi mánuðum.

Í bréfi kæranda, sem barst úrskurðarnefnd 10. október 2023, sé bent á að frá því ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið kynnt móður kæranda hafi hún, sem stjórnarmaður Breiðra brosa, Samtaka aðstandenda barna með skarð í vör og/eða góm og önnur andlitslýti, og lögmenn samtakanna, átt ítrekaða fundi og samtöl við ráðherra heilbrigðisráðuneytis, og aðstoðarmenn hans, um málefnið. Í þeim samtölum hafi komið fram upplýsingar um að ráðuneytið sé að vinna að forsendum í máli því sem hér sé kært, svo og sambærilegum málum, og að fyrirséð sé að reglugerð verði breytt og/eða túlkun hennar. Samantekt á sjónarmiðum Breiðra Brosa sé útlistuð í skjali til ráðuneytisins en þar segi:

„Þá virðist SÍ hafa tekið upp nýja stjórnsýsluframkvæmd árið 2023 tengdu matinu, þ.e. að viðhafa endurmat þegar tilteknum áföngum í meðferð er náð, án þess að kveðið sé á um slíka stjórnsýsluframkvæmd í reglugerð nr. 451/2013. Í dæmaskyni og til samanburðar vísast til mismunandi orðalags tveggja bréfa SÍ til foreldris skarða- og gómabarns, þ.e. samþykkt á umsókn um áframhaldandi greiðsluþátttöku til tveggja ára eftir endurmat hjá tannlæknadeild HÍ árið 2O2O, en sérstakra viðbótarskilyrða og næst bréfs í byrjun árs 2023, þegar SÍ samþykkir aðeins greiðsluþátttöku til 11 mánaða og þar sem lögð er sú kvöð á sjúkling að gangast undir endurmat að nýju ,,þegar virk meðferð með föstum tækjum hefst“. Þannig er greiðsluþátttakan skilyrtari en áður; bæði í tíma og vegna eðlis meðferðar sem framundan er. Félögin telja þessa skilyrðingu við veitingu þjónustunnar ekki hafa verið markmið ráðherra með breytingarreglugerð nr. 1149/2019 og gangi gegn anda laganna og reglugerðarinnar um meðferðarþörf vegna fæðingargalla sem hefur viðvarandi afleiðingar“

Kærandi hafi lagt traust sitt á þessar upplýsingar ráðuneytisins og hafi ekki talið þörf á kæru málsins en í september 2023 hafi verið svo komið að kærandi hafi ekki talið sig geta beðið lengur með kæru málsins, enda málið fordæmisgefandi fyrir önnur sambærileg mál og hagsmunir miklir fyrir kæranda og aðra foreldra barna með skarð í vör/góm.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Nánar sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með talinna tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Í ákvæði 1. tölul. 1. mgr. 14. gr. sé sérstaklega fjallað um greiðsluþátttöku í nauðsynlegum tannlækningum og tannréttingum vegna skarðs í efri tannboga eða klofins góms. Þar segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki aðeins til kostnaðar þegar fram hafi farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Ísland og meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær.

Til þess að meta allar umsóknir um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli ákvæða IV. kafla reglugerðarinnar hafi stofnunin skipað fagnefnd vegna tannlækninga í samræmi við 8. gr. laga um sjúkratryggingar. Nefndin sé skipuð tveimur fulltrúum tannlæknadeildar Háskóla Íslands og sé annar sérfræðingur í tannréttingum og hinn í kjálkaskurðlækningum, auk tveggja fulltrúa Sjúkratrygginga Íslands og sé annar þeirra lögfræðingur en hinn er sérfræðingur í tannholdslækningum. Nefndin hafi ítrekað fjallað um mál kæranda á fundum sínum allt frá árinu 2013. Umsókn frá janúar 2015 hafi verið samþykkt og hafi gildistími samþykktar ítrekað verið framlengdur, síðast þann 6. júlí 2020 og hafi framlengingin gilt til 31. desember 2021. Þá hafi legið fyrir mat tannlæknadeildar Háskóla Íslands, dags. 2. júlí 2020, um að takmörkuð meðferð væri tímabær og nauðsynleg vegna tregðu í uppkomu miðframtannar í efri gómi.

Þann 28. desember 2022 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn, dags. 4. apríl 2022, um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga. Í samræmi við ákvæði reglugerðar hafi kæranda verið vísað í nýtt mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands með bréfi, dags. 29. desember 2022. Kærandi hafi ekki orðið við ábendingum Sjúkratrygginga Íslands um að leita til tannlæknadeildar Háskóla Íslands til mats á því hvort fyrirhuguð meðferð sé nauðsynleg og tímabær.

Í umsókninni segi að beinfærsluaðgerð hafi gengið vel og að forjaxlar séu komnir niður sem og tönn 23 en að tönn 13 sé skorðuð og komist ekki hjálparlaust niður. Ætlunin sé því að setja upp takmörkuð föst tæki til að ná tönn 13 niður. Eftir það þurfi að meta hvort ekki sé betra að fjarlægja tönn 21 og fá tönn 23 í staðinn. Framtannasvæðið yrði þá samhverft auk þess sem tönn 21 hafi ekki mikla rót. Loks segi að ætlunin sé að meta stöðuna þegar tönn 13 hafi skilað sér. Sótt hafi verið um endurgreiðslu í tvö ár og hafi kostnaður verið áætlaður 1 m.kr.

Kærandi sé fæddur með alvarlegt gómskarð og þarfnist tannréttinga lengi enn. Tannréttingameðferð í tilvikum gómskarðs fari fram í áföngum á löngu tímabili og geti staðið yfir í 15-20 ár með hléum. Skýrt sé í reglugerð að Sjúkratryggingum sé aðeins heimilt að taka þátt í meðferð í tilviki kæranda hafi meðferðin verið metin af tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær. Það mat hafi ekki farið fram varðandi meðferð eftir 31. desember 2021. Framangreindri umsókn, frá árinu 2022, hafi því verið vísað frá með svohljóðandi bréfi dagsettu 7. júní 2023:

„Samkvæmt 1. tölul. [14]. gr. reglugerðar nr. 451/2013, þarf umsækjandi, með skarð í efri tannboga eða klofinn góm, að hafa gengist undir mat hjá Tannlæknadeild Háskóla Íslands á því hvort fyrirhuguð meðferð er tímabær og nauðsynleg áður en SÍ taka ákvörðun um greiðsluþátttöku.

Með bréfi, dagsettu 29. desember 2022, var þér bent á að leita til Tannlæknadeildar Háskóla Íslands (THÍ) varðandi mat á fyrirhuguðum tannréttingum A.

Samkvæmt upplýsingum frá THÍ hefur það ekki verið gert.

UmsóknA, um þátttöku SÍ í kostnaði við tannréttingar, hefur því verið vísað frá.

Vakin er athygli á því að ef mat THÍ berst SÍ þá verður þessi afgreiðsla endurskoðuð ef matið gefur tilefni til þess.“

Með hliðsjón af framangreindu telji Sjúkratryggingar Íslands ljóst að stofnuninni sé ekki heimilt að taka þátt í meðferðinni sem um ræði, nema mat tannlæknadeildar Háskóla Íslands fari fram og staðfesti að meðferðin sé nauðsynleg og tímabær. Því beri að mati Sjúkratrygginga Íslands að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. júní 2023 um þátttöku í kostnaði við tannréttingar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars er heimilt að kveða á um nánari skilyrði og takmörkun greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna tannlækninga og tannréttinga. Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 20. gr. er í reglugerðinni jafnframt heimilt að ákveða að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannréttingar sem ekki falla undir 2. málsl. 1. mgr.

Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda kemur til álita á grundvelli 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, sbr. 14. gr. reglugerðarinnar. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 16. gr. reglugerðarinnar. Ákvæði 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1. Skarðs í efri tannboga eða klofins góms, harða eða mjúka, þegar fram hefur farið mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð talin nauðsynleg og tímabær.
2. Heilkenna (Craniofacial Syndromes/Deformities) sem geta valdið alvarlegri tannskekkju.
3. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna framan við 12 ára jaxla.
4. Annarra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka þar sem meðferð krefst kjálkafærsluaðgerðar þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu aðgerð.“

Í beiðni kæranda um breytingu eða framlengingu á áður samþykktri umsókn, dags. 4. apríl 2022, segir:

„Beinfærsluaðgerð sem C. framkvæmdi í framtannasvæði (sjá meðfylgjandi skýrslu frá honum) tókst vel og eru forjaxlar komnir niður ásamt tönn 23. Tönn 13 er skorðuð í bili og kemst ekki hjálparlaust niður. Áætlað að setja upp takmörkuð föst tæki í efri góm til að ná tönn 13 niður. Eftir það þarf að meta hvort ekki sé betra að losa pilt við tönn 21 og fá tönn 23 sem er nú í þrengslum í staðinn. Framtannasvæði er þá samhverft, auk þess sem tönn 21 hefur ekki mikla rót. Endurmetum stöðuna þegar 13 hefur skilað sér.

Áframhaldandi stuðningur óskast næstu 2 árin.

Viðmiðunarupphæð 1.000.000.-“

Samkvæmt 1. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands þegar um er að ræða skarð í efri tannboga eða klofinn góm að fram fari mat á vanda umsækjanda hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands og meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Að fengnu mati frá tannlæknadeild er það hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að taka ákvörðun um það hvort skilyrði fyrir greiðsluþátttöku séu uppfyllt, enda hefur stofnuninni verið falið það verkefni að annast framkvæmd sjúkratrygginga, sbr. 2. mgr. 5. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Með bréfi, dags. 29. desember 2022, óskuðu Sjúkratryggingar Íslands eftir því að kærandi myndi gangast undir mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands á því hvort fyrirhuguð meðferð væri tímabær og nauðsynleg áður en Sjúkratryggingar Íslands tækju ákvörðun um greiðsluþátttöku. Var kæranda leiðbeint um að hafa samband við tannlæknadeild Háskóla Íslands og panta tíma í skoðun þar en þegar það hafði ekki verið gert vísuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn hans frá með ákvörðun þann 7. júní 2023.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur skýrt að með breytingu reglugerðar nr. 451/2013 hafi ætlunin verið að umrædd tilvik í 1. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 skyldu falla undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands, að uppfylltum þeim skilyrðum að meðferð sé talin nauðsynleg og tímabær. Forsenda þess að Sjúkratryggingar Íslands geti tekið ákvörðun um greiðsluþátttöku er að tannlæknadeild Háskóla Íslands hafi metið hvort meðferðin sé tímabær og nauðsynleg. Fyrir liggur að kærandi hefur ekki gengist undir framangreint mat hjá tannlæknadeild Háskóla Íslands vegna þeirrar meðferðar sem nú er fyrirhuguð og sótt var um með umsókn, dags. 4. apríl 2022, og er það því niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði 1. tölul. 14. gr. reglugerðar nr. 451/2013 séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

_______________________________________

Kári Gunndórsson