Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 475/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 13. september 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. september 2021 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 25. ágúst 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 6. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. september 2021. Með bréfi, dags. 14. september 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, mótteknu 30. september 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 1. október 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er óskað eftir að umsókn kæranda verði endurskoðuð. Fram komi í læknisvottorði að endurhæfing sé fullreynd og að kærandi sé ekki á leið til vinnu vegna sjúkdóms og meðferðar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og því ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 25. ágúst 2021. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. september 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd, sbr. 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi hins vegar verið bent á reglur er varði endurhæfingarlífeyri og hún hvött til að hafa samband við heimilislækni sinn til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði væru.

Til grundvallar ákvörðun Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn, dags. 25. ágúst 2021, læknisvottorð, dags. 24. júlí 2021, bréf frá Landspítala, dags. 25. ágúst 2021, og spurningalisti, dags. 27. ágúst 2021.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri í alls 24 mánuði. Síðasta tímabilið hafi verið frá 1. mars 2021 til 31. ágúst 2021.

Þann 10. september 2021 hafi kærandi lagt fram nýtt læknisvottorð til Tryggingastofnunar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði B, dags. 24. júlí 2021. Af hálfu Tryggingastofnunar er tekið fram að umrætt vottorð sé stílað á C. Að efni til geymi það engu að síður sambærilegar upplýsingar og óskað sé eftir í stöðluðu eyðublaði Tryggingastofnunar vegna umsóknar um örorkulífeyri.

Kærandi hafi lagt fram nýtt læknisvottorð til Tryggingastofnunar þann 10. september 2021, útgefið af D. Önnur umsókn um örorkulífeyri hafi hins vegar ekki borist. Þetta læknisvottorð hafi að geyma að sömu upplýsingar um heilsufar og lyfjagjöf og komi fram í framangreindu vottorði, dags. 24. júlí 2021. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorðinu.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri í alls 24 mánuði. Síðasta tímabilið hafi verið frá 1. mars 2021 til 31. ágúst 2021. Í vottorði læknis, dags. 18. maí 2021, vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri, dags. 17. maí 2021, sé lýst tildrögum og einkennum þeirra sjúkdóma sem kærandi glími við. Þrátt fyrir mjög erfiða stöðu sem hafi tekið mikið á andlega sé kærandi mjög dugleg að sinna hreyfingu og endurhæfingu, enda finni hún mun á sér til hins betra við hreyfingu þótt hún megi ekki vera of mikil því að þá verði verkirnir verri. Læknir meti hana óvinnufæra frá 18. maí 2021. Framtíðarvinnufærni hafi ráðist af áframhaldandi endurhæfingu sem sé áætluð til eins árs. Umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi verið samþykkt af Tryggingastofnun þann 9. júlí 2021 með vísan til framgreinds sem og upplýsinga um sjúkdómsmiðaða endurhæfingu hennar í bréfi Landspítalans, dags. 18. maí 2021.

Kærandi hafi ekki sótt um framlengingu á endurhæfingarlífeyri en hafi í þess stað lagt fram umsókn um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 25. ágúst 2021.

Eins og komi fram í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 6. september 2021, sé heimilt samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Samkvæmt mati læknis Tryggingastofnunar á upplýsingum í læknisfræðilegum gögnum sé ekki tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað.

Að mati Tryggingastofnunar verði ekki ráðið af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum að mikil breyting hafi orðið á heilsufari kæranda frá því að umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri hafi verið samþykkt í júlí 2021 fram til þess að nýtt læknisvottorð hafi verið lagt fram þann 24. júlí 2021 og síðar þann 10. september 2021. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í alls 24 mánuði og eigi því inni að minnsta kosti 12 mánaða rétt samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Möguleiki sé á því að framlengja endurhæfingartímabil berist endurhæfingaráætlun sem feli í sér meðferð, stuðning og endurhæfingu sem mögulega geti leitt til bættrar líðan og færni. Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að vinna megi áfram að því að styrkja líkamlega færni kæranda með aðstoð fagaðila innan heilbrigðiskerfisins.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna og aðra fagaðila hverju sinni að koma þeim einstaklingum sem ekki séu settir í örorkumat samkvæmt ákvörðun Tryggingastofnunar í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 6. september 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda var læknisvottorð B, dags. 24. júlí 2021. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Refractory anaemia with excess of blasts

Embolism and thrombosis of vena cava

Other transplanted organ and tissue status“

Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„A er í eftirliti mergskipta göngudeild LSH en hún fór í mergskipti […] eða fyrir rúmum X árum vegna MDS/AML.

Verið í fullkomnu sjúkdómshléi skv flow og morphlogiu (síðast 25.5) en verið með blandaðan chimerisma sem hefur endurtekið sýnt CD34 positivar frumur kringum 30% hennar egin frumur en var þá ðeins lægra síðast. Hins vegar verið með mjög góð blóðgildi til þessa og engin merki um relapse. Verið á Ruxolitinib og sterum vegna hýsilhöfnunar sem komið hefur fram með stoðkerfseinkennum, liðverkjum og vöðvaverkjum. Jok sterana i júní í 7,5 mg sem hjálpaði lítið og síðast var hún sett á norspan plástur sem breytti engu. Verkirnir verið að aukast og ekkert úthald. Þreytt ogmæðin líka aukist.

Farin að notast meira við stafinn en samt dottið nokkrum sinnum. Engin útbrot. Fékk hálssærind fyrir um 10 dögum en ekki hita eða önnur einkenni.“

Varðandi mat læknis hvað valdi óvinnufærni segir í vottorðinu:

„GVHD/ hýsilsótt“

Um nákvæma skoðun segir í vottorðinu:

„Lífsmörk stabil. Við skoðun hjarta og lungnahlustun ómarkverð. Vöðvaeymsli yfir bæði efri og neðri útlimum. Eymsli yfir mörgum liðum.Minni kraftar proximalt í vinstri fótlegg.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að óvíst sé til hvaða tíma. Varðandi hvað það er sem staðfestir óvinnufærni kæranda segir:

„Erftt með að standa upp, gengur við staf“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Ekki gengið að ná tökum á stoðkerfisverkjum vegna hýsilsóttar og búið að reyna mörg ónæmisbælandi lyf, er í sjúkraþjáfun og stefnt að E þegar ástand hennar batnar. SÓTT UM ÖRORKU TIL 2JA ÁRA.“

Enn fremur liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 10. september 2021, þar sem greint er frá eftifarandi sjúkdómsgreiningum:

„Refractory anaemia with excess of blasts

Other transplanted organ and tissue status

Other specified disorders involving the immune mechanism, not elsewhere classified

Acute myeloblastic leukaemia [ aml ]“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„A er xx árs gömul kona sem greindist með AML 24/8 2019. Hún hóf lyfjameðferð 27/8 sama ár. Hafði verið með vaxandi mæði, þreytu og verki í hægri síðu í ár, einnig tekið eftir marblettum. Hafði verið í uppvinnslu hjá lungnalækni vegna mæði og þéttinga í lungum en ekkert markvert komið út úr því nema smá teppa sem gæti skýrst af yfirþyngd. Það fundust blastar á blóðstroki. Þá greind með MDS með 10-15% blöstum og þá MDS með refractory anemiu með blöstum týpu II eða RAEB II, forstig AML. Hóf svo yfjameðferð við AML. Hún fór í mergskipti […] eða fyrir rúmum X árum vegna MDS/AML. Verið í fullkomnu sjúkdómshléi en verið með merki um hýsilhöfnun með stoðkerfiseinkennum ,liðverkjum og vöðvaverkjum og því verið á Ruxolitinib og sterum. Einnig verkjalyfjum. Verkirnir hafa verið að aukast og hún ekkert úthald.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„Hýsilsótt eftir beinmergskipti. Ekki gengið að ná tökum á stoðkerfisverkjum vegna hýsilsóttar og búið að reyna mörg ónæmisbælandi lyf. Farin að notast meira við staf en samt dottið nokkrum sinnum.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„A lætur illa af sér í dag. Var sett á fentanylplástur fyrir 3 vikum og verkirnir betri eftir það. Hins vegar lýsir hún mikilli þreytu og mæði og almennu þrekleysi sem henni hefur fundist ágerast sl 2 mánuði og er orðin verulega áhyggjufull og þreytt á þessu ástandi. Finnst þrekið bara minnka og hún mæðist fljótar en áður. Ekki brjóstverkir og ekki móð nema þegar reynir á sig.

Ekki meiri bjúgur en vanalega. Segir að "íli" í sér við öndun alla morgnana. Tekur Tradolan x 2 á dag. Svitnar áfram mjög mikið. Vöðvaeymsli yfir bæði efri og neðri útlimum. Eymsli yfir mörgum liðum. Minni kraftar proximalt í vinstri fótlegg.

Skoðun: BÞ 144/82, p 89, mettar 99% á lofti. Hjartahlustun eðlil, rhonky við forseraða útöndun..Vöðvaeymsli eins og áður.

Marblettir en ekki fengið hnútana aftur.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. ágúst 2018 og að ekki megi búast við að færni aukist. Í nánara áliti á vinnufærni kæranda segir í vottorðinu:

„Í ljósi ofangreindra þátta er A óvinnufær, er auk þess í sýkingarhættu vegna bælingar á ónæmiskerfi.“

Þá liggur fyrir bréf F félagsráðgjafa, dags. 25. ágúst 2021, til Tryggingastofnunar, dags. 25. ágúst 2021, þar sem fram kemur að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun og að endurhæfing sé nú fullreynd og þess vegna sæki hún um örorkulífeyri.

Einnig liggja fyrir gögn vegna fyrri umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkulífeyri segir í stuttri lýsingu á heilsuvanda að kærandi hafi greinst með MSD og AML í ágúst 2018. Í athugasemdum segir að færniskerðingalistinn eigi ekki við vegna krabbameinsgreiningar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um frekari endurhæfingarúrræði.

Í læknisvottorði B, dags. 24. júlí 2021, segir að ekki hafi gengið að ná tökum á stoðkerfisverkjum vegna hýsilsóttar. Þá er greint frá því að kærandi sé í sjúkraþjálfun og stefnt sé að því að hún fari á E þegar ástand hennar batni. Í læknisvottorði D , dags. 10. september 2021, segir að kærandi sé óvinnufær og ekki megi búast við því að færni hennar aukist. Þá segir í bréfi F félagsráðgjafa, dags. 25. ágúst 2021, að endurhæfing sé fullreynd. Með vísan til framangreinds og með hliðsjón af eðli veikinda kæranda er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing með starfshæfni að markmiði sé fullreynd í tilviki kæranda að svo stöddu. Úrskurðarnefndin telur því rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir