Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 603/2024

Miðvikudaginn 19. febrúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 24. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 22. nóvember 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 10. september 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 8. október 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en henni var veittur varanlegur örorkustyrkur frá 1. janúar 2025. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 30. október 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. nóvember 2024, var fyrri ákvörðun látin standa óbreytt. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi 2. desember 2024 í gegnum „Mínar síður“ sem var svarað í greinargerð Tryggingastofnunar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. desember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. desember 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 15. janúar 2025 og voru þær sendar til Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 16. janúar 2025. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að frá x ára aldri hafi hún verið á örorku sem muni renna út í lok desember 2024. Ástæða örorku sé mjög slæm andleg heilsa vegna margra áfalla, auk þess sé kærandi með vefjagigt, persónuleika-, áfalla- og kvíðaraskanir. Kærandi hafi […] lent í alvarlegum bílslysum sem hafi eyðilagt á henni bakið. Í kjölfarið hafi hún alls ekki getað unnið fulla vinnu, hún hafi reynt það nokkrum sinnum en alltaf þurft að hætta vegna andlegs og líkamlegs ástands.

Kærandi hafi í október sótt um endurnýjun á örorku sem hafi verið hafnað sem hún skilji ekki þar sem að hún hafi margar ástæður til að vera á örorku. Dagar kæranda séu mjög mismunandi, suma sé hún liggjandi allan daginn og geti ekkert gert en stundum geti hún gert eitthvað meira. Fyrir örorku hafi kærandi farið í gegnum endurhæfingu sem sé fullreynd. Kærandi eigi von á barni […] og stress yfir því að hafa ekki pening fyrir leigunni í byrjun árs ofan á allt annað sé alveg að fara með hana. Kærandi leigi hjá bænum og þurfi bætur fyrir leigu, sjálfan sig og barnið til að lifa. Þar sem að læknirinn sem hafi fyrst gert vottorð fyrir kæranda vegna örorku sé hætt sé hún komin með annan lækni. Sá hafi sent inn sama vottorð og hafi verið sent inn fyrst, en það hafi ekki gengið þar sem að margt hafi breyst og versnað hjá kæranda. Fyrstu synjunina hafi kærandi fengið með bréfi, dags. 8. október 2024, sem hafi verið byggð á framangreindu vottorði en læknirinn hafi svo útbúið betra vottorð en samt hafi henni verið synjað. Kærandi hafi farið til læknisins sem hafi í kjölfarið útbúið nýtt vottorð með betri upplýsingum um ástandið en kæranda hafi samt verið synjað sem sé fáránlegt. Kærandi geti ekki unnið og biðji þess vegna um hjálp til að komast aftur á örorku.

Í athugasemdum kæranda, dags. 15. janúar 2025, kemur fram að kæranda hafi verið synjað um 75% örorkumat á þeim forsendum að hún hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris. Niðurstaða skoðunarlæknis samkvæmt skýrslu, dags. 7. október 2024, hafi verið sú að kærandi hafi ekki fengið stig fyrir líkamlega færni en sjö stig fyrir andlega færni. Frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2024 hafi kærandi verið með 75% örorkumat. Samkvæmt skoðunarskýrslu læknis frá árinu 2022 hafi hún fengið sjö stig fyrir líkamlega færni og sex stig fyrir andlega færni. Ástand og heilsa kæranda hafi ekki lagast frá árinu 2022.

Í skoðunarskýrslu, dags. 7. október 2024, hafi verið nefnt að kærandi sé með „prolactinoma“, hún hafi verið á lyfjum en sé það ekki lengur þar sem hún sé í ófrísk.

Mat skoðunarlæknis og Tryggingastofnunar á andlegri og líkamlegri færni sé að mati kæranda verulega ábótavant og ljóst að hún uppfylli skilyrði hærri stigafjölda í báðum hlutum staðalsins. 

Eftirfarandi athugasemdir séu gerðar við niðurstöður og rökstuðning skoðunarlæknis varðandi líkamlega færni kæranda.

Skoðunarlæknir hafi merkt við að kærandi eigi ekki í erfiðleikum með að standa. Í rökstuðningi segi: „Segist ekki eiga í neinum erfiðleikum með að standa, ekkert slíkt kemur fram í sögu eða gögnum.“ Þetta standist ekki. Skoðunarlæknir virðist hafa byggt þessa niðurstöðu á því sem hann hafi skrifað um atferli í viðtali: „Situr kyrr allt viðtalið og ber ekki á líkamlegum óþægindum.“ Kærandi hafi fundið fyrir líkamlegum óþægindum og hafi verið að hreyfa sig allt viðtalið. Í læknisvottorði, dags. 29. ágúst 2024, komi fram: „Erfitt með að standa lengi, erfitt með að beygja sig, þreytist í fótum, fær verk í bakið. Vann á B (átti erfitt með að standa); hlutastarf í C þoldi það ekki líkamlega. „Segist þola illa líkamlegt álag.““

Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram: „Fær oft verki í bak og erfitt með að beygja sig og standa lengi. Segist þola illa líkamlegt álag...“ 

Í skoðunarskýrslu, dags. 3. janúar 2022, hafi kærandi fengið sjö stig fyrir þennan lið. Ástand kæranda hafi ekki lagast síðustu ár. Rökstuðningur skoðunarlæknis í þeirri skýrslu eigi jafnt við í dag og þá, þ.e. að hún þreytist í baki og fótum og finnist erfitt til dæmis að standa í biðröð, hún gæti kannski staðið í 20 mínútur ef hún hreyfi sig. Í vinnunni hafi hún fengið að sitja. Í tilvísun D hafi einnig komið fram: „Hefur fundið fyrir eins og sjóntruflanir. Hefur fundið fyrir svima þegar stendur upp. Getur ekki staðið lengi án þess að fá svima.“

Eftirfarandi athugasemdir séu gerðar við niðurstöður og rökstuðning skoðunarlæknis varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Varðandi liðinn hvort hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar hafi skoðunarlæknir merkt við „nei“ með eftirfarandi rökstuðningi: „Hefur ekki orðið vör við slíkt.“

Um geðheilsu kæranda hafi skoðunarlæknir skrifað: „Virðist í góðu jafnvægi“ Í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 7. október 2024, komi fram: „Vandamálið hefur verið sveiflukennt andlegt ástand og þolir stundum illa samskipti við annað fólk. Gott dæmi er hvernig síðasta starf endaði en þá var hún í vinnu í C fyrr á þessu ári, einn daginn var annar starfsmaður komin á hennar starfsstöð sem hún var ósátt við og fór heim. Þegar yfirmaður hringdi og ræddi við hana þá endaði það með því að hún sagðist vera hætt.“ Skoðunarlæknir hafi skrifað undir heilsufars- og sjúkrasögu: „Tilfinningarlíf er óstöðugt og sveiflur, stutt í sjálfsvígshugsanir. Mikill samskiptavandi við móður.“ Í skoðunarskýrslu, dags 3. janúar 2022, hafi kærandi fengið stig fyrir þennan sama lið, með eftirfarandi rökstuðningi: „Hefur verið með slíka hegðun, segir það einkum vera gagnvart móðurinni.“ Þetta eigi enn við, kærandi eigi enn í mjög erfiðu sambandi við móður sína.

Í læknisvottorði komi fram að kærandi sé tilfinningalega óstöðug og eigi það til að missa skap sitt. Hún sé kvíðin og eigi erfitt með að vera mikið í kringum margt fólk. Hún lýsi kvíða við ákveðnar aðstæður, einkum í félagslegu samhengi, treysti sér ekki til að fara ein í búðir og sækja þjónustu til að mynda. Kærandi hafi í tvígang farið í gegnum DAM-meðferð á Landspítalanum, fyrra skiptið sem barn og seinna sem fullorðin […].

Eins og komi fram í tilvísun D læknis þá hafi kæranda verið ráðlagt að minnka og „seponera Rison“ sem ekki hafi gengið vegna skapbreytinga. Kærandi hafi verði að taka inn Rison lyfið til að „funkera“.

Kærandi sé greind með persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum (F60,3) og félagsfælni (F40,1), sbr. bréf DAM-teymis Landspítalans, dags. 7. janúar 2025. Persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum einkennist af óstöðugleika í samskiptum, truflun á sjálfskennd og hvatvísi í hegðun. Kærandi hafi verið greind með mótþróaþrjóskuröskun, eins og fram komi í tilvísun D.

Kærandi hafi tekið fram í svörum við spurningalista vegna færniskerðingar undir geðræn vandamál: „Hef verið á kvíða, þunglyndis og adhd lyfjum frá því ég man eftir mér. Farið að minnstakosti 8 sinnum á bráðamóttöku því ég reyndi að enda eigið líf. Eitt af þeim skiptum hefur þurft að dæla upp úr mér lyf. Er greind með jaðarpersónuleikaröskun og áfallastreituröskun, ofsakvíða, þunglyndi og adhd. Get ekki unnið út af líkamlegu ástandi og andlegu ástandi.“

Varðandi spurninguna hvort að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra hafi skoðunarlæknir merkt við nei með eftirfarandi rökstuðningi: „Hún getur talað við aðra, svarað f sig og varið sig. Lýsir því að hafa verið á veitingastað og þar hafi krakkar verið með læti og hún beðið þau um að hafa hljótt eða yfirgefa staðinn sem þau hlýddu. Það er saga um félagskvíða og leið oft illa í skóla vegna þessa. Finnst óþægilegt þegar athygli beinist að henni.“

Eins og fram komi í skoðunarskýrslu þá hafi kærandi hætt eftir tvær annir í E vegna þess að henni hafi ekki liðið vel þar vegna samskipta við samnemendur. Í skoðunarskýrslu komi fram að hún þoli illa álag af því að vera í nýju umhverfi eða í kringum margt fólk. Kærandi sé greind með persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum (F60,3) og félagsfælni (F40,1), sbr. bréf DAM-teymis Landspítalans, dags. 7. janúar 2025. Persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum einkennist af óstöðugleika í samskiptum, truflun á sjálfskennd og hvatvísi í hegðun. Kærandi hafi verið greind með mótþróaþrjóskuröskun, sbr. tilvísun D.

Varðandi spurninguna hvort að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda mikilli þreytu eða álagi, hafi skoðunarlæknir þar merkt við nei með eftirfarandi rökstuðningi: „Slíkt kemur ekki fram í lýsingum ums eða í gögnum.“ Kærandi hafi fengið stig fyrir þennan lið í fyrra örorkumati. 

Af gögnum málsins og því sem að framan hafi verið rakið megi ráða að augljóst sé að kærandi sé ekki vinnufær og að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðalsins. Kærandi áskilji sér rétt til þess að bæta við málsástæðum og gögnum á seinni stigum málsins.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kæra varði synjun umsóknar um örorkulífeyri, dags. 22. nóvember 2024, á þeim grundvelli að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði örorkustaðals.

Kveðið sé á um skilyrði og ávinnslu örorkulífeyris í 24. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þar komi fram að rétt til örorkulífeyris öðlist þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku, sbr. 25. gr. sömu laga, séu 18 ára eða eldri en hafi ekki náð ellilífeyrisaldri eins og hann sé ákveðinn samkvæmt 1. mgr. 16. gr., og séu tryggðir hér á landi, sbr. búsetuskilyrði greinarinnar.

Í 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar segi að greiðslur örorkulífeyris séu bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 2. mgr. 25. gr. segi að Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli, en að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Kveðið sé á um örorkumat í reglugerð nr. 379/1999.

Í 3. gr. reglugerðarinnar segi að örorkumat sé unnið á grundvelli staðlaðs spurningalista umsækjanda, læknisvottorðs sem sent sé með umsókninni, læknisskoðunar ef þurfa þyki, auk annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla. Í 4. gr. segi að heimilt sé að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Slík heimild sé þó undantekning frá meginreglunni um að ákvörðun um örorkulífeyri byggist á örorkumati skoðunarlæknis samkvæmt örorkustaðli.

Skilyrðin sem þurfi að uppfylla til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki samkvæmt staðli séu rakin í upphafi fylgiskjalsins við reglugerðina. Þar segi að fyrri hluti staðalsins fjalli um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni og í þeim hluta þurfi 10 stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Þó sé tilgreint að það nægi að ná að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Málavextir séu þeir að kærandi sé með sögu um kvíðaröskun og hafi sótt meðferðir af þeim sökum. Hún hafi lent í umferðarslysi 2019 og hafi tognað í hálsi, baki og öxl. Kærandi hafi verið greind með blandna kvíða og geðlægðarröskun (F41.2), persónuröskun með óstöðugum geðbrigðum (F60.3), tognun á brjósthrygg (S23.3) og tognun á lendarhrygg (33.5).

Kærandi hafi þegið örorkulífeyri frá janúar 2022 sem sé í gildi út 31. desember 2024. Hún hafi sótt um endurmat 10. september 2024 og hafi Tryggingastofnun talið í ljósi gagna málsins að tilefni hafi verið að boða hana að nýju til skoðunarlæknis, en fyrri skoðunarskýrsla sé frá 4. janúar 2022. Niðurstaða skoðunarskýrslu, dags. 30. október 2024, hafi verið sú að kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta matsins en sjö stig í andlega hlutanum og uppfylli ekki skilyrði örorkulífeyris. Kærandi hafi fengið samþykktan örorkustyrk þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Kærandi hafi 30. október 2024 lagt fram nýja umsókn ásamt nýju læknisvottorði, dags. 8. nóvember 2024, en fyrri ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið staðfest með bréfi, dags. 22. nóvember 2024. Beiðni um rökstuðning hafi borist 2. desember 2024 en þar sem að sá rökstuðningur hafi ekki verið birtur kæranda muni hann koma fram í þessari greinargerð. Ákvörðunin hafi verið rökstudd með fullnægjandi hætti í synjunarbréfi og ítarlegri útskýring á ákvörðuninni birtist í þessari greinargerð.

Reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat veiti skýra leiðsögn um hvernig örorkumat skuli fara fram. Samkvæmt reglugerðinni sé örorkumat byggt á staðli sem taki mið af læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun og sé staðlinum skipt í líkamlega og andlega þætti. Þetta kerfi tryggi að mat á örorku sé unnið á hlutlægan og samræmdan hátt, sem sé grundvallaratriði til að tryggja jafnræði meðal umsækjenda. Tryggingastofnun fari eftir niðurstöðu örorkumats, nema gögn málsins þyki með ótvíræðum hætti benda til annarrar niðurstöðu. Þau undantekningartilvik þegar Tryggingastofnun komist að annarri niðurstöðu en leiði af örorkumati séu einkum tilvik þar sem lítið vanti upp á til að viðkomandi nái lágmarksstigum í staðli og gögn málsins gefi til kynna að viðkomandi hafi átt að fá fleiri stig.

Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hluta matsins og hefði því þurft að fá að minnsta kosti tíu stig í andlega hlutanum til að uppfylla skilyrði örorkulífeyris um að minnsta kosti 75% örorku. Kærandi hafi fengið sjö stig í andlega hlutanum og því hafi vantað þrjú stig til að uppfylla lágmarkið.

Kærandi hafi fengið eitt stig fyrir að ergja sig yfir því sem ekki hafði angrað hana fyrir veikindin, tvö stig fyrir að andlegt álag hafi átt þátt í að hún hafi lagt niður starf, tvö stig fyrir að hún verði oft hrædd eða fái felmtur án augljósrar ástæðu, eitt stig fyrir að ráða ekki við breytingar á daglegum venjum og eitt stig fyrir að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins.

Tryggingayfirlæknir hafi ekki talið ástæðu til annars en að fara eftir niðurstöðu skoðunarskýrslu og hafi umsókn um örorkulífeyri því verið synjað, örorkustyrkur hafi hins vegar verið veittur sökum skertrar starfshæfni.

Versni færni kæranda til muna í framtíðinni sé henni frjálst að sækja um að nýju og láta reyna á hvort hún uppfylli þá skilyrði örorkulífeyris.

Í ljósi alls framangreinds sé niðurstaða Tryggingastofnunar sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé í senn lögmæt og málefnaleg. Fyrir nefndinni fari stofnunin fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 22. nóvember 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri, en veita henni örorkustyrk.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. nóvember 2024, um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita henni varanlegan örorkustyrk frá 1. janúar 2025. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 29. ágúst 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

OFVIRKNIRÖSKUN

TOGNUN Á BRJÓSTHRYGG

TOGNUN Á LENDARHRYGG“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„Greind með ADHD 6 ára og mótþróaþrjóskuröskun. Saga um kvíðaröskun og sjálfsvígstilraunir 2x (X og X). Hóf meðferð á BUGL í desember […] og fór 2x í gegnum DAM meðferð. A er tilfinningalega óstöðug og á það til að missa skap sitt.

A var í þjónustu hjá G 2020-2021

Hún var í H daglega framtil 2022

Ýmis úrræði hafa verið reynd en A hefur ekki ráðið við vinna á almennum vinnumarkaði.

A mun hafa verið greind með vefjagigt af gigtarlækni

A er flutt að heiman, býr í félagslegri leiguíbúð og líður vel með það

Umferðarslys 25.06.2019 Var ekki í belti, var í aftursæti í miðju, kastaðist fram, tognaði í háls og baki og öxl

Vinnusaga:

Vann á B (átti erfitt með að standa), I, J, K 2015-2017 Byrjaði í H og í framhaldi af því hlutastarf í C en þoldi það ekki líkamlega

Erfitt að standa lengi, erfitt að beygja sig mikið, þreytist í fótum, fær verk í bakið

Kveðst eiga erfitt með miki álag og nýja hluti / umvherfi

Kvíðin og á erfitt að vera mikið í kringum margt fólk“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kemur vel fyrir og er vel til fara.

BÞ 116/72 p reglulegur 82/mín, hjarta og lungnahlustun eðlileg

Hálshryggur: Flexio /extensio/hliðarbeygjur eðlilegar Rotatio til vi vægt skert

Mjóbak: tekur í við hliðarbeygju til hægri

Óþægindi við álag á vi ac-lið

Lýsir kvíða við ákv aðstæður, einkum í félagslegu samhengi, treystir sér ekki að fara ein í búðir og sækja þjónustu til að mynda.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. nóvember 2021 en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu eða með tímanum.

Einnig liggur fyrir læknisvottorð F, dags. 8. nóvember 2024, í því er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

PERSÓNURÖSKUN MEÐ ÓSTÖÐUGUM GEÐBRIGÐUM

TOGNUN Á BRJÓSTHRYGG

TOGNUN Á LENDARHRYGG“

Að öðru leyti er vottorðið samhljóða vottorði F, dags. 29. ágúst 2024.

Meðal gagna málsins er læknisvottorð L, dags. 1. nóvember 2021, sem er að mestu samhljóða framangreindum læknisvottorðum.

Í samantekt úr sjúkraskrá er meðal annars nóta M félagsráðgjafa, dags. 7. janúar 2025, þar segir:

„Sjúkdómsgreining:

A er greind með persónuleikaröskun með óstöðugum geðbrigðum F60,3 og með félagsfælni F40,1”

Einnig er í framangreindri samantekt meðal annars eftirfarandi umfjöllun, dags. 31. ágúst 2023:

„Hver er nú verandi vandi:

Mikið þunglyndi sem kemur og fer, persónuleg samskipti við annað fólk sem einkennist af árekstrum og afar lágt sjálfsmat sem sveiflast þó töluvert og nokkuð ört. Skj. fær einnig reglulega kvíðaköst og mætir greiningarskilmerkjum fyrir félagskvíða sem gæti þó einnig verið betur skýrt af ofantöldu.

Megin vandi og sú hætta sem steðjar að er svo einnig það að skj. er að sýna fram á afar hættulega hegðun til að fá athygli einstaklinga í hennar nærumhverfi. í febrúar síðastliðnum lenti skj. og […] saman og tók skj. þá ítrekað upp á því að taka mikið magn (10-12 stykki) af geðdeyfðarlyfjum sem hún er á Rison/Fluoxetin. Hringdi svo […] og sagði að hún væri að taka eigið líf. Hún ældi þessu hins vegar upp sjálf því hún er svo hrædd við að láta pumpa úr maganum eftir að hafa lent í því.

Hættan hér er náttúrulega að skj. fari of langt og þó hann ætli sér ekki að taka eigið líf gæti það gerst.

Bakgrunnsupplýsingar:

Skj. er X ára gömul barnslaus kona sem býr ein í félagsíbúð og er frá vinnumarkaði eins og staðan er í dag. Þyggur bætur en hefur áhuga á að fara aftur á vinnumarkað. Hún kláraði grunnskóla […]. Félagslega er hún gífurlega einangruð […]. Á eina vinkonu sem að skv. skj. er með Bipolar og er afar erfitt að vera í kringum hana. Hún er því að mestu ein en fer oft og heimsækir móður sína. Samband þeirra er afar stormasamt þar sem skj. tekur reglulega reiðiköst á móður sína og þá sérstaklega ef hún upplifir höfnun af hennar hálfu. Verið greind með ADH D hjá G.

Skj. greindist með heilaæxli að eigin sögn síðustu jól sem gerðu það að verkum að hún hætti að vinna. Æxlið reyndist góðkynja en hafði áhrif á prólaktín magn í líkama. Skj. sefur afar illa og hreyfir sig lítið. Ekkert óeðlilegt við matarhegðun nema þegar hún er langt niðri en þá borðar hún mjög mikið óhollt. […].

Ástæða tilvísunar (hvað er beðið um)?

Ítrekaðar sjálfsvígshugsanir, tilraunir og hótanir í gegnum tíðina í bland við afar óljósa sjálfsmynd, erfiðleika í samskiptum við annað fólk og viðkvæmni við öllu sem gæti verið skilið sem höfnun. Allt þetta rennir stoðum undir grun sem kom fyrst fram á BUGL þegar skj. var barn um mögulega borderline greiningu. Þetta þarf þó að greina betur. Enn fremur hefur fyrstu og önnur línu þjónusta verið fullreynd og vandi talin of mikill fyrir þjónustu á HH . Væntingar sjúklings: vonast til að fá aðstoð með þunglyndi og erfiðleika í félagslegum samskiptum. Markmið skj. er að fara í nám, vinna eða finna sér áhugamál og vinkonur.

[…]

Fyrri komur, legur á geðsvið og BMT sl. mánuði:

Leitaði á BMT vegna reiðikasta og krónískra sjálfsvígshugsana. Grunur um einhverfu eða PD.

Hve víðtækur (hamlandi) er núverandi vandi:

Virðist vera langvarandi og hamlandi vandi.

Geðrænt (einkenni stöðugt eða bara undir sérstökum kringumstæðum)

Ekki ljóst.

Félagslega (t.d. einangrun, félagsleg virkni)

Gríðarlega einangruð.

[…]

Hve brýnt er að viðkomandi fái úrlausn (er hann í hættu)

Sennilega krónísk hætta.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að svo sé vegna verkja í baki, háls og öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með það vegna þreytu í fótum ef hún sitji of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig og krjúpa þannig að hún fái mikinn verk í mjóbak og alveg upp að hálsi. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að ef hún standi of lengi þá hafi hún fallið í yfirlið, hana svimi og missi bæði sjón og heyrn, hún fái svart fyrir augun og eyrnasuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að svo sé vegna verkja í fótum og stundum baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún fái mikla verki í bak, axlir og háls sem vari oft í marga daga á eftir. Kærandi svarar spurningu um það hvort að hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að hún hafi verið á lyfjum vegna kvíða-, þunglyndis- og ADHD frá því hún muni eftir sér. Hún hafi að minnsta kosti farið átta sinnum á bráðamóttöku vegna sjálfsvígstilrauna og eitt sinn hafi þurft að dæla upp úr henni lyf. Kærandi sé greind með jaðarpersónuleika- og áfallastreituröskun, ofsakvíða, þunglyndi og ADHD. Hún geti ekki unnið vegna líkamlegs og andlegs ástands.

Skýrsla N skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 7. október 2024. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu er það mat skoðunarlæknis að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Skoðunarlækir metur það svo að kærandi verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Skoðunarlækir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtileg og kurteis ung kona. Virðist í jafnvægi. Kemur vel fyrir og svarar vel. Myndar kontakt og hlutlaus affect. Tal eðlilegt. Ekki geðrof.“

Atferli í viðtali er lýst svo:

„Situr kyrr allt viðtal og ber ekki á líkamlegum óþægindum.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Samsvarar sér vel. Hreyfir sig eðlileg um. Rís upp af stól án stuðnings. Ekki stirð í hreyfingum. Göngulag eðlilegt. Hreyfir höfuð og háls í lagi. Lyftir handleggjum. Beygir sig fram og snertir gólf. Krýpur án vandkvæða. Væg eymsli í herðum og baki.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kærastinn gistir oft hjá ums. Vaknar oft snemma. Yfirleitt með plan yfir daginn og sinnir því. Er með ketti sem hún sinnir. Sinnir heimilisstörfum. Prjónar mikið og heklar. Málar myndir. Er stundum að selja list eftir sig. Fer í heimsókn til móður eða frænku. Kaupir í matinn og eldar. Hlustar á podcöst, horfir á þætti á Netflix. Fer mikið í göngutúra í kringum heimilið (2-3 km). Er einnig byrjuð í líkamsrækt. Gerir jóga heima og hugleiðslu. Fer að sofa um 22-23. Sefur ágætlega.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Hefur unnið nokkur störf. […] Endist stutt og fer fljótlega að lenda í því að henni finnst fólk á móti sér. Var lengst í vinnu í H frá 2018 til 2022. Ums er í dag á örorkubótum sem renna út 1.jan 25. Ekkert að vinna núna, var síðast í vinnu í C og hætti í ágúst sl. Er að sækja um áframhaldandi örorkubætur.“

Félagssögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ums býr ein og leigir félagslega íbúð. Á kærasta en þau búa ekki saman. Er ófrísk. Er með […] ketti. […] Erfið uppvaxtarár. […] Átt mjög erfitt samband við móður sína. Átt erfitt með að eignast vinkonu og verið mikið ein og leitað til O. […]. Ums kemur í viðtalið með O og kemur fram að þær eru mjög nánar. Klárar grunnskóla og fór svo í E. Hætti eftir 2 annir vegna þess að henni leið ekki vel þar vegna samskipta við samnemendur.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Eo fram hefur komið þá var uppvöxtur erfiður og mikið einelti ásamt ofbeldi á heimili. Mikill samskiptavandi við móður. Móðir verið með mikil andleg veikindi, […]. Ums hefur því þurft oft að taka á sér hlutverk þess ábyrga, t.d. gagnvart bróður sínum sem býr hjá móður sinni. Er greind með ADHD og mótþróaþrjóskuröskun. Saga um kvíða. Segist hafa greinst með jaðarpersónuleikaröskun í jan 24 (ekki talað um í læknisvottorði). Það er saga um sjálfsvígstilraunir […]. Fór í meðferð á BUGL í des 2017. Farið í DAM meðferð. Tilfinningalíf er óstöðugt og sveiflur, stutt í sjálfsvígshugsanir. Fær reiðiköst en ekki eins oft og þegar hún var ung. Þegar ums varð 18 ára fór hún í endurhæfing sem fólst í H og var líka innskrifuð í geðheilsuteymi heilsugæslunnar. Líka sálfræðimeðferð. Fer síðan ca 2020 á örorku. EMDR meðferð einnig reynd. Líkamleg heilsa er að sögn ágæt en ums nefnir bílslys frá árinu 2019, fékk hnykk á háls og brjósthrygg/mjóbak. Fær oft verki í bak og erfitt að beygja sig og standa lengi. Segist þola illa líkamlegt álag en eins þolir illa álag af því að vera í nýju umhverfi eða í kringum margt fólk. Greind með vefjagigt af O. Ums segist mjög misjöfn frá degi til dags, suma daga vinnufær en aðra vaknar hún mjög kvíðin og treystir sér ekki af stað út í daginn. Ums er með prolactinoma (eftirlit D) og var á lyfjum en ekki lengur - þar sem hún er í dag ófrísk. Gengin tæpar X vikur. Umsækjanda langar á vinnumarkað í framtíðinni. Hún hefur nú verið á örorku í nokkur ár en engin sérstök meðferð eða endurhæfing verið í gangi. Var þó vísað í DAM meðferð fyrr á árinu (sem gekk ekki þar sem hún var þá að vinna hálfan daginn) og eins reynt EMDR (sem var of dýrt). […] Ums notar ekki áfengi eða fíkniefni.“

Í athugasemdum segir:

„Ung kona sem lítið hefur verið á vinnumarkaði. Sér sig þó þar í framtíðinni. Er listræn. Á von á barni […] og er spennt að takast á við framtíðina. Vandamálið hefur verið sveiflukennt andlegt ástand og þolir stundum illa samskipti við annað fólk. Gott dæmi er hvernig síðasta starf endaði en þá var hún í vinnu í C fyrr á þessu ári, einn daginn var annar starfsmaður komin á hennar starfsstöð sem hún var ósátt við og fór heim. Þegar yfirmaður hringdi og ræddi við hana þá endaði það með því að hún sagðist vera hætt.“

Einnig liggur fyrir í málinu skoðunarskýrsla K en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 3. janúar 2022. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi gæti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi væri ekki með líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda mat skoðunarlæknir það svo að hugaræsingur vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi/truflandi hegðunar, að andlegt álag hafi átt þátt í að hún lagði niður starf, að hún verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis, að hún forðist hversdagleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi og að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Að öðru leyti taldi skoðunarlæknir að kærandi byggi ekki við andlega færniskerðingu.

Í skoðunarskýrslu er geðheilsu kæranda lýst svo:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stundu og í góðu jafnvægi.“

Í skoðunarskýrslu er atferli í viðtali lýst svo:

„Kom vel fyrir og gaf góða sögu. Sat kyrr í viðtali.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo:

„A fór á BUGL eftir að hún hætti í skóla, hafði snemma greinst með ADHD og mótþróaþrjóskuröskun. Hún lenti í miklu einelti í skóla og einnig mun henni hafa verið alfarið hafnað af blóðföður sínum, […]. Hún var komin í gott meðferðarsamband við sálfræðing sem hún hafði hitt tvisvar til þrisvar en var þá flutt yfir til geðheilsuteymis þar sem aðallega var unnið með sjálfstraustið en ekki aðra þætti. Hún hefur áhuga á frekari aðstoð sálfræðings til að vinna úr áfallastreitu. Hún hefur skv. meðfylgjandi gögnum greinst með vefjagigt og á árinu 2019 lenti hún í umferðarslysi þar sem hún tognaði í hálsi og baki. Af þeim sökum hefur hún verið í sjúkraþjálfun. Félagsfælni hefur háð henni en hún hefur verið að vinna í því að geta umgengist fólk og náð talsverðum árangri hvað það varðar. Það sem háir A mest að eigin mati eru verkir í baki og herðum. Hún er með ilsig, talsvert kiðfætt og verður illt í fótum við að standa lengi og ganga og finnst betra að vera með innlegg í skóm. Hún var sem barn og unglingur alltaf mikið ein og hékk gjarnan yfir ipad eða í tölvunni, hímdi yfir skjánum og hreyfði sig lítið. […]“

Dæmigerðum degi er lýst svo:

„A vaknar yfirleitt um áttaleytið á morgnana og mætir hálftíu í H, fær að mæta seinna en almennt er, hálfníu til þrjú er venjulegur vinnutími. […] Hún hefur verið í sjúkraþjálfun en ekki rétt í augnablikinu. Fer út að ganga og í ræktina, komin með nýtt kort. Hún er að æfa sig að elda mat á kvöldin en borðar oft hjá mömmu sinni. Er með bíl. Kaupir sjálf inn og þrífur. Kann enn ekki á þvottavél. Hún fer út að ganga og í ræktina, hefur verið mikið í sjúkraþjálfun en ekki sem stendur. Félagsstörf tengjast H, á auk þess eina vinkonu og kærasta. Áhugamál snúa að listum, einkum að mála, prjóna og hekla. Á kvöldin er hún mest með kærastanum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis sem skoðaði kæranda 7. október 2024 og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því ekki metin til stiga. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi verði oft hrædd eða felmtruð án tilefnis. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ráði ekki við breytingar á daglegum venjum. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda því metin til sjö stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Það liggur fyrir að kærandi hefur verið talin uppfylla skilyrði örorkulífeyris frá 1. janúar 2022 til 31. desember 2024 vegna andlegra og líkamlegra veikinda. Kærandi hefur í tvígang gengist undir mat hjá skoðunarlækni, fyrra matið var framkvæmt 4. janúar 2022 og það síðara 8. október 2024. Samkvæmt fyrri skoðuninni fékk kærandi sjö stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og átta stig fyrir andlega hluta staðalsins. Samkvæmt seinni skoðuninni fékk kærandi ekkert stig fyrir líkamlega hluta staðalsins og sjö stig í andlega hluta staðalsins. Samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. 4. janúar 2022, var það mat skoðunarlæknis að kærandi gæti ekki staðið nema tíu mínútur án þess að ganga um og fyrir það fékk kærandi sjö stig fyrir líkamlega hluta staðalsins. Samkvæmt skoðunarskýrslu, dags. 7. október 2024, var það mat skoðunarlæknis að engin vandamál væru við stöður með eftirfarandi rökstuðningi: „Segist ekki eiga í neinum erfiðleikum við að standa, ekkert slíkt kemur fram í sögu eða gögnum.“ Að mati úrskurðarnefndar er framangreind fullyrðing skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu, dags. 7. október 2024, ekki rétt enda hefur kærandi sögu um vandamál við stöður en þannig segir meðal annars í læknisvottorði F, dags. 29. ágúst 2024: „Erfitt að standa lengi“.

Úrskurðarnefndin telur rétt í ljósi misræmis á milli framangreindra skoðunarskýrslna að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til framkvæmdar á nýju örorkumati. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli áfram skilyrði örorkulífeyris.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að fella beri ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli kæranda úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir