Mál nr. 39/2014

Þriðjudaginn 29. apríl 2014

 A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 16. janúar 2014, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með umsókn, dags. 30. september 2013, sótti kærandi um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga. Í umsókninni var farið fram á greiðsluþátttöku stofnunarinnar í tannlækniskostnaði vegna brottnáms fjögurra endajaxla. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. október 2013, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki væri ráðið að vandi kæranda væri alvarlegur í skilningi laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„þarf að fara til sérfræðings í endajaxlatöku vegna 48

38 var mjög föst í tanntöku og sýking við tönnina.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 3. febrúar 2014. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 7. febrúar 2014, segir:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 1. október 2013 umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt fjögurra endajaxla. Umsókninni var synjað og hefur sú afgreiðsla nú verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Kærandi tilheyrir engum þeirra hópa sem 1. ml. nær til og á því ekki rétt samkvæmt honum.

Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur m.a. fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.  Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 698/2010, nú 451/2013. Í III. kafla eru ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma.

Heimild í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. er undantekningarregla sem túlka ber þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringum.

Í umsókn segir aðeins: “Þörf er á að fjarlægja 18, 28, 38 og48“

Umsókninni fylgdi yfirlitsröntgenmynd, dagsett 30.09.2013 af tönnum kæranda sem einnig fylgir kærunni. Myndin sýnir enga alvarlega meinsemd í eða við endajaxla kæranda.

Af umsókn og röntgenmynd verður ekki séð að kærandi hafi verið kominn með nokkurn alvarlegan vanda sem fella má undir þröngt heimildarákvæði 2. ml. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008. 

Aðrar heimildir eru ekki fyrir hendi og því var umsókn kæranda synjað.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 17. febrúar 2014, og honum gefinn kostur á að koma á framfæri athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hann þurfi að fara til sérfræðings í endajaxlatöku vegna tannar nr. 48. Þá hafi tönn nr. 38 verið mjög föst í tanntöku og sýking við tönnina.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að heimild 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé undantekningarregla sem beri að túlka þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringum. Þá segir að yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda hafi hvorki sýnt alvarlega meinsemd í eða við endajaxla. Hvorki verði séð af umsókn né röntgenmynd að kærandi hafi verið kominn með alvarlegan vanda sem fella megi undir þröngt heimildarákvæði 2. málsl. 1. mgr. 20 gr. laga nr. 112/2008.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008, um sjúkratryggingar, taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar þegar mál kæranda var til meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands er nr. 451/2013.

Kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. framangreindrar lagagreinar og kemur því til skoðunar hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu greinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, er nánar fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik sem viðmið þar sem greiðsluþátttaka kemur til álita vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.      Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.      Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.      Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.      Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.      Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.      Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.      Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls ber að líta til þess hvort tilvik kæranda sé sambærilegt tilgreindum tilvikum hér að framan. Í umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands er greiningu, sjúkrasögu og meðferð kæranda lýst svo:

„Þörf er á að fjarlægja 18,28,38 og 48.“

Þá liggur fyrir í gögnum málsins yfirlitsmynd af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Að mati úrskurðarnefndarinnar verður ekki ráðið af yfirlitsröntgenmynd að upp sé komið sjúklegt ástand sem bregðast þurfi við með brottnámi tannanna. Þá kemur ekkert fram í gögnum málsins sem gerir það sennilegt að tennur kæranda séu líklegar til að valda alvarlegum skaða eða að um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla sé að ræða.

Með hliðsjón af öllu því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði kæranda.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður