Mál nr. 42/2014

Miðvikudaginn 30. júlí 2014

 A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, móttekinni af úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 3. febrúar 2014, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn, dags. 28. nóvember 2011, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. janúar 2014, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.  

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Undirritaður er í meðferð vegna cystu/belgmeins í neðri kjálka. Meðferð mun líklega taka á annað ár. Ef ekkert væri að gert er undirrituðum tjáð að framtennur og jaxlar tapast úr neðri kjálka allt að 10 tennur, kjálkinn gæti brotnað jafnvel sýkst sem gæti valdið alvarlegu heilsutjóni sem ekki væri séð fyrir endann á. Það er því skilningur undirritaðs að heimild sé til greiðsluþátttöku á grundvelli reglugerðar nr. 451/2013 kafla III. 10 gr. um þátttöku sjúkratrygginga á kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga sjúkdóma.

Undirritaður vill því kæra úrskurð Sjúkratrygginga Íslands og óskar eftir upptöku Úrskurðarnefndar Almannatrygginga á málinu á grundvelli 36. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008.“

Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 3. febrúar 2014. Í greinargerðinni, dags. 6. febrúar 2014, segir:

„Sjúkratryggingar Íslands (SÍ) móttóku þann 16. desember 2013 umsókn kæranda um þátttöku SÍ, samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, í kostnaði við meðferð hjá tannlækni vegna stórs belgmeins á svæði tanna # 34 til 44 í neðra kjálkabeini. Þann 22. janúar 2014 var umsóknin rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar. Nefndin taldi að fram komnum tannvanda kæranda yrði ekki jafnað við vanda þeirra sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og synjuðu SÍ því umsókninni en samþykktu þátttöku skv. ákvæðum III. kafla reglugerðarinnar. Þessi afgreiðsla er nú kærð til úrskurðarnefndar.

Í lögum um sjúkratryggingar nr. 112/2008 eru heimildir til kostnaðarþátttöku SÍ vegna tannlækninga.  Í 1. ml. 1. mgr. 20. gr. laganna er heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. ml. 1. mgr. 20. gr. kemur fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt er fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013.  Í 15. gr. eru ákvæði um aukna þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og sambærilega alvarlegra tilvika.

Kærandi er með stórt belgmein af óþekktri gerð og uppruna, sbr. meðfylgjandi yfirlitsröntgenmynd og vefjarannsóknarsvar dags. 08.07.2013. Tennur hafa hvorki tapast né færst umtalsvert til í kjálkabeininu vegna meinsins. Þá hafa rætur tanna 34 til 44 ekki eyðst að neinu marki. Að mati fagnefndar verður þeim tannvanda, sem fram er kominn, þess vegna ekki jafnað við vanda sem leiðir af klofnum gómi eða meðfæddri vöntun margra fullorðinstanna. SÍ hafa því ekki heimild til þess að samþykkja greiðsluþátttöku í meðferð kæranda á grundvelli ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 og synjuðu um hana sbr. meðfylgjandi svarbréf SÍ.

Kærandi á hins vegar rétt á greiðsluþátttöku SÍ í kostnaði við tannlækningar sínar samkvæmt ákvæðum III. kafla reglugerðarinnar og var umsókn hans samþykkt þannig sbr. meðfylgjandi svarbréf SÍ.  Eigi kærandi rétt á aukinni greiðsluþátttöku SÍ skv. ákvæðum 13. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er greiðslukerfi SÍ forritað þannig að þess verður gætt að kærandi njóti þess réttar til fulls.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 17. febrúar 2014, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Málið var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 26. mars 2014. Ákveðið var að fresta ákvörðun í málinu og óska eftir áliti frá tannlækni kæranda á því hverjar hefðu verið afleiðingarnar ef kærandi hefði ekki hlotið meðferð vegna belgmeins í neðri kjálka. Greinargerð B munn- og kjálkaskurðlæknis barst nefndinni, dags. 23. apríl 2014. Viðbótargögnin voru send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 25. apríl 2014. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að kærandi sé í meðferð vegna belgmeins í neðri kjálka og muni meðferðin líklega taka á annað ár. Ef ekkert væri að gert myndu framtennur og jaxlar tapast úr neðri kjálka, allt að tíu tennur. Þá gæti kjálkinn brotnað, jafnvel sýkst, sem gæti valdið alvarlegu heilsutjóni.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi sé með stórt belgmein af óþekktri gerð og uppruna. Tennur hafi hvorki tapast né færst umtalsvert til í kjálkabeininu vegna meinsins. Þá hafi rætur tanna 34 til 44 ekki eyðst að neinu marki. Að mati fagnefndar verði þeim tannvanda, sem fram sé kominn, ekki jafnað við vanda sem leiði af klofnum gómi eða meðfæddri vöntun margra fullorðinstanna.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um skv. IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013.

Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga, dags. 28. nóvember 2013, kemur eftirfarandi fram:

„A er með stóra cystu sem nær frá 34-45 í neðri kjálkanum. Er í meðferð með skolun og dreneringu. Meðferðartími óviss en líklega 12 mánuðir. Meðferð hófst þann 4.7.2013“

Í greinargerð B munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 23. apríl 2014, segir svo:

„A kom fyrst til undirritaðs 4. júlí 2013 vegna bólgu í neðri kjálka. Röntgenmynd sýndi beineyðingu í kjálkanum um miðlínu frá tönn 35-46. Mynd dagsett þann 4. júlí 2013 staðfestir það. Vefjagreining staðfesti ekki belgmein þannig að greining verður þá klínisk eða „anerumsal bein cysta“ enda holrúmið tómt. Ef ekkert er að gert stækkar skemmdin, sýkist eða kjálkinn brotnað með ófyrirsjáanlegum afleiðingum. Þær 9-10 tennur sem eru í skemmdinni líklega tapast. Það hefði þá þurft að gera vaskuliseraðan beinflutning og varanlegu heilsutjóni með skertum lífsgæðum. Meðferðin við slíku belgmein er því að halda henni opinni með dreni, skola og skipta um dren á tveggja vikna fresti þar til skemmdin hefur náð viðráðanlegri stærð. Það getur tekið 12-18 mánuði. Þá er rest hreinsuð út með aðgerð. Síðan ætti skemmdin að beinfyllast á 16-26 mánuðum. Nýleg mynd tekin 7.4.2014 staðfestir að skemmdin er að minnka.“

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga fellur sú aðgerð sem lýst er í umsókn kæranda og greinargerð munn- og kjálkaskurðlæknis undir tannlækningar. Þar sem kærandi tilheyrir ekki þeim hópum sem taldir eru upp í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 kemur aðeins til álita í máli þessu hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku á grundvelli 2. málsl. sömu greinar.

Það liggur fyrir að kærandi á rétt á greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga samkvæmt framangreindu lagaákvæði. Samkvæmt gögnum málsins hafa Sjúkratryggingar Íslands samþykkt endurgreiðslu tannlæknakostnaðar vegna tannlækninga kæranda samkvæmt III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Samkvæmt 11. gr. reglugerðarinnar greiðir stofnunin 80% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá við nauðsynlegar tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma. Kærandi fer hins vegar fram á aukna greiðsluþátttöku á grundvelli heimildar í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt reikningi tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar tekur greiðsluþátttaka sjúkratrygginga aðeins til kostnaðar vegna eftirtalinna tilvika:

„1.             Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í máli þessu kemur til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði. Það liggur fyrir að kærandi er með stórt belgmein í neðra kjálkabeini af óþekktri gerð og uppruna. Samkvæmt gögnum málsins er meðferð við slíku belgmeini fólgin í skolun og dreneringu þar til skemmdin hefur náð viðráðanlegri stærð og er þá rest hreinsuð út með aðgerð. Ef kærandi fengi ekki framangreinda meðferð yrðu afleiðingarnar þær að skemmdin myndi stækka, sýkjast eða kjálkinn myndi brotna með ófyrirsjáanlegum afleiðingum. Þá myndu þær níu til tíu tennur sem eru í skemmdinni líklega tapast.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur að leggja verði heildstætt mat á hvort vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann geti fallið undir 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Ljóst er að tilvik kæranda er mjög sérstakt þar sem um mjög stórt og alvarlegt belgmein er að ræða og yrðu afleiðingarnar mjög alvarlegar ef hann hlyti ekki viðeigandi meðferð. Með hliðsjón af framangreindu metur úrskurðarnefnd almannatrygginga, sem meðal annars er skipuð lækni, að tilvik kæranda sé sambærilegt þeim tilvikum sem greinir í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða nefndarinnar að samþykkja beri greiðsluþátttöku í máli þessu samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja um greiðsluþátttöku í tannlækniskostnaði kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er hrundið. Greiðsluþátttaka samkvæmt IV. kafla er samþykkt og er málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til frekari meðferðar

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands í máli A, er hrundið. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er samþykkt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður