Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 519/2023

Fimmtudaginn 8. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Unnþór Jónsson lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. október 2023, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júlí 2023, um að synja endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna læknisþjónustu úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X. janúar 2023.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X. janúar 2023 og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu vegna þess. Með umsókn, dags. 13. apríl 2023, var sótt um endurgreiðslu kostnaðar vegna læknisþjónustu sökum slyssins. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júlí 2023, var kæranda synjað um endurgreiðslu kostnaðar vegna komugjalda á Læknastöðina, vottorðs og aukagjalds vegna samningsleysis við stofnunina.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. október 2023. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir fullri endurgreiðslu á kostnaði við sjúkrahjálp sem hafi fallið til vegna slyss hennar.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað endurgreiðslu kostnaðar vegna slyss sem kærandi hafi orðið fyrir X. janúar 2023 á þeim forsendum að kostnaður vegna aukagjalds vegna samningsleysis við stofnunina og komugjald falli ekki undir samninga um sjúkratryggingar.

Kærandi hafi slitið krossband í körfuboltaleik er hún hafi leikið með stúlknaflokki í liði C þann X. janúar 2023 og farið í aðgerð í Orkuhúsinu þann 9. mars 2023. Á þeim tíma hafi ekki verið í gildi samningar milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna og því hafi aukagjald vegna samningsleysis fallið á kæranda að fjárhæð 160.000 kr. auk kostnaðar vegna skoðunar hjá lækni og myndgreininga, alls um 40.000 kr.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands sé byggð á 2. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 þar sem kveðið sé á um að Sjúkratryggingar greiði ekki kostnað sem falli til vegna samningsleysis.

Kærandi bendi á reglugerð nr. 335/2011 um breytingu á reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Hún hafi breytt 2. gr. reglugerðar nr. 541/2002 með svofelldum hætti:

„Við 2. gr. bætist ný málsgrein er orðast svo:

Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérgreinalæknum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð nr. 333/2011 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 334/2011 fyrir þjónustu sérgreinalækna sem ekki hefur verið samið um.“

Breyting þessi undirstriki að greiða eigi að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp.

Þar að auki sé sérstaklega kveðið á um slysatryggingu íþróttafólks í formbundnum félögum í reglugerð nr. 1545/2021 um slysatryggingar íþróttafólks samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatrygginga. Með þeirri reglugerð er tryggt að íþróttafólk skuli ekki sjálft bera kostnað vegna slysa sem það verður fyrir við sína íþróttaiðkun, svo sem við keppni á vegum íþróttafélaga.

Að samningsleysi milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna komi niður á kæranda telji kærandi vera brot á jafnræðisreglu enda skuli íþróttafólk sérstaklega tryggt og hafi það þar að auki engin áhrif á eða aðild að ofangreindum samningum.

Samningar á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna hafi náðst í júní 2023 og tekið gildi 1. september 2023.

Markmið laga um sjúkratryggingar sé meðal annars að tryggja sjúkratryggðum jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Kærandi telji það ekki vera í anda laganna að hún skuli bera tjón af því að hafa slasast í janúar en ekki september 2023.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærumálið varði synjun stofnunarinnar um endurgreiðslu kostnaðar vegna aðgerðar, sbr. ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. júlí 2023. Óumdeilt sé að aðgerðin hafi farið fram vegna slyss sem hafi verið samþykkt sem bótaskylt hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Á þeim tíma sem aðgerðin hafi farið fram hafi sérfræðilæknar starfað án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Til að tryggja almenna greiðsluþátttöku stofnunarinnar í kostnaði einstaklinga vegna þjónustu sérfræðilækna hafi heilbrigðisráðherra sett reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Reglugerðin sé nú brottfallin. Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar hafi Sjúkratryggingum Íslands verið heimilt að taka þátt í kostnaði vegna þjónustu sérgreinalækna á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin hafi gefið út. Í þeim tilfellum sem læknar hafi tekið ákvörðun um að verðleggja þjónustu sína hærra en sem nemi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands hafi sjúklingur sjálfur borið þann kostnað sem í milli hafi borið, sbr. 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar.

Heimildir Sjúkratrygginga Íslands til endurgreiðslu útlagðs kostnaðar einstaklinga vegna bótaskyldra slysa séu afmarkaðar í 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. einnig reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum.

Í a-lið 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga komi fram að slysatryggingar greiði læknishjálp sem samið hafi verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Sama komi fram í 2. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Í 3. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar séu skýrðar þær reglur sem eigi við þegar samningsleysi ríki við sérgreinalækna, en þar segi að slysatryggingar Sjúkratrygginga Íslands greiði að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérgreinalæknum sem starfi án samnings við stofnunina, samkvæmt reglugerð nr. 1255/2018 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1257/2018 fyrir þjónustu sérgreinalækna sem ekki hafi verið samið um.

Á grundvelli þess sem að framan greini hafi Sjúkratryggingar Íslands að fullu greitt hluta kostnaðar kæranda á grundvelli gjaldskrár stofnunarinnar fyrir umrædda aðgerð. Endurgreiddir hafi verið samtals þrír af þeim reikningum sem hafi fylgt kæru. Um sé að ræða tvo reikninga að upphæð   kr.   12.545   hvor   um   sig   og   einn   reikning   að   upphæð   kr.   6.322. Heildarendurgreiðsla á kostnaðarhlut sjúklings vegna læknishjálpar í kjölfar bótaskylds slyss hafi þannig verið samtals 31.412 kr.

Kostnaðarliðirnir „Aukagjald v. samningsleysis við SÍ“ og „Komugjald“ séu utan þágildandi gjaldskrár og Sjúkratryggingum sé því ekki heimilt að endurgreiða kæranda þá. Þá hafi kostnaði vegna vottorðs einnig verið synjað með bréfi Sjúkratrygginga Ísland, dags. 26. júlí 2023, þar sem heimild skorti fyrir endurgreiðslu þess.

Á grundvelli framangreinds sé farið fram á að úrskurðarnefndin staðfesti niðurstöðu Sjúkratrygginga í málinu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu á tilteknum kostnaði við læknisþjónustu vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. janúar 2023.

Í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er í 10. gr. fjallað um sjúkrahjálp en þar segir meðal annars að valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða. Fram kemur í a-lið að greiða skuli að fullu fyrir læknishjálp sem samið hafi verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Einnig segir í 2. mgr. ákvæðisins:

„Að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar ná ekki til sjúkrahjálpar skv. 1. mgr. getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.“         

Reglugerð nr. 541/2002, með síðari breytingum, gildir um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna læknishjálpar segir svo í 2. gr. reglugerðarinnar:

„Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Ennfremur greiða slysatryggingar kostnað slasaða við nauðsynlega læknishjálp vegna slyssins sem veitt er á heilsugæslustöð og fyrir komu til sérfræðings á göngudeild, slysadeild og bráðamóttöku sjúkrahúsa, rannsóknir og röntgengreiningar, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 218/2002 um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.

[…]

Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega læknishjálp hins slasaða vegna slyssins hjá sérgreinalæknum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð nr. 1255/2018. um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1257/2018 fyrir þjónustu sérgreinalækna sem ekki hefur verið samið um.“

Kærandi óskaði eftir endurgreiðslu kostnaðar vegna læknisþjónustu á Læknastöðinni á tímabilinu 9. mars 2023 til 16. mars 2023. Á þeim tíma störfuðu sérfræðilæknar án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og því gildir 3. mgr. 2. gr. reglugerðarinnar um endurgreiðslu kostnaðar kæranda vegna læknishjálpar. Þar af leiðandi fer um greiðsluþátttöku vegna læknishjálpar kæranda eftir þágildandi reglugerð nr. 1255/2018 og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 1257/2018. Samkvæmt 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1255/2018 tekur þátttaka sjúkratrygginga til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og samkvæmt 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar greiða sjúkratryggingar ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá stofnunarinnar.

Sjúkratrygginga Íslands endurgreiddu kæranda samkvæmt þremur reikningum sem fylgdu kæru en höfnuðu greiðsluþátttöku vegna gjaldliðanna „Komugjald – Læknastöðin“, „Aukagjald v. samningsleysis við SÍ“ og „vottorð“. Í gjaldskrá nr. 1257/2018 er skilgreind sú þjónusta sem Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í að greiða. Þjónusta vegna komu, samningsleysis við Sjúkratryggingar Íslands eða útgáfu vottorðs er ekki tilgreind þar og falla því gjöld vegna þeirrar þjónustu ekki undir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna þessara gjaldliða hjá lækni kæranda.

Kærandi byggir á því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands brjóti gegn jafnræðisreglu þar sem samningsleysi komi niður á kæranda.

Samkvæmt 1. mgr. 65. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 skulu allir vera jafnir fyrir lögum og njóta mannréttinda án tillits til kynferðis, trúarbragða, skoðana, þjóðernisuppruna, kynþáttar, litarháttar, efnahags, ætternis og stöðu að öðru leyti. Þá segir í 1. mgr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að við úrlausn mála skuli stjórnvöld gæta samræmis og jafnræðis í lagalegu tilviki. Úrskurðarnefnd telur ljóst að greiðsluþátttaka sé háð því lagaskilyrði sem fram kemur í 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um að greiða skuli fyrir læknishjálp sem samið hafi verið um samkvæmt lögum um sjúkratryggingar en séu samningar ekki fyrir hendi sé hægt að ákveða endurgreiðslu með reglugerð. Að mati úrskurðarnefndar var niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands í samræmi við það lagaákvæði og reglugerðir sem settar hafa verið á grundvelli þess. Þá liggur fyrir að framangreind skilyrði eiga við um alla í sömu stöðu, þ.e. alla sem óskuðu eftir greiðsluþátttöku vegna læknishjálpar á sama tímabili sökum slyss. Því er ekki fallist á að Sjúkratryggingar Íslands hafi brotið gegn framangreindum jafnræðisreglum.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. júlí 2023, um að synja endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna læknisþjónustu úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X. janúar 2023, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna læknisþjónustu úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson