Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 240/2018

Miðvikudaginn 19. september 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. júlí 2018, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 22. júní 2018 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi X þegar hann var að [...] og lenti illa á [...] fæti og féll í gólfið. Tilkynning um slys, dags. X, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 26. júní 2018, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. ágúst 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. ágúst 2018. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

Í kæru segir að með tilkynningu, dags. X, hafi kærandi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2018, hafi kærandi verið metinn til 5 stiga varanlegs miska og því hafnað að hann ætti rétt á bótum vegna varanlegrar örorku úr slysatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Fram kemur að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] þegar hann hafi verið að vinna við að [...] og hafi lent illa á [...] fæti og fallið í gólfið. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins.

Kærandi leggur áherslu á að í málinu liggi fyrir örorkumat, dags. X, sem C hafi framkvæmt samkvæmt beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Þar hafi kærandi verið metinn með 10% varanlega læknisfræðilega örorku. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð. Við matið hafi verið lagt til grundvallar að kærandi hafi orðið fyrir ökklabroti við slysið og glími nú við viðvarandi verki og eymsli í [...] ökkla sem aukist við álag og hreyfiskerðingu upp á 10°. Þá hafi strax eftir áverkann komið fram sýnilegur skaði á brjóski í ökklalið og hafi þótt eðlilegt að taka mið af lið VII.B.c.2. í miskatöflum örorkunefndar, frá 21. febrúar 2006, við mat á varanlegri örorku. Varanlegur miski hafi þótt hæfilega metinn 10 stig.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 22. júní 2018, um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hafi verið talið að niðurstaða mats C hafi verið röng þar sem ekki eigi miða við lið VII.B.c.2. heldur VII.B.c.3. því minni líkur en meiri standi til þess að gera þurfi stífunaraðgerð á ökklaliðnum í framtíðinni. Þá segi að mjög sjaldan komi til þess að stífa þurfi ökkla eftir tveggja hnúabrot en að Sjúkratryggingar Íslands muni taka upp ákvörðunina ef til þess komi síðar. Hafi þá þótt rétt að miða við að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri 5 stig vegna liðs VII.B.c.3. í miskatöflum örorkunefndar um ökkla með óþægindi og skerta hreyfigetu. Því hafi ekki verið tekið tillit til skaða á brjóski og hreyfiskerðingar upp á 10° á ökkla kæranda við ákvörðunina.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins og fyrirliggjandi matsgerð C læknis hafi afleiðingar slyssins verið meiri en miðað sé við í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og geti kærandi því ekki sætt sig við niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

Þá telji kærandi niðurstöðu ákvörðunarinnar ranga og byggi á því að læknisfræðileg örorka hans hafi verið of lágt metin í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Þau meiðsli sem kærandi hafi verið greindur með hafi verið ökklabrot með sýnilegum áverkum á brjóski sem og hreyfiskerðingu upp á 10° og því hafi verið miðað við lið VII.B.c.2. í miskatöflum: „Ökkli í „góðri“ stöðu (0-15°)“. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands taki hins vegar einungis mið af óþægindum í ökkla og skertri hreyfigetu samkvæmt VII.B.c.3. þar sem segi: „Ökkli með óþægindi og skerta hreyfigetu.“ Því sé ekki metin læknisfræðileg örorka vegna hreyfiskerðingar upp á 10° og einkenna frá brjóski. Þess er getið að í matsgerð D, dags. 27. apríl 2018, hafi verið miðað við liði VII.B.c.2.-VII.B.c.3. í miskatöflunum vegna einkenna kæranda þar sem skaði á brjóski í ökklaliðnum valdi hættu á ótímabærri þróun slitgigtar í liðnum sem geti leitt til þess að staurliðsaðgerð sé nauðsynleg. Kærandi telji það renna stoðum undir að með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé litið alfarið fram hjá einkennum kæranda samkvæmt lið VII.B.c.3. í miskatöflum örorkunefndar.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð C læknis við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, þ.e. 10%.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 9. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 3. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss. Örorka sú sem metin sé samkvæmt lögunum sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif örorkan hafi á getu til öflunar atvinnutekna. Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 12. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 5%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem C læknir hafi gert, dags. 8. maí 2018.

Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að forsendum í tillögu að mati á læknisfræðilegri örorku vegna afleiðinga slyssins frá X hafi verið rétt lýst, en að ekki sé rétt metið að meiri líkur en minni séu á því að gera þurfi stífunaraðgerð á ökklalið kæranda. Þá komi sjaldan til þess að stífa þurfi ökkla vegna tveggja hnúabrota en verði framvinda með þeim hætti að umtalsvert slit komi í ökklann sem leiði til þess að stífun verði óhjákvæmileg muni Sjúkratryggingar Íslands endurupptaka ákvörðun sína um varanlega læknisfræðilega örorku. Með hliðsjón af þessu sé það mat stofnunarinnar að miða skuli við kafla VII.B.c.3. í miskatöflum örorkunefndar og hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda því verið hæfilega ákveðin 5% (fimm af hundraði).

Í kæru sé talið að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af hálfu Sjúkratrygginga Íslands með vísan til matsgerðar C læknis, dags. X. Kærandi telji niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands ranga og að miða beri við forsendur og niðurstöður þær sem fram komi í matsgerð C læknis. Þá vísi kærandi einnig til matsgerðar D læknis, dags. 27. apríl 2018, þar sem hann meti afleiðingar slyssins til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Tekið er fram að fyrir liggi matsgerð D læknis, dags. X. Hún hafi verið unnin fyrir hönd kæranda og E vegna vinnuslyssins X og hafi matsfundur farið fram X 2018. Við skoðun hafi komið fram að kærandi hafi komið eðlilega fyrir og gefið greinargóðar upplýsingar. Við gang hafi hann stungið dálítið við [...] megin, getað gengið á tám með erfiðismunum en átt auðveldara með að ganga á hælum. Þá hafi kærandi ekki treyst sér til að setjast alveg niður á hækjur sér. Við átöku hafi komið fram að [...] ökkli væri stöðugur. Þá hafi verið lýst vöntun um 10⁰ á uppbeygju og um 15⁰ á niðurbeygju um [...] ökklann miðað við þann [...] og úthverfing þar vægt skert. Niðurstaða D læknis hafi verið sú að kærandi hefði viðvarandi verki í [...] ökkla sem aukist við álag. Þá búi hann við eymsli og hreyfiskerðingu. Þá hafi komið fram að þar sem skaði hafi orðið á brjóski í ökklaliðnum verði að telja hættu á ótímabærri þróun slitgigtar í liðnum með tímanum og að það geti komið til staurliðsaðgerðar og hafi hann gert ráð fyrir slíkri þróun. Með hliðsjón af því hafi það verið niðurstaða læknisins að taka mið af liðum VII.B.c.2-3. í miskatöflum örorkunefndar um mat á varanlegri örorku og hafi hún verið metin 8%.

Í matsgerð C læknis hafi komið fram við skoðun að göngulag kæranda væri eðlilegt sem og limaburður. Þá hafi hann getað staðið á tám en kvartað undan verk í [...] ökkla. Þá hafi hann gengið án óþæginda á hælum en við að fara niður á hækjur sér hafi tekið í með verkjum í [...] ökkla. Hreyfigeta í [...] ökkla hafi verið 10⁰ minni hvað varðaði beygjur í átt til ristar og iljar og hafi skerðingin einkum verið varðandi beygju í átt til iljar. Þá hafi komið fram að rétt- og ranghverfing í [...] fæti væri skert en stöðugleiki eðlilegur. Niðurstaða C læknis hafi verið sú að kærandi byggi við stöðuga verki í [...] ökkla eftir slysið sem versni við álag. Þá hafi komið fram sýnilegur skaði á brjóski í ökklalið og hafi hann því tekið mið af lið VII.B.c.2. við mat á varanlegri örorku og hafi hún verið metin 10%.

Sjúkratryggingar Íslands geti ekki fallist á það með kæranda að niðurstaða stofnunarinnar um læknisfræðilega örorku kæranda sé röng. Það hafi verið mat stofnunarinnar að forsendum matsins væri rétt lýst í matsgerð C læknis frá X, en þar segi að kærandi búi við hreyfiskerðingu og daglega verki. Í miskatöflum örorkunefndar séu útlimaáverkar á ökkla og fót tilgreindir i VII.B.c. lið. Áverkar séu þar flokkaðir eftir: 1) aflimun, 2) stífun, 3) hreyfigetu og 4) öðrum afleiðingum eftir áverka. Eins og flokkarnir beri með sér geti áverkar verið misalvarlegir en eins og lög og reglur kveði á um beri að meta afleiðingar líkamsáverka eins og þeir séu þegar stöðugleika hafi verið náð. Áverkar kæranda séu daglegir verkir frá […] ökkla, auk hreyfiskerðingar sem samrýmist lið VII.B.c.3. í miskatöflum en sá liður taki til ökkla með óþægindum og skertri hreyfigetu. Samkvæmt miskatöflum beri slíkur áverki 5 stiga miska.

Kærandi telji að rangt sé að notast við þennan lið og að líta eigi til liðar VII.B.c.2. um stífun á ökkla í góðri stöðu (0-15⁰). Sjúkratryggingar Íslands hafni þessu þar sem ekki liggi fyrir að stífa eigi ökkla kæranda og þá sé ekki hægt að áætla að svo verði gert. Verði það hins vegar raunin verði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands endurupptekin og metin að nýju eins og fram hafi komið í ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 22. júní 2018, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í læknisvottorði F læknis vegna slyss, dags. X, segir meðal annars um slys kæranda:

„A var við vinnu, [...]. Ber fyrir sig [...] fótinn og finnur strax mikla verki og finnur hvernig ökklinn gefur sig.

Niðurstaða

Röntgenmynd af ökkla sýndi brot á ökkla.“

Samkvæmt vottorðinu fékk kærandi eftirfarandi sjúkdómsgreiningu: Mörg brot á fótlegg (e. Multiple fractures of lower leg), S82.7.

Í matsgerð D læknis, dags. 27. apríl 2018, segir svo um skoðun á kæranda þann 23. apríl 2018:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hann er [...]. Við gang stingur hann dálítið við [...] megin. Hann getur með erfiðismunum gengið á tánum en á auðveldara með að ganga á hælunum. Hann treystir sér vegna ástands [...] ökklans ekki til að setjast alveg niður á hækjur sér. Það er X cm langt vel gróið aðgerðarör utanvert á [...] ökklanum og annað X cm langt innanvert á honum. Hann lýsir skertri tilfinningu við snertingu á örinu utanvert á ökklanum, en aukinni tilfinningu á mið þriðjungi örsins innanvert á ökklanum (yfir miðlægu ökklahnyðjunni) en að öðru leyti skertri tilfinningu á því öri. Auk þess eru minni speglunaraðgerðarör á ökklanum. [...] ökklinn er stöðugur átöku. Það vantar um 10° á uppbeygju og um 15° á niðurbeygju um [...] ökklann miðað við þann [...] og úthverfing er þar vægt skert. Það eru eymsli yfir miðlægu ökklahnyðjunni og aðeins upp eftir sköflungnum, en ekki annars staðar á [...]ökklanum,

Ummál ganglima mælist:

Vinstri             Hægri

Um ökkla                                                  X cm               X cm

Hámarksummál fótleggjar                        X cm               X cm“

Í samantekt og niðurstöðum matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Þann X var A við vinnu sína sem [...] þegar hann missti jafnvægið. Hann náði að [...] kom illa niður á [...] fæti, með fótinn krepptan og fann strax að ökklinn hafði brotnað. Hann var fluttur á slysadeild LSH og reyndist vera með brot á bæði innri og ytri ökklahnyðju [...] ökkla. Hann gekkst í kjölfarið undir aðgerð þar sem brotið var rétt opið og fest með plötum og skrúfum. Í aðgerðinni sást að það var afmarkað svæði kviðlægt og miðlægt á fjærenda sköflungsins þar sem hann hafði fengið skaða á brjóskið í ökklaliðnum. Hann var síðan í sjúkraþjálfun með góðum árangri. Hann gekkst svo undir aðgerð á ökklanum þann X þar sem beinnabbar voru fjarlægðir og skrúfur og plata, voru fjarlægð. Hann segir hreyfigetu í ökklanum hafa aukist aðeins eftir aðgerðina, en lítið dregið úr verkjum.“

Niðurstaða matsgerðarinnar um varanlegar afleiðingar er:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu eru viðvarandi verkir í [...] ökklanum sem aukast við álag, eymsli og væg hreyfiskerðing. Þar sem skaði varð á brjóski í ökklaliðnum verður að teljast hætta á ótímabærri þróun slitgigtar í liðnum með tímanum og að það geti komið til staurliðsaðgerðar þar af þeim sökum og er gert ráð fyrir slíkri þróun. Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku af völdum slyssins er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðum VII.B.c.2.-3. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Í matsgerð C læknis, dags. X, segir svo um skoðun á kæranda X 2018:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér til umfjöllunar bendir hann á [...] ökkla, bæði utan- og innanvert, viðkvæmni við snertingu en mest innanfótar yfir sköflungshniðju en dofi þar fyrir neðan. Verk leiðir einnig upp í sköflunginn. Utanfótar eru eymsli aftan við dálkshnyðju og upp eftir hásin.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. A er X cm og hann kveðst vegna X kg sem getur vel staðist. Hann er [...]. Hann getur staðið á tám en kvartar um verki í [...] ökkla, hann gengur án óþæginda á hælum en við að fara niður á hækjur tekur í með verkjum í [...] ökkla. Skoðun beinist að ganglimum. Fótleggir eru grannir en sjónarmunur er á gildleika og mælist [...] fótleggur X cm þar sem hann er sverastur en sá [...] X. Ummála ökkla eru X cm beggja vegna. Utanvert á [...] ökkla er langlægt ör með lítilsháttar sveigju neðanvert og mælist það X cm. Innanvert er X cm langlægt ör og lítil ör eftir speglunaraðgerð sjást framanvert á [...] ökkla. Hreyfigeta í [...] ökkla er 10° minni hvað varðar beygjur í átt til ristar og iljar og er skerðingin einkum varðandi beygju í átt til iljar. Það er skert rétt- og ranghverfing í [...] fæti en stöðugleiki er eðlilegur. Álag á utanverð liðbönd veldur sársauka og það eru þreifieymsli yfir dálkshnyðju og aftur að hásin og einnig yfir sköflungshnyðju og neðan hennar. Þar er jafnframt X cm breitt svæði með skertu húðskyni. Púlsar, húðhiti og háræðafylling í fótum er eðlileg. Kraftar ganglima og sinaviðbrögð eru innan eðlilegra marka.“

Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Matsþoli býr við afleiðingar ökklabrots, stöðuga verki sem versna við álag. Strax eftir áverkann kom fram sýnilegur skaði á brjóski í ökklalið og þykir eðlilegt að taka mið af lið VIIBc2 við mat á varanlegri örorku og er tillaga að mati 10% varanleg örorka.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi [...] með þeim afleiðingum að hann hlaut ökklabrot á [...] fæti. Í matsgerð D læknis, dags. 27. apríl 2018, eru varanlegar afleiðingar slyssins taldar vera viðvarandi verkir í [...] ökklanum sem aukast við álag, eymsli og væg hreyfiskerðing. Samkvæmt örorkumatsgerð C læknis, dags. 8. maí 2018, býr kærandi við afleiðingar ökklabrots, stöðuga verki sem versna við álag og sýnilegan skaða á brjóski í ökklalið. Lýsingum matsmanna á hreyfiskerðingu kæranda ber nokkuð vel saman. Báðir lýsa þeir skertri hreyfigetu við að kreppa og rétta ökkla en einnig við inn- og úthverfingu. Síðarnefnda hreyfingin fer einkum fram um neðanvölulið (lat. articualtio subtalaris) fremur en um sjálfan ökklaliðinn (lat. articulatio talocruralis). Af fyrirliggjandi gögnum fær úrskurðarnefnd því ráðið að meiri líkur en minni séu á að kærandi hafi, auk áverka á ökklalið, hlotið áverka á neðanvölulið sem einnig valdi honum varanlegum einkennum.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku lítur úrskurðarnefnd til þess að matsmönnum ber saman um að ástand kæranda hafi náð stöðugleika og tímabært sé að meta varanlegan örorku hans vegna slyssins. Hann býr samkvæmt fyrirliggjandi gögnum við verki og hreyfiskerðingu í ökklalið. Fyrri undirliður VII.B.c.3. í töflum örorkunefndar, ökkli með óþægindi og skerta hreyfigetu, á því við um ástand kæranda og er varanleg læknisfræðileg örorka metin 5% samkvæmt honum. Stífun í ökklalið hefur ekki átt sér stað og eiga því liðir VII.B.c.2. ekki við um kæranda, enda telur úrskurðarnefnd velferðarmála að við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku eigi að miða við núverandi stöðu. Komi til þess síðar að gera þurfi stífun á liðnum getur kærandi farið fram á endurupptöku málsins, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Sem fyrr segir ber kærandi einnig nokkur merki áverka á neðanvölulið. Af lýsingum á ástandi hans fær úrskurðarnefnd ráðið að einkenni þaðan séu væg. Með hliðsjón af síðari undirlið VII.B.c.3., sem fjallar um neðanvölulið (articulatio subtalaris) með óþægindi og skerta hreyfigetu, telur úrskurðarnefnd örorku kæranda af þessum sökum hæfilega metna 3% af 5% mögulegum. Samanlagt er því varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku er felld úr gildi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 8%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir