Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 628/2021

Miðvikudaginn 2. mars 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. nóvember 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjanir Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. september og 18. október 2021 á umsóknum kæranda, annars vegar um örorkumat og hins vegar um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins í 18 mánuði. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 25. ágúst 2021. Með ákvörðun, dags. 14. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri með rafrænni umsókn 20. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. október 2021, var umsókn um endurhæfingarlífeyri synjað á þeim forsendum ekki að hafi þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nægilega umfangsmikil í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst þætti hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. nóvember 2021. Með bréfi, dags. 22. nóvember 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 17. desember 2021, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. desember 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda 12. janúar 2022 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 14. september 2021, um synjun á umsókn um örorku. Þess sé krafist að ákvörðunin verði felld úr gildi og málið verði tekið upp að nýju.

Tryggingastofnun hafi synjað umsókn kæranda um örorku á þeim forsendum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og vísar stofnunin til 18. gr. laga um almannatryggingar og heimildar í þeim lögum um að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Samkvæmt kærðri ákvörðun sé ekki talið tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi hafi ítrekað sótt um frekari endurhæfingu með aðstoð þess fagfólks sem hafi komið að endurhæfingu hennar.

Kærandi hafi lokið 18 mánaða endurhæfingu hjá VIRK, en henni hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri þann 14. maí 2021. Ný umsókn hafi verið send inn ásamt endurskoðaðri endurhæfingaráætlun en þeirri umsókn hafi einnig verið synjað þann 8. júní 2021. Kærandi hafi sótt um á ný ásamt endurskoðaðri endurhæfingaráætlun en umsókninni hafi verið synjað þann 28. júní 2021 og hafi ákvörðunin verið rökstudd 28. júní 2021.

Kærandi hafi lokið endurhæfingu á B, hún sé í námi í fjölbrautaskóla til að auka möguleika sína á vinnumarkaði í störfum sem krefjist ekki eins mikilla líkamlegra krafta og þau störf sem hún hafi unnið hingað til. Hún hafi verið í endurhæfingu hjá VIRK í 18 mánuði, sé í sjúkraþjálfun, stundi æfingar í sal, sé í meðferð með hreyfiseðil frá heilsugæslu, með heimaæfingar og fari í sund á eigin vegum.

Aðstæður kæranda séu þær að hún búi í sveit. Frá heimili kæranda að endurhæfingu á C séu 33,9 kílómetrar og um óupplýstan sveitaveg að fara. Kærandi hafi í raun nýtt alla þá endurhæfingu sem sé í boði á D, bæði á C og B. Ítrekað komi fram í svörum og rökstuðningi Tryggingastofnunar að sú áætlun sem kærandi sé með sé ekki fullnægjandi en stofnunin hafi ekki sinnt leiðbeiningarskyldu sinni með því að leiðbeina henni um hvaða endurhæfing teljist fullnægjandi að þeirra mati. Ljóst sé að mat Tryggingastofnunar hafi vafist bæði fyrir kæranda og því fagfólki sem hafi komið að endurhæfingu hennar, enda hafi öll sú endurhæfing sem bjóðist í heimabyggð og talin sé geta bætt stöðu kæranda verið nýtt.

Kærandi sé enn óvinnufær og í ljósi þess að Tryggingastofnun telji endurhæfingu hennar lokið hafi hún sótt um örorkulífeyri þar sem skerðing hennar í kjölfar heilablóðfalls og hjartaaðgerðar sé enn til staðar. Umsókninni hafi verið synjað þann 14. september 2021 með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd og ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku hennar. Í kjölfarið hafi umsókn hennar um endurhæfingarlífeyri verið synjað þann 18. október 2021.

Ekkert sérhæft mat hafi farið fram á stöðu kæranda, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Kærandi hafi hvorki verið kölluð til skoðunar hjá tryggingalækni né hafi verið óskað frekari gagna sem varpað gætu frekara ljósi á stöðu hennar. Þar með hafi mál hennar ekki verið rannsakað með fullnægjandi hætti og skyldubundið mat hafi ekki farið fram. Það sé mat kæranda að mál hennar hafi ekki verið fullrannsakað, sbr. rannsóknarreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ekki verði séð að Tryggingastofnun hafi sinnt rannsóknarskyldu sinni með því að kalla kæranda til skoðunar eða kalla eftir frekari gögnum líkt og heimild sé fyrir.

Stjórnvöld, sem fari með matskenndar valdheimildir og taki ákvarðanir um réttindi, skulu í hverju máli taka tillit til allra aðstæðna í hverju máli fyrir sig. Ekki sé heimilt að þrengja eða afnema mat. Tryggingastofnun skuli sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun sé tekin. Þegar um sé að ræða stjórnvaldsákvörðun sem varði mikilsverð réttindi, líkt og í máli kæranda, beri að rannsaka og afla nauðsynlegra gagna um málsatvik. Sú krafa hvíli á Tryggingastofnun samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga að sjá til þess að fram fari skyldubundið mat. Ekki síst þegar ekki liggi efnislega ljóst fyrir til hvaða endurhæfingarúrræða verið sé að vísa og öll endurhæfing í landsfjórðungi kæranda hafi verið nýtt.

Kærandi telji að Tryggingastofnun hafi ekki sinnt leiðbeinandi skyldu sinni með fullnægjandi hætti við afgreiðslu umsókna um endurhæfingarlífeyri og umsóknar um örorkulífeyri. Eins hafi rannsóknarskyldu stjórnsýslulaga ekki verið sinnt.

Því sé þess krafist að synjun Tryggingastofnunar um örorkumat verði felld úr gildi og málið tekið upp að nýju.

Í athugasemdum kæranda, dags. 11. janúar 2022, kemur fram að Tryggingastofnun hafi ekki tekið mið af aðstæðum hennar og hafi gert lítið úr þeirri endurhæfingu sem hún hafi verið í undir handleiðslu og með eftirfylgd fagfólks með það að markmiði að auka starfshæfni hennar.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að stofnunin hafi metið það svo að endurhæfing kæranda hafi ekki verið nægjanlega markviss en þar segi: „Litið er svo á að sjúkraþjálfun einu sinni í viku, æfingar í sal. Hreyfiseðill, hreyfing á eigin vegum, fjarnám og heimaprógramm frá sjúkraþjálfara (vegna búsetuskilyra umsækjanda) sé ekki nægjanlegt til að auka frekari starfshæfni umsækjanda þegar til lengri tíma er litið og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris fram yfir 18 mánaða endurhæfingartímabil.“

Sú endurhæfing, sem talin hafi verið upp hér að framan, hafi komið í kjölfar innlagnar og eftirfylgni á B endurhæfingu og veru kæranda í VIRK starfsendurhæfingu.

Svo virðist vera að það gæti þekkingarleysis hjá Tryggingastofnun þegar komi að hreyfiseðlum og framkvæmd þeirrar meðferðar. Hreyfiseðlar séu meðferðarform undir handleiðslu, eftirfylgni og háð mati heilbrigðisstarfsfólks í öllum tilvikum. Samkvæmt heimasíðu heilsugæslunnar sé um að ræða teymi heilbrigðisstarfsmanna og/eða lækna sem meti einkenni og ástand einstaklings, sem sé þá vísað til hreyfistjóra og að sjúkraþjálfarar á heilsugæslustöðvum sinni störfum hreyfistjóra. Við komu til hreyfistjóra sé eftirfarandi ferli:

„Farið í gegnum heilsufarssögu og sjúkdómseinkenni, hreyfivenjur og áhugahvöt einstaklings

Möguleikar og geta til hreyfingar ræddir og metnir í sameiningu

Sett eru fram markmið og útbúin hreyfiáætlun, gjarnan til þriggja eða sex mánaða. Hreyfiáætlunin byggir á áhugahvöt og getu ásamt ráðleggingum um magn og ákefð ráðlagðrar hreyfingar sem meðferð við sjúkdómi viðkomandi einstaklings.“

Einstaklingurinn skuli skrá hreyfingu sína rafrænt og hreyfistjóri fylgist með framvindu og gangi mála, veiti aðhald og hvatningu með símtölum og tölvupóstum. Við lok hreyfiseðilstímabils fái læknir/teymi greinargerð frá hreyfistjóra og þegar einstaklingur mæti næst til læknis/teymis sé árangur meðferðarinnar, meðal annars metinn út frá ýmsum heilsufarsmælingum. Hreyfiseðilstímabil geti varað í allt að eitt ár.

Ekki sé hægt að halda því fram að þjálfun í sal undir handleiðslu sjúkraþjálfara, sjúkraþjálfun og meðferð með hreyfiseðli sé ekki skipulögð endurhæfing án utanumhalds fagaðila líkt og Tryggingastofnun vilji meina.

Þrátt fyrir leiðbeiningarskyldu Tryggingastofnunar hafi ekki komið fram af hálfu Tryggingastofnunar hvaða endurhæfingu stofnunin telji nægjanlega umfangsmikla svo að hún geti talist nægjanleg.

Kærandi hafi verið í endurhæfingu með það að markmiði að komast út á vinnumarkað og hafi gert hvað það sem talið hafi gagnast hverju sinni. Þess megi einnig geta að endurhæfing síðustu tvegga ára hafi verið verulega flókin vegna heimsfaraldurs og breytilegra sóttvarnareglna. Endurhæfingarúrræðum hafi verið settar skorður og fólk sem tilheyri áhættuhópum hafi sinnt sinni endurhæfingu með fjölbreyttum hætti og oft án þess að krafist væri mætingar sérstakan stað. Kærandi tilheyri áhættuhópi.

Hér sé fyrir hendi ákveðinn ómöguleiki. Ekki fáist endurhæfingarlífeyrir vegna þeirrar endurhæfingar sem fagfólk telji að komi að gagni til að auka líkur á endurkomu á vinnumarkað. Lengri tíma þurfi í endurhæfingu og greiðslur endurhæfingarlífeyris. Kærandi sé óvinnufær vegna þess skaða og heilsufarsvanda sem sé til staðar en ekki fáist metnar örorkugreiðslur þar sem endurhæfing teljist ekki fullreynd. Aftur á móti fáist endurhæfingarlífeyrir ekki samþykktur til þjálfunar sem minnki líkurnar á þörf á örorkulífeyri.

Kærandi hafi verið án innkomu svo mánuðum skipti og hafi það haft verulega slæm áhrif og miklar áhyggjur í för með sér.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að af kæru megi ráða að kærðar séu tvær ákvarðanir stofnunarinnar, annars vegar ákvörðun, dags. 4. september 2021, þar sem synjað hafi verið um örorkumat og hins vegar ákvörðun, dags. 18. október 2021, þar sem synjað hafi verið um endurhæfingarlífeyri. Tryggingastofnun hafi synjað beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri þar sem endurhæfing hafi ekki verið í gangi með fullnægjandi utanumhaldi fagaðila og þar af leiðandi ekki verið að taka á heildarvanda hennar. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat þar sem fullnægjandi endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið reynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.“

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun sé fjallað um í reglugerð nr. 661/2020. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar.

Í 37. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins. Því hafi öllu verið sinnt í þessu máli.

Kærandi hafi lokið 18 mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun og hafi sótt um örorkumat með umsókn, nú síðast þann 25. ágúst 2021. Við matið hafi legið fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 25. ágúst 2021, læknisvottorð, dags. 20. ágúst 2021, og endurhæfingaráætlun sjúkraþjálfara frá 6. september 2021 ásamt eldri gögnum vegna mata á beiðnum um örorkumat og endurhæfingarlífeyri. Örorkumati hafi verið synjað samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar þar sem í tilviki kæranda hafi ekki verið reynd nægjanlega markviss endurhæfing og í því samhengi hafi verið vísað áfram á endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Af gögnum málsins sé ekki að sjá að reynt hafi verið nægjanlega að taka á heilsufarsvanda kæranda með skipulögðum og markvissum hætti með starfshæfni að markmiði. Tryggingastofnun telji að enn sé hægt að taka á þeim heilsufarsvandamálum kæranda, sem nefnd séu í læknisvottorði, með endurhæfingarúrræðum.

Það verði því að teljast eðlilegt skilyrði að kærandi gangist undir frekari endurhæfingu áður en hún verði metin til örorku. Þar af leiðandi telji Tryggingastofnun ekki heimilt að meta örorku kæranda áður en sýnt hafi verið fram á að endurhæfing hennar sé fullreynd. Beiðni kæranda um örorkumat hafi þar af leiðandi verið synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 14. september 2021.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 18. október 2021 hafi legið fyrir umsóknir, dags. 29. apríl, 18. maí og 29. september 2021, læknisvottorð E, dags. 26. apríl og 17. september 2021, endurhæfingaráætlanir frá F sjúkraþjálfara, dags. 28. apríl, 20. maí og 22. september 2021, og staðfesting frá G á fjarnámi haustönn 2021. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn sem hafi verið til hjá Tryggingastofnun vegna fyrri mata og beiðna kæranda um örorku- og endurhæfingarlífeyri.

Fram komi í læknisvottorði að vandi kæranda sé vefjagigt, eftirstöðvar hjarnafleygdreps, annað hjarnafleygdrep og offita af völdum hitaeiningaóhófs. Kærandi sé í hægum bata eftir heilainfarkt þann 23. desember 2018 með sequelae frá vinstri hlið líkamans og sé í eftirliti hjá taugasérfræðingi. Kærandi sé nú metin með 50-60% starfgetu en geti ekki unnið við fyrra starf sem hafi verið tamningar.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri hafi verið byggð á 7. grein laga um félagslega aðstoð. Kærandi hafi lokið 18 mánaða endurhæfingartímabili hjá Tryggingastofnun þann 30. apríl 2021. Mat á umsókn um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris eftir 18 mánaða tímabil hafi verið gert 14. maí 2021 þar sem umsókn um greiðslu endurhæfingarlífeyris hafi verið synjað. Í synjuninni komi fram að kærandi hafi lokið 18 mánaða endurhæfingartímabili og ekki hafi verið álitið að til staðar væru sérstakar ástæður sem réttlætt gætu áframhaldandi greiðslur eftir 18 mánaða tímabil, að svo komnu máli og miðað við önnur gögn málsins.

Í endurhæfingaráætlun F sjúkraþjálfara, dags. 28. apríl 2021, komi fram að lagt sé upp með að vinna með verkjavandamál kæranda, úthalds- og styrktaræfingar á vinstri hlið en vegna skaða hennar sé jafnvægi slakt og því hafi verið útbúið æfingaprógramm sem innihaldi jafnvægis- og coordinations æfingar, auk styrktaræfinga. Heimaæfingarnar séu daglegar göngu- og sundferðir, auk þess sem kærandi hafi hreyfiseðil. Það sé 30-40 mínútna keyrsla fyrir kæranda til að komast í sjúkraþjálfun á H og því hafi verið útbúið heimaæfingaplan og sundleikfimi í I því að styttra sé fyrir hana að sinna því þar, en hún mæti vikulega í sjúkraþjálfun á H.

Þann 8. júní 2021 hafi greiðslum endurhæfingarlífeyris verið synjað þar sem ekki hafi þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil í ljósi þess að nýjar upplýsingar hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra mati. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi vegna synjunarinnar þann 28. júní 2021 og hafi hann verið veittur samdægurs.

Þann 18. október 2021 hafi greiðslum endurhæfingarlífeyris verið synjað þar sem við skoðun máls hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu umfangsmikil í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Einnig hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta afturvirkar greiðslur þar sem óljóst hafi verið hvort kærandi tæki þátt í starfsendurhæfingu sem hafi verið byggð á endurkomu á vinnumarkað á umbeðnu tímabili.

Í endurhæfingaráætlun F sjúkrarþjálfara, dags. 24. september 2021, hafi verið óskað eftir afturvirkum greiðslum frá 1. maí 2021. Í endurhæfingaráætluninni hafi verið lagt upp með það markmið að kærandi myndi sækja sjúkraþjálfun einu sinni í viku á H. Einnig hafi verið tekið fram að kærandi myndi áfram sinna sinni endurhæfingu en vegna búsetu hennar, sem sé í 40 km fjarlægð frá C, hafi verið sett upp heimaprógramm, auk gönguferða, æfinga í sundlaug og fjarnáms á haustönn 2021.

Eins og fram komi í 7. gr. laga um félagslega aðstoð þurfi umsækjandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Það sé mat Tryggingastofnunar að ekki sé ljóst hvernig sú endurhæfing sem lögð hafi verið upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað. Litið sé svo á að sjúkraþjálfun einu sinni í viku, æfingar í sal, hreyfiseðill, hreyfing á eigin vegum, fjarnám og heimaprógramm frá sjúkraþjálfara (vegna búsetuskilyrða kæranda) sé ekki nægilegt til að auka frekari starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma sé litið og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris fram yfir 18 mánaða endurhæfingartímabil, sbr. 7. grein laga um félagslega aðstoð. Umsókninni hafi því verið synjað að nýju þann 18. október 2021 vegna sömu ástæðna og áður.

Samandregið sé það skilyrði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að kærandi taki þátt í starfsendurhæfingu með það að markmiði að stuðla að aukinni starfshæfni hennar. 

Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020 skuli endurhæfingaráætlun ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða hann við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða þeim heilsubresti sem valdi skertri starfshæfni hans. Leitast skuli við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni.

Endurhæfingarlífeyrir taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris.

Skýrt sé í lögum og reglugerð um endurhæfingarlífeyri að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, þ.e. Tryggingastofnunar. Á þeim forsendum hafi verið álitið að skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð hafi ekki verið uppfyllt. Mat á beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi þannig farið fram hjá stofnuninni, nú síðast 18. október 2021. Í matinu hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri eins og komið hafi fram. Ekki hafi þótt vera rök fyrir að meta greiðslur þar sem starfsendurhæfing hafi ekki verið talin vera í gangi með utanumhaldi fagaðila þar sem tekið væri á heildarvanda en óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Eins og rakið hafi verið hér að framan þurfi kærandi að stunda endurhæfingu með starfshæfni að markmiði til að uppfylla skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir hjá Tryggingastofnun taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlun miða að því að taka á vanda viðkomandi hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun. Í máli kæranda hafi endurhæfingin ekki verið talin hafin í tilviki hennar á því tímabili sem óskað hafi verið eftir þar sem kærandi hafi verið að gera heimaæfingar í stað þess að mæta hjá sjúkraþjálfara. Í því samhengi skuli tekið fram að sjúkraþjálfun sem kærandi geri á eigin vegum eftir prógrammi sé ekki eins markviss og undir handleiðslu fagaðilans á starfstöð hans.

Þá hafi umsókn um örorkumat áður verið synjað þar sem endurhæfingin hafi ekki verið talin fullreynd miðað við heilsufarsvanda kæranda og önnur samtímagögn og staðreyndir málsins. Kærandi sé einungis búin með 18 mánuði á endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð en sá lífeyrir geti varað í 36 mánuði ef skilyrði endurhæfingar séu uppfyllt samkvæmt lagaákvæðinu og reglugerð nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri. Ekki verði heldur hægt að segja að frekari endurhæfing hjá kæranda geti ekki komið að gagni miðað við gögn málsins, til dæmis sjúkraþjálfunin sem kærandi þurfi að sækja sér í þéttbýlið innan sveitarfélags síns.

Allnokkur fordæmi séu fyrir því í úrskurðum úrskurðarnefndar velferðarmála að Tryggingastofnun hafi heimild samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð til að fara fram á það við umsækjendur um örorkubætur að þeir gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi. Í því samhengi sé vísað til úrskurða í málum nr. 57/2018, 234/2018, 299/2018, 338/2018, 235/2019, 260/2019, 350/2019, 375/2019, 380/2019, 383/2019 og 24/2020 ásamt fleiri nýjum úrskurðum frá nefndinni.

Tryggingastofnun vilji einnig taka fram að mat á því hvort endurhæfing sé fullreynd miðist við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingarinnar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu viðkomandi, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður eða hvort viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni. Það sjónarmið hafi einnig verið staðfest í úrskurðum úrskurðarnefndarinnar eins og til dæmis í úrskurðum í málum nr. 20/2013, 51/2016, 352/2017 og 467/2021.

Þá telji stofnunin að ekki sé hægt að veita neinar undanþágur frá skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð um endurhæfingarlífeyri á grundvelli búsetu, ferða erlendis eða vegna félagslegra aðstæðna.

Þá telji Tryggingastofnun ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsóknir kæranda í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 661/2020 um endurhæfingarlífeyri og úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála.

Að lokum skuli tekið fram, eins og komi fram í niðurlagi synjunarbréfa stofnunarinnar, að verði breyting á endurhæfingu kæranda eða aðstæðum geti hún lagt inn nýja umsókn og endurhæfingaráætlun, auk gagna frá fagaðilum sem staðfesti virka þátttöku í starfsendurhæfingu og verði þá málið tekið fyrir að nýju.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að tveimur ákvörðunum Tryggingastofnunar ríkisins, þ.e. ákvörðunum um að synja kæranda um örorkumat og endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins lýtur annars vegar að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd. Hins vegar lýtur ágreiningur málsins að því hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð um rétt til endurhæfingarlífeyris.

A. Örorkumat

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. 20. ágúst 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Sequelae of subarachnoid haemorrhage

Sequelae of cerbral infarction

Vefjagigt

Offita af völdum hitaeiningaóhófs“

Um heilsuvanda og færniskerðingu segir í vottorðinu:

„A er X ára kona sem vaknaði með höfuðverk og vi. hemiparesis að morgni […] 2018. TS af heila og æðamyndatökur eðlilegar en MRI tekið á […] staðfestir infarct temporoparietalt sem og ferskan lacunar infarct í corona radiata hæ. megin. Brottfallseinkenni fóru hratt hverfandi næstu daga. Uppvinnsla staðfesti PFO, lagfært endovasculært í feb 2019 án komplikationa.

Var fyrir veikindin að vinna í X […] og snýr ekki til baka í þá vinnu sökum færniskerðingar. Hefur í framhaldinu verið hjá VIRK, útskrifuð e. 16 mánuði í desember sl. og verið á endurhæfingarlífeyri þar til loka apríl 2021 þegar vottorðum var hafnað.

Er með skert álags- og úthaldsþol, ásamt einkenni í vi. hlið. Hefur áfram einhverjar framfarir en hægar. Var metin með 50-60% starfsgetu frá VIRK. Er nú í skóla og stefnir á að klára stúdentinn. Sinnir endurhæfingu í samráði við sjúkraþjálfara, gerir daglegar æfingar heima og í sal endurhæfingar H á C. A þarf að hreyfa sig, stirðnar mikið af kyrrsetum. Er með hreyfiseðil. Fer í X og […] eins og getur.

Hefur verið í eftirliti hjá Í taugalækni og er á meðferð með Baklofeni sem hækkar áreitisþröskuld, sérstaklega á vinstri hlið líkamans. Er þó með viðvarandi seiðingstilfinningu eða pirring í allri vinstri hlið. Var áður að fá sáran krampa í vinstri ganglim en lagaðist við Baklofenið og magnesium. Er örvhent.“

Um líkamsskoðun á kæranda segir í vottorðinu:

„Bþ 115/72 p 56

Gengur eðlilega á stofu, haltrar ekki.

Symmetriskir reflexar biiateralt radialt, patellart og við accilles sin.

Babinski eðl bilat

Skyn og kraftar í gang og griplimum symmetriskir við skoðun.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 23. desember 2018 og óvinnufær að hluta frá 1. febrúar 2021 og að búast megi við að færni aukist með endurhæfingu. Í frekara áliti læknis á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Ætti að geta náð að vinna hlutastarf með aukinni endurhæfingu. Hennar endurhæfing felst í æfingum frá sjúkraþjálfara heima og í sal, auk náms.“

Meðal gagna málsins liggur fyrir þjónustulokaskýrsla VIRK, dags. 4. janúar 2021, og þar segir í niðurstöðu:

„Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin fullreynd. Raunhæft er talið að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Eftir samtal og skoðun í dag þá telst starfsendurhæfing fullreynd að sinni. Starfsgeta telst vera 50-60% í dag.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn kæranda um örorku, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá því að hún hafi fengið blóðtappa í höfuð, hún sé með minnkaðan mátt í vinstri hlið, skerðingu á úthaldi og þreki. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi í erfiðleikum með ýmsar daglegar athafnir sökum þreytu og jafnvægisleysis. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða þannig að svo sé ekki. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem hæfing/endurhæfing hafi ekki verið fullreynd.

Fyrir liggur að kærandi er með offitu, eftirstöðvar heilaæðasjúkdóms og vefjagigt og hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði. Í læknisvottorði E, dags 20. ágúst 2021, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að hluta frá 1. febrúar 2021 og að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Einnig er greint frá því að hún sinni endurhæfingu í samráði við sjúkraþjálfara. Úrskurðarnefndin telur að hvorki verði ráðið af framangreindu læknisvottorði né eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið kæranda frekar að gagni. Fyrir liggur að kærandi hefur fengið endurhæfingarlífeyrisgreiðslur í 18 mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna frekar á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. september 2021 um að synja kæranda um örorkumat.

B. Endurhæfingarlífeyrir

Kemur þá til skoðunar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í 6. gr. reglugerðarinnar segir um umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar:

„Endurhæfingaráætlun skal unnin af heilbrigðismenntuðum fagaðila, svo sem lækni, sjúkraþjálfara, félagsráðgjafa, sálfræðingi, iðjuþjálfara eða hjúkrunarfræðingi í samvinnu við umsækjanda um endurhæfingarlífeyri hverju sinni.“

Í 8. gr. reglugerðarinnar segir um eftirlit og upplýsingaskyldu:

„Tryggingastofnun skal hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endur­hæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Greiðsluþega er skylt að tilkynna um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur.

Ef sótt er um framlengingu á greiðslum endurhæfingarlífeyris, sbr. 4. mgr. 4. gr., skal leggja fram greinargerð um framvindu endurhæfingar á áður samþykktu greiðslutímabili. Tryggingastofnun getur einnig óskað eftir staðfestingu þess að endurhæfing hafi farið fram og öðrum upplýsingum sem stofnunin telur nauðsynlegar frá þeim fagaðilum sem hafa komið að endurhæfingu greiðslu­þegans.

Greiðsluþega og umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar er skylt að tilkynna Tryggingastofnun tafarlaust um það ef rof verður á endurhæfingu eða slíkt rof er fyrirséð, t.d. ef aðstæður breytast á endurhæfingartímabilinu, hvort heldur er tímabundið eða varanlega. Sama á við ef endurhæfingu lýkur fyrir áætlaðan tíma eða greiðsluþegi sinnir ekki endurhæfingu samkvæmt endurhæfingar­áætlun.“

Endurhæfingarlífeyrir er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal er skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri fylgdi læknisvottorð E, dags. 17. september 2021, en þar er greint frá sömu sjúkdómsgreiningum og sjúkrasögu kæranda og greint er frá í vottorði hennar, dags. 20. ágúst 2021. Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Vinnufær að hluta til frá 1/2 2021. Getur ei stundað líkamlega vinnu. Er í skóla til að mennta sig svo geti unnið hlutastarf td á skrifstofu.

Framtíðar vinnufærni: Ætti að geta náð að vinna líkamlega auðvelt hlutastarf með aukinni endurhæfingu, td á skrifstofu. Hennar endurhæfing felst í æfingum frá sjúkraþjálfara heima og í sal, auk náms.

Samantekt: X ára kona sem er í endurhæfingu vegna stroke í desember 2018, óskað er eftir áframhaldandi endurhæfingarlífeyri.“

Í tillögu um meðferð, sem áætlað er að taki 18 mánuði, er vísað í endurhæfingaráætlun F sjúkraþjálfara.

Í endurhæfingaráætlun F, dags. 22. september 2021, segir varðandi markmiði og tilgang endurhæfingar frá 1. maí 2021:

„Markmið með endurhæfingunni er að auka færni til vinnu, minnka verki, auka styrk og jafnvægi.

Markmið hennar með aukinni menntun sem hún stundar nú í G er að styrkja stöðu sína og auka möguleika á vinnu.“

Í greinargerð frá endurhæfingaraðila segir:

„A hefur nú tækifæri til að koma í sjúkraþjálfun á C og einnig er hún byrjuð í skólanum.

Við höfum sett það markmið að hún komi 1 x í viku til mín, fái verkjameðferð og æfingameðferð sem inniber styrktaræfingar og jafnvægisæfingar með áherslu á vi. hlið hennar. A sinnir áfram sinni endurhæfingu, en vegna búsetu hennar sem er í 40km fjarlægð frá C þá settum við prógram hennar þannig upp að hún er með heimaæfingar frá undirritaðri sem ég hef ráðlagt henni að gera 3-5 sinnum í viku og einnig ráðleggingar um reglulegar gönguferðir og æfinga í laug. Stór liður í endurhefingu hennar er einnig að mennta sig meira til að auka möguleika sína á vinnumarkaði.Hún stundar nú nám í G og hefur gert undanfarið ár. Reynir að sinna sinni endurhæfingu andlegri og líkamlegri af samviskusemi.

Vísa í fyrri greinagerð: A fékk Stroke (I64) […] með vi. hemiparesueinkennum sem hafa að mestu gengið til baka. Viss restareinkenni sitja þó eftir sem hafa háð henni töluvert og henni ráðlagt ad vera áfram undir leipsögn sjúkraþjálfara. Hún hefur verið slæm af krampaverkjum einkum á næturna og tekur Baklofen að staðaldri. Hún er slæm af verkjum um allan líkaman en einkum i vi. hlið þar sem hún hefur minna úthald og fær fyrr verki. Hún hefur lítið úthald og finnst hún þurfa að h víla sig eftir lítið álag. Hún er nýflutt í sveit og […] en einnig í skóla þar sem hún er að klára stúdent frá G á C til að auka möguleika sína á breyttum starfsvettvangi. Undanfarið ár hefur verið mörgum sem eru í endurhæfingu erfitt og eyður í meðferd vegna lokana og takmarkana en einnig vegna þess ad fólk sem er med undirliggjandi sjúkdóma hefur ekki treyst sér til að koma alltaf og það átti við um A á tímabili. Þegar Æfingasalur okkar var opinn mætti hún að meðaltali 3 x í viku og stundadi sínar æfingar eftir prógrami frá undirritaðri, heima æfingar frá mér og frá B þar sem hún var áður. Hún heldur áfram í skólanum og er ákveðin í að halda sínu og ná sér.“

Einnig liggur fyrir meðal gagna málsins endurhæfingaráætlun F sjúkraþjálfara, dags. 6. september 2021.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst að kærandi glími við líkamleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Af gögnum málsins má ráða að endurhæfingarþættir séu nám, heimaæfingar, sund og verkja- og æfingameðferð einu sinni í viku hjá sjúkraþjálfara. Með hliðsjón af lýsingum á heilsufari kæranda er það mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi verið nægjanlega umfangsmikil þannig að fullnægjandi verði talið að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði eins 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfu um. Að framangreindu virtu er það niðurstaða  úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt í tilviki kæranda.

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. október 2021 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris er því felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd endurhæfingarlífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn A, um örorkumat, er staðfest. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til mats á tímalengd greiðslna endurhæfingarlífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir