Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 79/2021

Miðvikudaginn 22. september 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 4. febrúar 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. nóvember 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 27. ágúst 2019, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 28. ágúst 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem hófst á C X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 18. nóvember 2020, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. febrúar 2021. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2021, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 4. mars 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. mars 2021, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. nóvember 2020, verði felld úr gildi og viðurkennt verði að um bótaskylt tjón, sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000, sé að ræða.

Í kæru er greint frá því kærandi hafi orðið fyrir líkamstjóni við vinnu X. Kærandi hafi verið […] að vinna með öðrum manni […] en sá hafi bakkað á kæranda með þeim afleiðingum að hann hafi dottið á vinstri hlið og þá hafi afturhjól […] ekið yfir fætur hans.

Sjúkrabíll hafi flutt kæranda á C og lögð hafi verið á hann gipsspelka. Þann X hafi kærandi farið aftur á C vegna þess að gipsið hafi verið að meiða hann. Þá hafi hann verið kominn með fleiður á rist yfir stórutá á vinstri fæti. Búið hafi verið um sárið og kæranda gefinn tími fimm dögum síðar. Í þeim tíma, X, hafi gipsið verið tekið og kærandi settur í L spelku. Þann X, X, X og X fékk hafi kærandi fengið frekari meðferð vegna sársins. Í samskiptaseðli hjúkrunarfræðings, dags. X, komi fram að svar sé komið úr stroki og að um sýkingu sé að ræða og hafi kæranda verið ávísað sýklalyfjum. Þann X hafi enn verið unnið í meðferð sársins X segi í samskiptaseðli hjúkrunarfræðings að sárið líti ágætlega út en að þetta gangi hægt. Þann X segi um niðurstöður ÍSÓ beinaskanna meðal annars: Töluverð upptaka í hárist á vinstra fæti en fyrri röntgenmyndir X sýni að þá hafi verið til staðar brot í basis á metatarsus IV og V.

Þann X hafi kærandi aftur leitað á C vegna verkja og sýkingareinkenna í vinstri fætinum. Hann hafi þá fengið sýklalyf. Í bráðamóttökuskrá frá X segi að kærandi hafi leitað á hjúkrunarmóttöku X og að þá hafi verið mikill roði í fætinum og drep í vinstri tá. Fram komi að rætt sé við deildarlækni æðaskurðlækninga og að kærandi væri með eðlileg ABI index og því sé ekki líklegt að það sé æðavandamál. Þann X sé skráð í bráðamóttökuskrá að kærandi sé með nekrótískt sár í vinstri stórutá og osteomyelit og að leitað hafi verið bæði til bæklunarlækna og æðaskurðlækna og þar sem hann sé með eðlilegan ABI index og engin frekari merki um skert blóðflæði utan sársins þá sé þetta í höndum bæklunarlækna. Þann X hafi verið skráð komunóta þar sem fram komi að fyrirhuguð sé ampútering á tá á vegum bæklunarlækna. Þann X hafi sú aðgerð farið fram en kærandi verið útskrifaður X. Þann X segi í göngudeildarskrá: „kemur til skoðunar í dag og er þá ekki annað að sjá en að annaðhvort hafi sárið gliðnað upp eða það orðið húðnecrosa. Er sárið á stórutánni allavega opið, ca 2 cm á þverveginn og 1 cm lárrétt“. Vegna sýkingar og þess að sárinu hafi ekki tekist að gróa hafi hluti 3. táar á vinstri fæti einnig verið fjarlægður með aðgerð X.

Þá segir að frá því að slysið hafi orðið hafi kærandi þannig fengið ítrekaðar sýkingar í vinstri fótinn og nú misst bæði stórutá og hluta af 3. tá vinstri fótar. Fyrir liggi að kærandi sé með sykursýki og að fótasár séu algengari meðal einstaklinga sem glími við þann sjúkdóm en annarra. Lögmaður kæranda telji að þrátt fyrir það sé tjónið, sem kærandi hafi orðið fyrir vegna sýkinga sem hafi komið í sár á meðan kærandi hafi verið til meðferðar hjá heilbrigðisstarfsmönnum, meira en svo að sanngjarnt sé að kærandi þoli það bótalaust. Tjón kæranda falli því undir 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000. Í þessum efnum sé sömuleiðis á það bent að ákvæðið tiltaki sérstaklega tjón af völdum sýkinga en það eigi einmitt við í þessu máli. Kærandi hafi gengist undir aðgerð og orðið fyrir tjóni af völdum sýkingar sem hafi komið upp í beinu framhaldi af aðgerðinni. Þar að auki telji kærandi að það geti varla hafa verið ætlunin með umræddu ákvæði að gera réttarstöðu og vernd sykursjúkra minni eða verri en annarra.

Þrátt fyrir að kærandi hafi fyrir slysið verið með sykursýki og því viðkvæmur fyrir hafi hann orðið fyrir slysi en einkenni frá vinstri fæti hafi byrjað í kjölfar þess slyss sem hann hafi orðið fyrir og orðið verri við þá meðferð sem hann hafi hlotið. Lögmaður kæranda telji ekki að eingöngu sé hægt að fella það undir sykursýki kæranda, og þá meiri áhættu en ella á fótasárum, að kærandi hafi á endanum misst stórutá og hluta 3. táar á vinstri fæti.

Fram komi í bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands 18. nóvember 2020 að áhætta hafi verið fyrir hendi þegar sett hafi verið á kæranda gipsspelka sem læknar hafi verið meðvitaðir um þar sem kærandi hafi glímt við sykursýki. Þrátt fyrir að það sé algengasta meðferð slíkra brota hafi sú meðferð ekki hentað kæranda þar sem hann hafi fengið sár og sýkingu í kjölfarið.

Sjúkratryggingar Íslands setji réttilega út á þá meðferð að kærandi hafi ekki verið kallaður inn í eftirlit fyrr en þremur vikum seinna, en stofnunin telji að svo hefði átt að gera tveimur til fjórum dögum eftir að gipsspelkan hafi verið lögð á. Þó virðist niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands vera sú að það hafi ekki haft nein áhrif þar sem í eftirliti þremur vikum síðar „var ekki lýst neinu athugaverðu við eftirlit þremur vikum eftir slysið, svo að eftirlitstöfin virðist ekki hafa komið að sök.“

Þessu sé kærandi ósammála. Í samskiptaseðli hjúkrunarfræðings C, dags. X, segi: „[k]om vegna gips sem hann er með. Það er að meiða hann og hann er kominn með fleiður á rist yfir stórutá á vi fæti. Setti mepilex og vafði. Fékk með sér umbúðir til að skipta um helgina og á svo að koma og hitta D X til að meta sárið og búa um það aftur.“ Þannig komi ekki fram að eftirlitstöfin hafi ekki komið að sök. Fimm dögum síðar, þann X, segi meðal annars í samskiptaseðli hjúkrunarfræðings: „[e]r búinn að vera með circulert plastgifs í um viku á vi fti v ristarbrots. Stax á 2-3 degi fékk hann fleiður ofan á nærlið stórutáar og hefur það sár dýpkað og er fibrinskan í botninum.“

Hefði kærandi verið kallaður inn í eftirlit tveimur til fjórum dögum eftir að gips hafi verið sett upp hefði mögulega mátt koma í veg fyrir sár og þá sýkingu sem hafi fylgt í kjölfarið, sérstaklega þar sem vitað hafi verið að kærandi væri með sykursýki og því meri líkur en ella á sári og sýkingum. Eins og komið hafi fram hafi kærandi endað á því að missa stórutá og hluta af 3. tá vinstri fótar.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands sé talið að algengi fótasára sykursjúkra sé um 5% í Evrópu og að telja verði að kærandi hafi verið í óvenjumikilli hættu á að fá fótasár. Því sé áhætta á fótasári umfram algengisviðmiðum 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þessu sé mótmælt þar sem ljóst sé að sárin hafi ekki verið til staðar fyrir slysið og að frekara eftirlit með umbúðum sem settar hafi verið á vegna slyssins hefðu mögulega getað komið í veg fyrir umræddar sýkingar. Þá sé gerð athugasemd við hversu mikið vægi framangreindar tölfræðiupplýsingar hafi við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands en í athugasemdum við 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu upplýsingar um tíðni fylgikvilla við sambærilegar aðstæður einungis meðal þess sem líta skuli til þegar metið sé hvort fylgikvilli í kjölfar tiltekinnar læknismeðferðar sé nógu slæmur til að bætur komi fyrir.

Í fyrrgreindum athugasemdum segi jafnframt að við mat „á því hvort fylgikvilli telst meiri en sanngjarnt er að sjúklingur þoli bótalaust skal taka mið af eðli veikinda sjúklings og því hversu mikil þau eru og svo almennu heilbrigðisástandi hans“. Kærandi hafi starfað sem […] en hafi í kjölfar tjónsins þurft að skipta um vinnu þar sem erfitt sé fyrir hann að […] eftir að hafa misst hluta vinstri fótar. Sé tekið mið af eðli veikindanna og hversu mikil þau séu eigi kærandi rétt á greiðslu bóta samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og eftir atvikum öðrum töluliðum, þeirra á meðal 1. tölul., sbr. rökstuðning að framan um skort á eftirliti.

Í ljósi alls framagreinds geti kærandi ekki fallist á að honum beri að þola tjón sitt bótalaust og krefjist því þess að fyrrgreind ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. nóvember 2020 verði felld úr gildi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 28. ágúst 2019. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar, sem fram hafi farið á C, sem hafi hafist X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og hafi málið í framhaldinu verið tekið fyrir á fundi fagteymis sem skipað sé læknum og lögfræðingum Sjúkratrygginga Íslands. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 18. nóvember 2020, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1.- 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu væri ekki uppfyllt.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands komi afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun, dags. 18. nóvember 2020.

Þó sé rétt að benda á fjölmörg samskipti kæranda við heilsugæslustarfsmenn á heilu ári á tímabilinu X – X þar sem ekki sé minnst á sár á fæti, þ.e. X, X, X, X, X, X, X, X, X, X og X. Líkamsskoðun hafi farið fram X og X. Í fyrra skiptið hafi ekki verið getið um fótasár. Í seinna skiptið, eða þann X, hafi verið greint frá bjúg fyrir ofan ökkla en ekki sári eða bólgu á tá eða fæti. Því megi ætla að sárið hafi verið gróið mest allt þetta ár og telji Sjúkratryggingar Íslands því ljóst að tjón kæranda sé ekki að rekja til þess að hann mætti ekki í eftirlit tveimur til fjórum dögum eftir upphafsmeðferðina. Gögn málsins bendi til þess að sárið hafi verið gróið eða hafi að minnsta kosti ekki valdið kæranda vandamálum á tímabilinu X – X. Því telji Sjúkratryggingar Íslands ljóst að ekki séu orsakatengsl á milli þess að kærandi hafi ekki verið boðaður í eftirlit tveimur til fjórum dögum eftir upphafsmeðferð og tjóns hans í dag.

Þegar fóturinn hafi aftur verið til umfjöllunar X hafi verið ritað í sjúkraskrá kæranda að stóratáin væri stokkbólgin. Þá hefði kærandi reynt sjálfur að hirða um tána og klippt stóran bút af siggi með skærum. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði að benda á að allir læknar sem sinnt hafi fótavandamálum sykursjúkra viti að þetta sé stórkostlega varhugavert. Eftir það hafi atburðarrás hafist sem hafi lokið með umræddri aflimun X.

Þá vilji Sjúkratryggingar Íslands jafnframt árétta það sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun að kærandi hafi að mati stofnunarinnar verið í óvenjumikilli áhættu að fá fótasár. Í því sambandi sé rétt að benda á að hann hafi haft sykursýki sem hafi verið illa meðhöndluð, haft langa reykingasögu og lungnateppu. Sykursýkin og reykingarnar hafi stuðlað að alvarlegri æðakölkun í ganglimum, einkum hinum vinstri með miklum æðaþrengslum. Æðaþrýstingur í gagnlimum hafi verið lækkaður, sbr. mælingar X, og púlsar lítt finnanlegir. Í innlagnarskrá, dags. X, hafi til dæmis sagt að um væri að ræða gríðarlegan crural (kálfæða-) sjúkdóm, öllu meiri vinstra megin, þar sem hafi virst vera lokun á öllum þremur meginstofnum. Þá hafi taugaskemmdir átt sér stað. Að mati Sjúkratryggingum Íslands hafi öll þessi atriði aukið stórlega hættu á sáramyndun og drepi. Tilraun til æðaviðgerðar hafi ekki tekist sem skyldi.

Þá sé jafnframt bent á að X hafi verið ritað í göngudeildarskrá að sárið eftir aðgerðina þann X hafi verið fullgróið og liti vel út. Engu að síður hafi það farið svo að kærandi hafi fengið sár á nýtt áður óskemmt svæði á vinstri fæti eins og lýst hafi verið í nótu í sjúkraskrá X. Sú þróun virðist hafa leitt ótvírætt í ljós að hluta fótarins varð ekki bjargað vegna undirliggjandi sjúkdóms.

Það sé því mat Sjúkratrygginga Íslands að í X hafi umrætt fótasár verið að mestu eða öllu gróið og ekki verið að marki íþyngjandi fyrir kæranda næsta árið, ef marka megi fyrirliggjandi gögn.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem hófst X á C séu bótaskyldar samkvæmt 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Ef niðurstaðan sé hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að hefði hann verið kallaður inn í eftirlit tveimur til fjórum dögum eftir að gips var sett upp, sérstaklega þar sem kærandi væri með sykursýki, hefði mögulega mátt koma í veg fyrir sár og þá sýkingu sem fylgdi í kjölfarið sem endaði á því að kærandi missti stórutá og hluta af 3. tá vinstri fótar. Þá telur kærandi að tjón, sem hann varð fyrir vegna sýkinga sem hafi komið í sár, hafi verið meira en svo að sanngjarnt sé að kærandi þoli það bótalaust. Tjón kæranda falli því undir 4. tölul. 1. mgr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í sjúkraskrárfærslu frá C frá X segir:

„Vi fótur, keyrt yfir hann […] fyrir X. Brotnaði illa á ristinni vinstra megin. Er nú farinn að fá verki í vinstri fót, fyrir ofan ökkla og upp fótinn. Dofi, verkur og þrýstingur. Smám saman verið að versna seinasta árið. Vinnur við að […], er slæmur eftir daginn. Sérstaklega eftir langa daga.

+1 pitting bjúgur fyrir ofan ökkla og aðeins upp á sköflung. Ekki á hægri fæti.

Ekki varicose veins, ekki roði eða verkir yfir kálfa.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fyrir liggur að kærandi hlaut gipsmeðferð vegna brotáverka á fæti. Í kjölfarið kom sár á fót sem var sinnt af heilsugæslu, samanber nótur frá slysdegi fram til X, en í nótu frá X er því lýst að smároði sé í kringum það og lítið að gerast í sárinu. Síðan eru skráð nokkur samskipti og skoðun í tvígang, þar með talið X þar sem lýst er bjúg á fæti en ekki sári. Þann X var stóratá kæranda stokkbólgin og rauð og slæmt ástand á umhirðu fóta. Gögn málsins benda til þess að sárið hafi verið gróið eða hafi að minnsta kosti ekki valdið kæranda vandamálum á tímabilinu X til X. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður því ekki séð að orsakasamband sé á milli þeirrar meðferðar sem kærandi fékk á heilbrigðisstofnuninni og þess heilsufarstjóns sem hann varð fyrir eftir þann tíma. Telur nefndin að tjónið verið rakið til undirliggjandi heilsufarsvandamála kæranda sem felist í sykursýki og æðasjúkdómi samhliða truflun á skyni tengt sykursýki hans.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 1. eða 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson