Greiðsluþátttaka í heilbrigðisþjónustu

Lyfjakostnaður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 99/2018

Miðvikudaginn 6. júní 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með rafrænni kæru, móttekinni 9. mars 2018, kærði B f.h. dóttur A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphaf gildistíma lyfjaskírteinis vegna lyfsins sennósíð (Senokot).

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með rafrænni umsókn, dags. 5. mars 2018, var sótt um lyfjaskírteini vegna sennósíð (Senokot) fyrir kæranda. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. mars 2018, var umsókn kæranda samþykkt frá 5. mars 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. mars 2018. Með bréfi, dags. 13. mars 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. apríl 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. apríl. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fá endurgreiddan lyfjakostnað vegna lyfsins sennósíð (Senokot) fimm ár aftur í tímann.

Í kæru segir að kærð sé sú regla Sjúkratrygginga Íslands að endurgreiða ekki lyf meira en tvö ár aftur í tímann. Kærandi hafi borgað að fullu lyf í mörg ár sem hún hafi átt að fá lyfjaskírteini fyrir. Það sé enginn í kerfinu sem taki eftir því að hún eigi að fá lyfjaskírteini fyrir lyf sem hún þurfi að vera á vegna þess að hún sé [...]. Tryggingastofnun ríkisins taki ekki þátt í að niðurgreiða Senokot. Hún hafi örugglega greitt fyrir lyfið 2.400 kr. á hvern pakka síðan 2010 eða 2011. Með lyfjakorti kosti einn pakki 365 kr. Það muni um minna fyrir öryrkja.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að um útgáfu lyfjaskírteina gildi ákvæði 6. tölul. 1. mgr. 29. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 11. gr. reglugerðar nr. 313/2013 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði.

Ekki sé almenn greiðsluþátttaka af hálfu sjúkratrygginga í lyfinu Senokot og þurfi því að sækja um slíka þátttöku sérstaklega með umsókn um lyfjaskírteini. Í 1. mgr. 11. gr. reglugerðar nr. 313/2013 komi fram að Sjúkratryggingum Íslands sé, í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setji sér, heimilt að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar á greiðsluþátttöku í lyfjum.

Samkvæmt 13. gr. reglugerðar nr. 313/2013 sé greiðsluþátttaka aldrei ákvörðuð lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um rétt til greiðsluþátttöku, berist stofnuninni. Í 2. mgr. 35. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi jafnframt: „Bætur skulu aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni“.

Rétt sé að geta þess að ákvörðun um útgáfu lyfjaskírteinis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé er rétt að ákvarðanir um útgáfu lyfjaskírteinis séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Fyrsta umsókn um Senokot sem hafi verið samþykkt fyrir kæranda hafi borist stofnuninni 20. janúar 2010. Sú umsókn hafi verið í gildi til 2. febrúar 2015. Samkvæmt vinnureglu um hægðalyf þá sé gildistími þeirra aldrei ákvarðaður lengra en fimm ár í einu. Endurnýjun um lyfjaskírteini fyrir Senokot hafi síðan ekki borist fyrr en 5. mars 2018 með umsókn frá C lækni og hafi sú umsókn verið samþykkt 7. mars 2018. Þessi umsókn hafi verið gerð afturvirk tvö ár aftur í tímann eða til 5. mars 2016, þ.e. eins langt aftur og heimilt sé samkvæmt lögum og reglugerðum. 

Í ljósi framangreinds fara Sjúkratryggingar Íslands fram á að ákvörðun stofnunarinnar í málinu verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphaf gildistíma lyfjaskírteinis vegna lyfsins sennósíð (Senokot).

Í 1. mgr. 25. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir að sjúkratrygging taki til nauðsynlegra lyfja sem hafi markaðsleyfi hér á landi, hafi verið ávísað til notkunar utan heilbrigðisstofnana, þar með talið S-merkt og leyfisskyld lyf, og ákveðið hafi verið að sjúkratryggingar taki þátt í að greiða, sbr. lyfjalög. Í 2. mgr. segir að ráðherra sé heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar þar sem meðal annars sé heimilt að kveða á um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í undantekningartilvikum við kaup á lyfjum sem ekki hafi markaðsleyfi hér á landi, sbr. lyfjalög. Gildandi er reglugerð nr. 313/2013 um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga við kaup á lyfjum.

Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 313/2013 segir að lyfjagreiðslunefnd, sbr. 43. gr. lyfjalaga nr. 93/1993, með síðari breytingum, ákveði hvort sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði vegna kaupa á lyfjum sem eru á markaði hér á landi og vegna kaupa á lyfjum sem veitt hefur verið undanþága fyrir. Í lyfjaverðskrá lyfjagreiðslunefndar er sennósíð (Senokot) 0-merkt lyf. Í skýringum með lyfjaverðskrá frá lyfjagreiðslunefnd kemur fram að 0-merking lyfja þýði að Sjúkratryggingar Íslands taki ekki þátt í greiðslu á lyfinu. Í 1. mgr. 11. gr. reglugerðarinnar er að finna heimild Sjúkratrygginga Íslands til að gefa út lyfjaskírteini til staðfestingar greiðsluþátttöku í samræmi við vinnureglur sem stofnunin setur sér. Á grundvelli ákvæðisins hefur stofnunin sett sér vinnureglur um hægðalyf. Í reglunum kemur fram að gildistími lyfjaskírteinis vegna hægðalyfja sé fimm ár.

Samkvæmt 1. mgr. 34. gr. laga nr. um sjúkratryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt lögunum til Sjúkratrygginga Íslands. Þó getur stofnunin ákveðið að ekki þurfi að sækja um tilteknar bætur. Um upphafstíma bótaréttar er fjallað í 35. gr. laganna. Þar segir í 2. mgr. að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og/eða önnur gögn sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast stofnuninni.

Sótt var um lyfjaskírteini fyrir kæranda þann 5. mars 2018. Umsóknin var samþykkt 6. mars 2018 á grundvelli vinnureglna Sjúkratrygginga Íslands um hægðalyf. Í ákvörðuninni kemur fram að lyfjaskírteinið gildi frá 5. mars 2016 til 7. mars 2023. Kærandi krefst þess aftur á móti að hún fá endurgreiddan lyfjakostnað fimm ár aftur í tímann. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi fékk samþykkta útgáfu lyfjaskírteinis tvö ár aftur í tímann líkt og 2. mgr. 35. gr. laga um sjúkratryggingar kveður á um.

Í kæru er gerð athugasemd við að „enginn í kerfinu“ hafi tekið eftir að hún ætti að fá lyfjaskírteini fyrir lyfið Senokot. Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að engin heimild er í lögum um sjúkratryggingar til þess að greiða bætur lengra en tvö á aftur í tímann. Því verður hin kærða ákvörðun ekki felld úr gildi með vísan til framangreindrar málsástæðu kæranda. 

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphaf gildistíma lyfjaskírteinis vegna lyfsins sennósíð (Senokot).

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphaf gildistíma lyfjaskírteinis vegna lyfsins sennósíð (Senokot) fyrir A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir