Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 602/2020

Miðvikudaginn 3. mars 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. nóvember 2020, kærði B f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 5. október 2020, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X þegar hann […] og hlaut við það meiðsli í vinstri handlegg. Tilkynning um slys, dags. 21. nóvember 2019, var send til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 5. október 2020, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. nóvember 2020. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 27. nóvember 2020, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. nóvember 2020. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X. Hann hafi sótt um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015. Með bréfi, dags. 6. október 2020, hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt að samkvæmt mati stofnunarinnar teldist varanleg örorka kæranda vegna slyssins vera 8%. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands byggi á tillögu C læknis að örorkumati vegna slyssins, dags. 15. september 2020.

Kærandi geti ekki fallist á framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að varanlegar afleiðingar slyssins séu vanmetnar. Kærandi fari því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins.

Kærandi byggi á því rétt sé að miða við lið VII.A.b.3. en ekki VII.A.b.2. líkt og C hafi miðað við. Kærandi telji hið minnsta rétt að flokka áverka hans á milli ofangreindra liða þannig að matið sé að minnsta kosti 10%.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með ákvörðun, dags. 11. mars 2020, hafi Sjúkratryggingar Ísland samþykkt umsókn kæranda. Með ákvörðun, dags. 5. október 2020, hafi kærandi verið metinn til 8% læknisfræðilegrar örorku vegna þess slyss sem hann hafi orðið fyrir þann X og sótt hafi verið um slysabætur vegna.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 8%. Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu C læknis, dags. 15. september 2020, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga C hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 5. október 2020, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 8%.

Í áverkavottorði, dags. X, undirrituðu af D, segir meðal annars:

„Upplýsingar um slysið

Var að […]. Við það kemur mikill verkur í vi efri útlim og viðkomandi átti erfitt með að beita honum. Fer síðan á bmt LSH í Fossvogi. Uppvinnsla á BMT LSH vísar rupturu á bicpe vöðva.

Sjúkrasaga

Var að […]. Við það kemur mikill verkur í vi efri útlim og viðkomandi átti erfitt með að beita honum. Uppvinnsla á BMT LSH vísar rupturu á bicpe vöðva. Viðkomandi fékk bicepsrupturu vinstra megin. við vinnu þann X (skv nótum frá bráðmóttöku LSH). Ekki er ólíklegt að viðkomandi nái ekki fullum styrk að nýju. Skoðun læknis þann X vísar skertan styrk og hreyfigetu.

Niðurstaða

Ómskoðun á LSH þann X vísaði rupturu á biceps sin.

Meðferð / batahorfur

Viðkomandi fékk bicepsrupturu vinstra megin. við vinnu þann X (skv nótum frá bráðmóttöku LSH). Aðgerð þann X þar sem bicepssin var fest við radius að nýju.

Viðkomandi getur ekki stundað þau störf að fullu sem hann gerði áður þar sem hann nær ekki að beita vi efri útlim eins og áður. Helst er það kraftleysi í vi efri útlim, skert hreyfigeta og verkir ef of mikið álag. Helst eru þetta verkir í olnbogabót við insertio bicepssinarinn.

Ólíklegt er að viðkomandi nái fullum styrk að nýju í vi efri útlim. Skoðun undirritaðs þann X vísar skertan styrk og hreyfigetu.“

Í tillögu C læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 15. september 2020, segir svo um skoðun á kæranda 14. september 2020:

„A kveðst vera X cm á hæð, X kg og rétthentur. Skoðun snýst nú um handlimi. Axlir eru samhverfar. Hreyfiferlar axla eðlilegir. Styrkur í axlarhylkisvöðvum eðlilegir. Hendur eru sigggrónar báðar. Styrkur handa og skyn fingra metið jafnt og eðlilegt. Það er að sjá 8 cm langt áberandi ör í vinstri olnbogabótinni á nærenda framhandleggs. Mældir eru nú hreyfiferlar rétt hægri 0°, vinstri 0°. Beygja hægri 140°, vinstri 120°. Með olnboga í 90° beygju eru snúningshreyfingar þannig: Supination hægri 90, vinstri 80. Pronation hægri 90, vinstri 80.

Styrkur við réttu mót álagi í olnboga er góður og styrkur við beygju mót álagi er til staðar en A hlífir greinilega vinstri olnboganum við átaki.

Mæld eru ummál þannig að merki eru staðsett þar sem olnbogi er í 40° beygju og er mælt 10 cm fyrir ofan olnbogabót, yfir olnbogabót og 10 cm fyrir neðan olnbogabót:

Við þreifingu er um að ræða verki yfir olnbogann og mest í olnbogabótina.

Skoðun gefur því til kynna einstakling með áverka á sin tvíhöfða þar sem hún festist niður framhandlegginn, hreyfiskerðingu og greinilega vöðvarýrnun bæði á upphandlegg og framhandlegg.“

Í útskýringu tillögunnar segir svo:

„Hér vísast í töflur Örorkunefndar kafli VII Ab, daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu 8%. Hér tel ég þetta hæfa. Það er eðlilegt að reikna með því að næsta árið muni vöðvar stækka vegna notkunar og sú mælda rýrnun á upphandleggs og fram handleggsvöðvum munu minnka. Ekki er ástæða til að ætla að einkenni munu aukast er frá líður.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi […] og hlaut af því slit á neðri festu tvíhöfðavöðvans í olnboga. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis eru afleiðingar slyssins áverki á sin tvíhöfða þar sem hún festist niður framhandlegginn með hreyfiskerðingu og greinilegri vöðvarýrnun, bæði á upphandlegg og framhandlegg.

Í miskatöflum örorkunefndar er í kafla VII.A.b. fjallað um áverka á olnboga og framhandlegg og samkvæmt lið VII.A.b.2. leiðir daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í olnboga eða skertri snúningshreyfingu á framhandlegg til 8% örorku. Samkvæmt lið VII.A.b.3. er daglegur áreynsluverkur með verulegri hreyfiskerðingu í úlnlið og mikilli skekkju metinn til 12% örorku. Úrskurðarnefndin fær ráðið af gögnum málsins að hreyfiskerðing í tilviki kæranda sé væg. Það er því mat nefndarinnar með vísan til framangreinds að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda sé hæfilega metin 8%, sbr. lið VII.A.b.2.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson