Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 142/2020

Miðvikudaginn 19. ágúst 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 19. mars 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála tvær ákvarðanir Tryggingastofnunar ríkisins. Annars vegar ákvörðun frá 23. janúar 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið og hins vegar ákvörðun frá 4. febrúar um synjun á breytingu á gildandi örorkumati frá 4. febrúar 2020.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með örorkumati, dags. 22. maí 2018, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en henni metinn örorkustyrkur vegna tímabilsins 1. mars 2018 til 29. febrúar 2020. Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn, móttekinni 9. janúar 2020. Með örorkumati, dags. 23. janúar 2020, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. mars 2020 til 31. mars 2023. Með umsókn, dags. 31. janúar 2020, fór kærandi fram á endurmat á gildandi örorkumati en henni var synjað um breytingu með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 4. febrúar 2020. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. febrúar 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. mars 2020. Með bréfi, dags. 15. maí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. júní 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski endurskoðunar á ákvörðun Tryggingastofnunar um að synja henni um örorkulífeyri.

Í kæru kemur fram að kæranda hafi verið synjað um örorku. Kærandi hafi slasast í aftanákeyrslu X. Eftir slysið sé hún með vefjagigtareinkenni, með verki undir iljum og þrýsting í höfði […]. Þá sé hún tvisvar í viku í sjúkraþjálfun og sofi ekki vel á nóttunni vegna verkja í fótum. Fyrir slysið hafi kærandi unnið X% vinnu og hafi alltaf verið hraust. Kærandi sé að vinna sem […] og ráði illa við það vegna verkja í fótum. Hún eigi margar svefnlausar nætur sem séu nú fleiri en færri. Kærandi tekur sérstaklega fram að hún hafi ekki beðið um að verða svona heldur hafi fengið þetta í kjölfar slyss.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun stofnunarinnar þann 23. janúar 2020 á umsókn um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Við örorkumat Tryggingastofnunar hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 9. janúar 2020, og læknisvottorð, dags. 30. desember 2019.

Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið hafnað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. janúar 2020, með þeim rökum að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Færni til almennra starfa hafi hins vegar verið talin skert að hluta og hafi örorka verið metin 50% með gildistíma frá 1. mars 2020 til 31. mars 2023.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi verið á endurhæfingarlífeyri sem hér segi: 1. febrúar 2017 til 30. júní 2017, 1. júlí 2017 til 30. september 2017, 1. október 2017 til 31. desember 2017 og 1. janúar 2018 til 28. febrúar 2018.

Kærandi hafi sótt um örorkubætur með umsókn, dags. 8. febrúar 2018. Á grundvelli skoðunarskýrslu læknis, dags. 27. apríl 2018, og annarra gagna hafi þeirri umsókn verið hafnað með bréfi, dags. 22. maí 2018. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustyrk hafi hins vegar verið uppfyllt á grundvelli 50% örorku. Gildistími örorkumats hafi verið ákveðinn frá 1. mars 2018 til 29. febrúar 2020. Kæranda hafi verið leiðbeint með bréfi, dags. 26. nóvember 2019, að örorkumat hennar myndi falla úr gildi 29. febrúar 2020. 

Eins og að framan greini hafi kærandi lagt fram umsókn um örorkulífeyri þann 9. janúar 2020 en þeirri umsókn hafi verið synjað og örorkustyrkur ákveðinn í staðinn. Með bréfi, dags. 4. febrúar 2020, hafi kæranda verið tilkynnt að ekki væri tímabært að meta örorku hennar að nýju þar sem upplýsingar í nýju læknisvottorði gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrri niðurstöðu sem byggt hafi verið á ítarlegum gögnum og skoðun. Rökstuðningur hafi verið veittur með bréfi, dags. 25. febrúar 2020.

Í kæru hafi kærandi vísað til bílslyss, sem hún hafi lent í árið X, og vefjagigtareinkenna sem af því hafi hlotist, höfuðverkja og verkja í fótum sem hindri verulega starfsgetu hennar […].

Í læknisvottorði, dags. 30. desember 2019, segi meðal annars að kærandi sé með einkenni vefjagigtar sem hafi komið í kjölfar áðurnefnds bílslyss. Hún hafi einnig verki í hálsi og dofa aftan til í tungu sem rakið sé til taugaskemmdar eftir slysið. Einnig miklar myosur í hálsi og herðum, höfuðverk og stífleika. Eftir slysið hafi hún minnkað vinnu vegna verkja og hafi á tímabili verið í 55% vinnu. Hún sé nú komin upp í 75% vinnu. Einnig segi að hún hafi verið í reglulegri endurhæfingu.

Í læknisvottorði, dags. 31. janúar 2020, komi fram sömu upplýsingar en bætt hafi verið við að atvinnuþátttaka hennar í 75% starfi sem X gangi ekki lengur vegna versnandi verkja (vefjagigt). Svefnleysi hrjái hana einnig. Í athugasemdum læknis sé skráð ósk um 75% örorku, þ.e. breytingu úr örorkustyrk. Þá segi að líklegt sé að hún fari á vinnumarkað sem allra fyrst ef hún geti því að hugur hennar standi sannarlega til þess.

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 25. febrúar 2020, segi að örorkustig kæranda hafi verið metið 50% byggt á umsóknargögnum. Ekki komi fram í nýju læknisvottorði, dags. 31. janúar 2020, að markverð breyting hafi orðið á heilsufari kæranda frá fyrra vottorði, dags. 30. desember 2019. Því sé ekki ástæða til að breyta örorkumati hennar.

Vegna framkominnar kæru til úrskurðarnefndar hafi Tryggingastofnun yfirfarið öll gögn málsins sem og gögn vegna fyrri umsóknar kæranda um örorkulífeyri frá febrúar 2018. 

Samanburður á þeim gögnum, þ.m.t. skoðunarskýrslu læknis, dags. 2. maí 2018, og vottorðum lækna frá því desember 2019 og janúar 2020, bendi ekki til þess að veruleg breyting hafi orðið á læknisfræðilegri örorku kæranda með þeim hætti að það gefi tilefni til endurmats á örorkustigi kæranda. Því hafi ákvörðun Tryggingastofnunar um áframhaldandi greiðslu örorkustyrks verið rétt og í fullu samræmi við 18. gr. laga um almannatryggingar og reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri, en ákvarða örorkustyrk þess í stað, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt lögum um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en veita henni tímabundinn örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 30. desember 2019. Samkvæmt vottorðinu eru sjúkdómsgreiningar kæranda eftirfarandi:

„[Impingement syndrome of shoulder

Neuralgia and neuritis, unspecified

Fibromyalgia

Tognun á brjósthrygg

Tognun / ofreynsla á hálshrygg]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir:

„Lendir í bílsslysi X, aftanákeyrsla. Slasast í baki og hálsi við áreksturinn. Eftir þetta þrálátir verkir í báðum höndum , meira hæ. megin og viðvarandi dofi í dig 3-5 dxt.. Einnig verkir í hálsi og dofi aftantil í tungu sem rakið er til taugaskemmdar eftir slysið. Einnig miklar myosur í hálsi og herður, höfuðverkur og stífleiki. Hún er með klár einkenni vefjagigtar sem komu í kjölfar bílsslyss.

Eftir slys þurfti hún að minnka vinnu vegna verkja og var á tímabili í 55% vinnu og varð óvinnufær. Er nú komin upp í 75% vinnu.“

Um nákvæma skoðun segir í vottorðinu:

„Verkir í öxl, hæ og vinstri. Er með fulla hreyfigetu en framkallar verk.

Dofi dig 3-5 dxtVerkir yfir med. epicondyl.

Hliðarsveigja á hálsi skert í báðar áttir , ca 10 gr. , minnkuð flexio og ext.

Verkir niður brjóstbak og verri hæ megin.

Verkir yfir trochanterum bilat og innanvert á hnjám og undir iljum.“

Samkvæmt vottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær að hluta frá 1. nóvember 2018 og fram kemur að búast megi við að færni aukist með tímanum eða ekki. Í athugasemdum læknis á áliti á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Hefur verið í reglulegri endurhæfingu frá slysi, er nú komin upp í 75% vinnu. Ekki líklegt að komist í hærra prósentuhlutfall á næstu amk.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 31. janúar 2020, þar sem tilgreindar eru sömu sjúkdómsgreiningar og í læknisvottorði B. Frásögn C um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda er samhljóða frásögn B, ef frá er talið eftirfarandi:

„Reyndi vinnu í X í D og í 75% vinnu.

Gengur ekki lengur vegna versnandi verkja(vefjagigt) og þarf að sjúkraskrifa hana núna.“

Samkvæmt læknisvottorðinu er kærandi óvinnufær frá 31. janúar 2020 en fram kemur að búast megi við að vinnufærni hennar aukist með tímanum eða ekki. Í nánara áliti á vinnufærni og horfum segir:

„Kona sem er í 75% vinnu sem X frá nóv.2019. Getur ekki stundan þá vinnu vegna versnandi vefjagigtar. Seftur nánast ekkert vegna verkja og nær ekkert að endurhlaða batteriin um helgar.

Hún er í E að reyna að klára nám til þess að komast í X og komast í X( sem væri líklamlega lettari vinna)“

Í athugasemdum í vottorðinu segir:

„Ósk um 75% örorku(breytingu úr örorkustyrk 50% sem nú er).

Þykir samt líklegt að þessi kona verði farinn á vinnumarkað sem allra fyrst ef hún getur . því hugur hennar sendur sannarlega til þess“

Meðal gagna málsins er einnig læknisvottorð C, dags. 26. febrúar 2018, sem lagt var fram með fyrri umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Samkvæmt vottorðinu hefur kærandi verið óvinnufær frá 26. febrúar 2018 og fram kemur að ekki megi búast við að færni aukist.

Fyrir liggur sérhæft mat VIRK, dags. 29. janúar 2018, og þar segir í áliti og niðurstöðu læknis:

„[…] Lendir í bílslysi X og eftir það verið þjökuð af verkjum í brjostbaki,herðum, höfði, bak við augun, höndum og iljum. Mikið orkuleysi. Borið hefur á depurð inn á milli. Hún hefur farið í ýmis úrræði á vegum VIRK og hefur sjúkraþjálfun skilað nokkrum árangri. […] Áhugahvöt til vinnu er klárlega skert. […]“

Í mati sjúkraþjálfara segir:

„[…] Verið slæm af þrýstingsverkjum í hálsi og höfði. Reynt fjarmeðferð á verkjasviði Reykjalundar og nú verið í um 1, 5 ár í Starfsendurhæfingu hjá VIRK. Í upphafi ferils hjá VIRK fór hún í raunhæfimat hjá F, lækni, sem mat starfsendurhæfingu óraunhæfa. […] Hægar framfarir líkamlega. […] [Kærandi] telur líkamlega þætti aðalhindrun framfara og stafsgetu Verulega hreyfiskerðingar í hálsi og brjóstbaki. Liðug í öxlum nema afturfærsla (extension) skert í öxlum. Kraftskerðingar í báðum öxlum og höndum. Stirðleiki í miðbrjóstbaki og á mótum háls og brjóstbaks. Nýgreind með skert sjónsvið og aukinn þrýsting í augnbotnum. Sömuleiðis vandamál með heyrn og oft með suð í eyrum. […] Að höfðu samráði við lækni og sálfræðing í sérhæfðu mati og minni niðurstöðu telst starfsendurhæfing fullreynd. […]“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti, dags. 7. febrúar 2018, með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína, dags. 8. febrúar 2018. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða verki í brjóstbaki, höfði, á bak við augun, orkuleysi, taugaverki og þá sé henni alltaf kalt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að sitja lengi. Hún fái taugaverki í vinstri hendi, þrýsting upp í höfuð og „v/í hálsi“. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að svo sé. Hún fái verki í brjóstbak, undir iljar, þrýsting upp í höfuð og taugaverki í vinstri hendi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að það sé erfitt vegna taugaverkja í hálsi, brjóstbaki og vinstri hendi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beita höndum þannig að hún fái taugaverki í vinstri hendi, verki í báðar axlir og stundum í báðar hendur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í axlir og háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún fái taugaverki, verki í axlir og háls. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún með sjónskerðingu, hluti sjónsviðs sé farinn, hún sé nærsýn og sé með verki á bak við augun. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún sé með suð í eyrum sem hái henni mikið. Þá svarar kærandi neitandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 27. apríl 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið á stól nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Samkvæmt mati skoðunarlæknis getur kærandi stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Samkvæmt mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Samkvæmt mati skoðunarlæknis hefur kærandi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár og þá missi kærandi stöku sinnum þvag. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára kona útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. […] Göngulag er eðlilegt. Hún er stirð í mjóbaki, og rétt nær niður á miðja leggi í frambeygju með bein hné. Er með dálitið skertar hálshreyfingar til beggja hliða, en finnst það taka meira í hæ. megin. Axlarhreyfingar eru eðlilegar. Er dofin í 3.-5 fingri hæ. Hún er aum víða við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum, einkum í hálsi, herðum og hnakka og niður eftir baki, kvartar um dofa aftan í tungu.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo skýrslunni:

„Það er í raun engin geðsaga, en kannski viss kvíði. En hún er með verulega svefnerfiðleika eftir slys vegna króniskra stoðkerfisverkja, og tekjur lyf fyrir svefn og verkjalyf. Í viðtali er hún í andlegu jafnvægi, er vel áttuð, gefur góðan kontakt og góða sögu. Geðslag er eðlilegt. Engar ranghugmyndir.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„[…] Saga um bílslys í ág. X […] Er síðan með þráláta verki í báðum höndum fram í fingur, og viðloðandi dofa í 3., 4. og 5. fingri hæ. líka með verki í hálsi, verki og dofa aftan í tungu og finnst bragðskynið breytt. Eftir slysið verið með miklar vöðvabólgur í hálsi og herðum og niður eftir baki, þolir ekki á sig neinn kulda, fær þá slæma taugaverki. Fær oft höfuðverki, bæði nætur og daga, og henni finnst hún vera gleymin eftir slysið. [...].“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi getur ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi hafi fengið ósjálfráðan meðvitundarmissi eða breytingu á meðvitund einu sinni undanfarin þrjú ár. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi missi þvag stöku sinnum. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til 13 stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er andleg færniskerðing því metin til eins stigs.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja, án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Til grundvallar kærðu örorkumati lá fyrir skýrsla skoðunarlæknis, dags. 27. apríl 2018, sem gerð var í tilefni eldri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Þegar kærandi sótti um örorku að nýju í janúar 2020 gekkst hún ekki undir nýja skoðun með hliðsjón af örorkustaðli áður en hin kærða ákvörðun var tekin. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis var líkamleg færniskerðing kæranda metin til 13 stiga og andleg færniskerðing til eins stigs. Samkvæmt læknisvottorði C dags. 31. janúar 2020, getur kærandi ekki lengur stundað sína vinnu vegna versnandi vefjagigtar. Læknisvottorðið gefur því vísbendingu um versnandi heilsufar kæranda. Í ljósi þessa og með hliðsjón af því hversu langt er frá því að skoðun skoðunarlæknis fór fram er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að tilefni hafi verið til að boða kæranda í nýja skoðun í kjölfar nýrrar umsóknar. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins úr gildi. Málinu er vísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu eru vísað til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

                                                                                                                                                                                              Rakel Þorsteinsdóttir