Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 590/2022

Miðvikudaginn 8. febrúar 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 14. desember 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. nóvember 2022 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. nóvember 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. nóvember 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kærandi sendi inn viðbótargögn, dags. 17. nóvember 2022. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 1. desember 2022, var fyrri synjun ítrekuð.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. desember 2022. Með bréfi, samdægurs óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. desember 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 2. janúar 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi sé greind með einhverfu, geðhvarfasýki og málþroskaörðugleika. Þar að auki hafi kærandi verið að kljást við jaðarpersónuleikaröskun, mikinn kvíða, þunglyndi, sjálfskaða, mótþróaþrjóskuröskun og ADHD. Einnig kemur fram að kærandi glími við átröskun og hafi verið í neyslu til að láta sér líða betur.

Tveir læknar kæranda hafi sótt um örorku fyrir hana. Að sögn læknanna sé endurhæfing ekki möguleiki fyrir kæranda út frá stöðu hennar í dag. Engin endurhæfing taki við henni eins og er.

Kærandi taki tvö geðlyf daglega. Verið sé að skoða fleiri lyf og möguleika á því að kærandi fái þau í æð til þess að stöðva manísk köst hennar. 

Læknar kæranda hafi sent inn fjölda af læknisvottorðum. Kærandi hafi fengið þær upplýsingar frá starfsmanni Tryggingastofnunar að kæranda sé ítrekað synjað um örorku. Starfsmaður stofnunarinnar hafi jafnframt sagt að læknarnir yrðu að hringja sjálfir í starfsmenn stofnunarinnar til að rökstyðja hvers vegna kærandi ætti að eiga rétt á örorku. Læknarnir fái ekki samband við stofnunina.

Kærandi vilji að mál hennar verði endurskoðað. Hún óski eftir því að Tryggingastofnun tali við lækna hennar þar sem þeir þekki hana og hennar sögu. Stofnunin taki ekki tillit til þess að engin endurhæfing vilji taka við kæranda á meðan hún sé mikið veik.

Síðustu tvö ár kæranda í grunnskóla hafi hún ekki getað mætt vegna veikinda. Að lokum hafi verið gerð tilraun til að athuga hvort hún gæti mætt í klukkustund daglega en það hafi ekki gengið upp.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati, dags. 17. nóvember 2022. Í kærðri ákvörðun hafi kæranda verið synjað um örorkumat og henni verið vísað á lög og reglur um endurhæfingarlífeyri hjá stofnuninni. Synjun stofnunarinnar hafi verið ítrekuð, dags. 1. desember 2022, eftir framlagningu á nýju læknisvottorði.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri/örorkustyrk samkvæmt 18. og 19. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Eins og b-liður 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar kveði á um greiðist örorkulífeyrir þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Í 19. gr. laganna sé kveðið á um að örorkustyrkur greiðist þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laganna meti Tryggingastofnun ríkisins örorku umsækjenda um örorkubætur og sé það gert í samræmi við sérstakan örorkustaðal sem kveðið sé á um í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Í 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar sé einnig tekið fram að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Í samræmi við ákvæðið sé það liður í verklagi Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsókna um örorkumat að skoða hvort endurhæfing sé fullreynd áður en til örorkumats komi. Stofnunin leggi sjálfstætt mat á gögn málsins. Á þann hátt geti endurhæfingaraðili til dæmis talið að ekki verði lengra komist á vegum hans en vísað á önnur úrræði. Í læknisvottorði eigi að koma fram hvort búast megi við að færni aukist með læknismeðferð, eftir endurhæfingu eða með tímanum. Í gögnum sem berist til Tryggingastofnunar geti verið óvissa um hvort meðferð/endurhæfing sé að fullu lokið. Ef heildarmat Tryggingastofnunar út frá öllum fyrirliggjandi gögnum bendi til þess að endurhæfing sé ekki fullreynd, sé synjað um örorkumat. Ef umsókn um örorkumat sé synjað á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd geti reynt á endurhæfingarlífeyri, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Þar komi fram að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma og slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna úr sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Í 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé veitt heimild til að framlengja greiðslutímabilið um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris geti að hámarki varað í 36 mánuði. Samkvæmt 3. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð gildi um endurhæfingarlífeyri ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt, sbr. 4. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Meðal skilyrða sé að trúverðug endurhæfingaráætlun sé lögð fram með viðeigandi endurhæfingarþáttum, auk þess sem umsækjandi taki sannarlega þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Tryggingastofnun árétti að skýrt skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda sé ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til endurhæfingarlífeyris. Stofnunin fylgi í hvívetna reglugerð stjórnvalda nr. 661/2020, sbr. reglugerð nr. 887/2021 um breytingu á þeirri reglugerð, varðandi alla framkvæmd hvað þetta varðar, þar á meðal hvaða aðilum skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar eins og kveðið sé á um í 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Í 51. gr. laga um almannatryggingar segi að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu þeirra eða búið þá undir nýtt starf.

Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt af sérfræðingum Tryggingastofnunar og metin sjálfstætt af þeim. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókninni og um framhald málsins.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorku þann 3. október 2022. Meðfylgjandi umsókninni hafi verið svör við spurningalista vegna færniskerðingar og læknisvottorð, dagsett sama dag, útbúið af B geðlækni. Viðkomandi læknir hafi talið að kærandi þyrfti tvö ár á örorku þangað til að hún væri tilbúin að huga að endurhæfingu.

Sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi synjað umsókninni þar sem þeir hafi talið að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku í ljósi þess að meðferð/endurhæfing væri ekki fullreynd. Í synjunarbréfinu, dags. 13. október 2022, hafi synjunin verið rökstudd á þann hátt að fram hafi komið upplýsingar um þroskaröskun, geðrænan vanda og fíkn, en að von væri til að færni myndi aukast með edrúmennsku og reglulegri lyfjatöku.

Kærandi hafi óskað eftir frekari rökstuðningi og skilað inn nýju læknisvottorði, dags. 18. október 2022, útbúnu af C, lækni á D. Ekki verði hjá því komist að vekja athygli á því að óljóst sé í vottorðinu hvort kærandi sé í neyslu þegar vottorðið sé gert. Þar sé fullyrt að kærandi sé edrú eftir að hafa verið í blandaðri neyslu, en neysla sé samt sem áður nefnd sem ástæða þess að endurhæfing sé ekki möguleg á þeim tíma sem vottorðið sé gert. Í niðurlagi vottorðsins komi fram að sótt sé um tímabundna örorku til eins árs, en í raun sé tímabundin örorka ekki eiginlegur valkostur í umsókn þó að örorka sé iðulega metin til ákveðins tíma.

Tryggingastofnun hafi þann 27. október 2022 sent kæranda bréf með rökstuðningi fyrir synjun á örorku. Þar sé tekið fram að læknisvottorð frá 18. október 2022 breyti ekki fyrra mati.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á ný þann 16. nóvember 2022. Umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 14. október 2022, sem sé útbúið af C lækni. Umsókninni hafi verið synjað af sérfræðingum Tryggingastofnunar þann 17. nóvember 2022. Nýju læknisvottorði hafi verið skilað inn af kæranda þann 23. nóvember 2022. Tryggingastofnun hafi ítrekað synjunina þann 1. desember 2022.

Síðasta læknisvottorðið, dags. 23. nóvember 2022, sé efnislega samhljóða fyrra vottorði. Í lok vottorðsins sé fullyrt að móðir kæranda hafi tjáð viðkomandi lækni í símtali að læknar kæranda þyrftu að hringja og ræða við læknateymi Tryggingastofnunar vegna málsins, en að læknirinn hafi gefist upp eftir að hafa verið númer 25 á biðlista. Tryggingastofnun taki fram að úrræði séu til staðar fyrir fagaðila til að hafa samband við stofnunina, án þess að þurfa að bíða á slíkum biðlista. Hins vegar telji læknateymi Tryggingastofnunar að slíkt samtal sé óþarft, enda sé lýsing á ástandi kæranda í þeim læknisvottorðum sem liggi til grundvallar í málinu nægjanlega greinargóð.

Þau gögn sem skipti máli við úrlausn málsins séu fyrst og fremst fjögur læknisvottorð, dags. 3. október, 18. október, 14. nóvember og 23. nóvember 2022, og svör við spurningalistum vegna færniskerðingar, dags. 3. október og 16. nóvember 2022.

Ekki verði annað ráðið af læknisvottorðum en að fíknivandi kæranda komi fyrst og fremst í veg fyrir að kærandi sé í nógu stöðugu ástandi til að geta nýtt sér meðferðarúrræði, sbr. einkum læknisvottorð, dags. 14. og 23. nóvember 2022. Til viðbótar sé einhverfa nefnd í vottorðum sem valdi því að meðferðar- og endurhæfingarúrræði séu ekki raunhæfur kostur. Sú einhverfa sem kærandi glími við eigi að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar ekki ein og sér að torvalda meðferð eða endurhæfingu. Örorkulífeyrir/örorkustyrkur sé að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar ekki rétta úrræðið fyrir einstaklinga í sambærilegri stöðu og kærandi, jafnvel þótt örorka sé einungis ákveðin til skamms tíma, heldur verði kærandi að leita úrræða til að ráða bót á fíknivanda sínum. Ýmsar leiðir séu færar í því sambandi og ákjósanlegast sé því að fagfólk innan heilbrigðiskerfisins vísi kæranda á þau úrræði sem talin séu heppilegust.

Fyrsta skref kæranda sé því að ráða bót á fíknivanda sínum og gera ástand sitt nógu stöðugt fyrir meðferðar- og endurhæfingarúrræði. Næsta skref sé að nýta þau meðferðar- og endurhæfingarúrræði sem standi til boða fyrir einstaklinga með sjúkdómsgreiningu kæranda. Í læknisvottorðum, dags. 18. október, 14. nóvember og 23. nóvember 2022, komi fram að kærandi sé í eftirliti hjá geðlækni og að kærandi hafi nýtt sér þjónustu Barna- og unglingageðdeildar Landspítalans. Frekari aðstoð hjá slíkum meðferðaraðilum sé að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar líkleg til að bæta ástand kæranda og auka líkurnar á atvinnuþátttöku af einhverjum toga. Meðal úrræða sem gæti hentað kæranda í náinni framtíð sé atvinna með stuðningi sem sé árangursrík leið fyrir þá sem þurfi aðstoð við að fá starf á almennum vinnumarkaði. Úrræðið feli í sér víðtækan stuðning við þá sem hafi skerta starfsgetu vegna andlegrar eða líkamlegrar fötlunar og aðstoð við að finna rétta starfið, auk þess að veita stuðning á nýjum vinnustað.

Kærandi sé ung að árum, X ára gömul, og hvorki forsaga kæranda né núverandi ásigkomulag réttlæti örorkulífeyri eða örorkustyrk á þessum tímapunkti, heldur sé mikilvægt að allra leiða sé fyrst leitað til að hjálpa kæranda við að sigrast á vanda sínum með þeim úrræðum þannig að kærandi geti stundað starf við hæfi. Einungis þegar meðferðar- og endurhæfingarúrræði hafi verið reynd til þrautar komi til álita að samþykkja umsókn um örorku samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar. Um leið og kærandi geti hafið meðferð/endurhæfingu geti kærandi sótt um endurhæfingarlífeyri samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorka sé ekki hugsuð sem úrræði til að brúa bilið að þeim tímapunkti vegna fíknivanda, að minnsta kosti ekki í þeim aðstæðum sem um ræði, það er að segja í tilviki X ára gamals einstaklings sem sé að reyna að öðlast hæfni til að fóta sig á vinnumarkaði og undirbúa starfsferil.

Tryggingastofnun leggi áherslu á að stofnunin meti sjálfstætt færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við mat á umsóknum um örorkulífeyri sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Hvert mál sé þannig metið sjálfstætt af sérfræðingum Tryggingastofnunar og metið í samræmi við gildandi lög og reglur út frá fyrirliggjandi gögnum.

Tryggingastofnun sé í ákvörðunum sínum bundin af jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, sbr. 11. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, sem kveði á um að stjórnvöld skuli gæta samræmis og jafnræðis. Læknateymi og aðrir sérfræðingar Tryggingastofnunar telji að niðurstaðan í máli þessu sé í samræmi við þá venju sem skapast hafi við úrvinnslu mála og eigi stoð í gildandi lögum og reglum.

Mat lækna og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar sé að meðferð/endurhæfing kæranda sé ekki fullreynd og af þeim sökum sé ekki tímabært að samþykkja umsókn hennar um örorkulífeyri eða örorkustyrk, sbr. 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar. Þá sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðalsins.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðslan á umsókn kæranda sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu á ákvörðun sinni frá 1. desember 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Tryggingastofnun bendi á reglur um endurhæfingarlífeyri á vefsíðu stofnunarinnar þó að umsókn um örorkulífeyri sé synjað, enda geti kærandi sótt um slíkan lífeyri þegar mögulegt sé að hefja endurhæfingu í skilningi 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 17. nóvember 2022 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í þágildandi 1. og 2. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 14. nóvember 2022. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu:

„BULIMIA NERVOSA

LOW VISION, ONE EYE

KVÍÐI

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI

AÐRAR GAGNTÆKAR ÞROSKARASKANIR

TVÍHVERF LYNDISRÖSKUN, ÓTILGREIND

TAL- OG MÁLÞROSKARÖSKUN, ÓTILGREIND

ÞROSKARÖSKUN Á NÁMSHÆFNI, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Almennt nokkuð hraust líkamega en skert sjón á öðru auga.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir í vottorðinu:

„X ára stúlka sem til nokkurra ára hefur verið inni í kerfi barnaverndar, Brúarteymis Hafnarfjarðarbæjar Bugl og auk þess var hún í eftirliti hjá barna og unglingageðlækni hjá Sól til nokkurra ára en er nu komin í eftirlit hjá B geðlækni. Miklir hegðunarerfiðleikar, neysluvandamál. Aðkoma MST teymir barnaverndar.

Á tímum hegðun sem samrýmist oflæti. Var á tímabili hjá Fjölsmiðjunni, á því tímabili fer að bera á neyslu og hefur blandaða neyslu að baki. Nú óljóst með edrúmennskusl vikur og sl. sumar var gríðarlega erfitt með fjölbreyttri neyslu auk þess að vera í slagtogi með mun eldri karlmanni og sýna mjög litla getu til að standa vörð um sjálfa sig.

Mjög erfiðlega hefur gengið að sækja um fyrir hana í öðrum stuðningsúrræðum ma geðheilsuteymi þar sem hún hefur ekki verið talin eiga heima ma vegna einhverfugreiningar sinnar. Auk þess sem ástandið hefur ekki verið stabílt nógu lengi.

Borið hefur á mikilli þráhyggju tam. á tímabili var hún mjög upptekin af þv´að vilja eignast barn, lét fjarlægja úr sér getnaðarvarnarstaf en var á sama tíma ekki fær um að sjá um sjálfa sig.

Þarf mjög mikla leiðsögn foreldra, það eru tveir aðrir bræður á heimilinu báðir á einhverfurófi. Móðir hefur stutt hana mjög mikið og reynt að fara eftir þeim ráðleggingum sem þeim foreldrum hafa verið gefnar.

Skv geðlækni og skoðun undirritaðrar þarf ástand hennar að vera stabílt og frítt við neyslu áður en hægt er að skoða frekar hvort einvher endurhæfingarúrræði séu til sem vilja og geta tekist á við vanda hennar og aðstoðað hana.

Hitti sinn gelækni f uþb mánuði síðan, gekk þá ágætlega, tók lyfin sín.

Nú undanfarnar 2 vikur ekki tekið lyfin sín, réðist að móður nýverið á heimili, faðir sjómaður ekki á landinu. Hefur nú tam ekki farið í bað í vikutíma, ekki komið heim í 3- 4 sólarhringa þar til í morgun, ójóst með neyslu ekki viljað pissa. Gengur mikið, fer td í endalausa göngutúra um næsta umhverfi, lætur keyra sig td að Hvaleyrarvanti og gengur þar nokkra klst í senn. Móðir algerlega án hvíldar sl. sólarhringa þar sem hún hefur verið að reyna að róa hana og fá hana heim.“

Lýsing læknisskoðunar er svohljóðandi í vottorðinu:

„Símalt við móður í dag sjá ofangreint.

Kom síðast til mín 7.9 sl. ásamt moður í viðtal er nokkuð ör í fyrstu hér er að lysa vinkonu sem býr hjá þeim, róast svo og næstum eðl talþrystingur, róleg, svarar spurningum skilmerkilega en svol barnaleg viðhorf v hvað hún vill alls ekki, svart hvít viðhorf.

fer fram 1x vegna ógleði til að kasta upp, mamma segir hana hafa átröskun,

hún hefur að mestu verið edrú frá júní,var þá komin í stökustu vandræði, flutt að heiman tók ekki lyfin sín og glímdi við skelfilega líðan.“

Í vottorðinu segir að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Um vinnufærni kæranda segir í vottorðinu að mögulega aukist færni þegar lyfjagjöf/lyfjataka komist í betra horf og verði stöðugri. Á meðan kærandi sé sveiflukennd sé hún óvinnufær.

Í athugasemdum í vottorðinu segir meðal annars:

„Sótt er um tímabundna örorku til eins árs. Í framhaldinu verður ástand vonandi stabílla og þá hægt að íhuga endurhæfingarúrræði fyrir hana. Þessi athugasemd á jafnmikið við nú og í siðasta vottorði. Þessi stúlka er engan vegin nógu stabíl eins og sakir standa fyrir endurhæfingarúrræði. Sýnir mjög sveiflukennda hegðun, tekur núna ekki lyfin sín, mögulega verður reynt að koma inn iv lyfjagjöf með aðstoð göngudeild geðdeildar. Gríðarmikið álag er á fjölskyldu einkum móður sem íhugar að útiloka hana frá heimilinu ef áframhaldandi sama mynstur og árasarhneigð verður viðvarandi.“

Einnig er fyrirliggjandi vottorð C læknis, dags. 23. nóvember 2022. Í athugasemd segir:

„[…]ATH skv símtali við móður hefur henni verið tjáð að fyrra vottorð hafi ekki verið samþykkt ´þar sem undirrituð og B geðlæknir þurfi fyrst að hringja og ræða við læknateymi TR.

Eftir ítarlegar tilraunir mínar og verandi nr 25 á biðlista þá gafst ég upp, og hvet til þess að þetta vottorð sé skoðað mtt innihalds og stöðu skjólstæðings míns en ekki þess hvort undirrituð hafi rætt við læknateymi TR því sú staða er upp í heilsugæslunni núna að heimilislæknar geta ekki beðið í marga klukkutíma eftir því að ná sambandi við lækni hjá ykkur.“

Að öðru leyti er vottorðið efnislega samhljóða fyrra vottorði.

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn sinni um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda kemur fram að kærandi glími við einhverfu, geðhvarfasýki/ jaðarpersónuleikaröskun, kvíða, þunglyndi, sjálfskaðandi hegðun, ADHD og málþroskaörðugleika. Spurningu um sjón kæranda er svarað á þann hátt að hún sé blind á öðru auga. Spurningu um tal kæranda er svarað á þann hátt að hún glími við málþroskaörðugleika. Varðandi geðræn vandamál kæranda kemur fram að hún glími við mikil geðræn vandamál og sé ekki fær um að gera auðvelda hluti eins og að þrífa sig. Í athugasemd með spurningalistanum kemur fram að kærandi sé með alvarlega færniskerðingu og sé varla fær um neitt. Lyfjagjöf sé ekki enn að gera gagn og verði endurskoðuð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem meðferð/endurhæfing sé ekki fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af andlegum toga. Af gögnum málsins má ráða að kærandi hefur ekki verið í starfsendurhæfingu. Í fyrrgreindu læknisvottorði C, dags. 14. nóvember 2022, kemur fram að kærandi sé óvinnufær en að búast megi við að færni aukist eftir endurhæfingu. Síðara læknisvottorð C, dags. 23. nóvember 2022, er samhljóða þeirri niðurstöðu. Fram kemur það mat læknisins að ástand kæranda þurfi að vera „stabilt“ og laust við neyslu áður en hægt sé að skoða endurhæfingarúrræði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráða megi af þeim upplýsingum sem fram komi í læknisvottorðum C svo og af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti komið að gagni. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt var að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði á þeim tíma sem hin kærða ákvörðun var tekin samkvæmt þágildandi 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 17. nóvember 2022, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir