Mál nr. 223/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 223/2016

Miðvikudaginn 5. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. júní 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. mars 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hún varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þegar hún féll við vinnu sína X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 17. mars 2016, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hennar hafi verið metin 4% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júní 2016 og athugasemdir bárust frá kæranda 27. júní 2016. Með bréfi, dags. 27. júní 2016 óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. júlí 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála felli ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands úr gildi og breyti mati á afleiðingum kæranda til hækkunar að minnsta kosti í samræmi við niðurstöðu matsgerðar C læknis, dags. 3. september 2014.

Í kæru segir að byggt sé á því að í niðurstöðu D læknis sé aðeins tekið tillit til hluta þeirra afleiðinga sem kærandi búi við í kjölfar slyssins en í niðurstöðu hans komi fram: „Hún er með álagsbundna verki í hægri úlnlið og eymsli auk kraftskerðingar og vægrar hreyfiskerðingar.“ Kærandi telji matsgerð C gefa réttari mynd af afleiðingum slyssins, enda sé tekið tillit til alls þess tjóns sem hún hafi orðið fyrir vegna slyssins, sbr. eftirfarandi sem komi fram í niðurstöðu hans: „Eftir þetta hefur hún viðvarandi verki í úlnliðum sem aukast við álag, eymsli og væga hreyfiskerðingu. Auk þess hefur hún eftir slysið viðvarandi verki upp eftir framhandleggnum, upp að olnboga, sem aukast við álag og eymsli það, en hreyfingar í olnbogaliðnum eru eðlilegar. Þessi einkenni verða rakin til tognunar á framhandleggsvöðvum og vöðvafestum á olnboga.“

Í niðurstöðu D læknis sé tekið mið af lið VII.A.c í miskatöflum örorkunefndar, enda aðeins tekið tillit til hluta afleiðinga kæranda. Í niðurstöðu C sé hins vegar einnig tekið mið af lið VII.A.b og telji kærandi það samræmast betur þeim afleiðingum sem hún búi við í kjölfar slyssins.

Þá hafni kærandi því að hlutfallsregla, sem D vísi til, eigi að leiða til lækkunar á mati á afleiðingum slyss hennar.

Kærandi telji ljóst með vísan til alls framangreinds að tjón hennar sé vanmetið í matsgerð D.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðum annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem sé metin samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákvörðuð 4%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku sem unnin hafi verið af D lækni, dags. 21. desember 2015.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar, lið VII.A.c.1, daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu. Kærandi hafi tvívegis áður fengið metinn varanlegan miska (læknisfræðilega örorku) vegna afleiðinga umferðarslysa, fyrst 8 stig og síðan 10 stig. Því hafi komið til beitingar hlutfallsreglu og með hliðsjón af henni hafi afleiðingar slyssins frá X verið metnar 4%.

Kærandi telji varanlegar afleiðingar slyssins vanmetnar með tilvísun til matsgerðar C læknis, dags. 3. september 2014. Kærandi telji niðurstöðu D læknis ranga og að miða beri við forsendur og niðurstöður sem komi fram í fyrrnefndu matsgerðinni. Þá hafni kærandi því að beita skuli hlutfallsreglu í máli hennar líkt og D hafi gert.

Í matsgerð C læknis hafi við mat á varanlegri örorku verið vísað til töflu örorkunefndar frá árinu 2006. Samkvæmt skoðun læknisins frá 2. september 2014 hafi kærandi verið talin hafa viðvarandi verki í úlnlið sem aukist við álag, eymsli og væga hreyfiskerðingu. Kærandi hafi einnig haft viðvarandi verki upp eftir framhandlegg eftir slysið, upp að olnboga, sem aukist við álag og eymsli þar, en hreyfingar í olnbogalið hafi verið sagðar eðlilegar. Í matsgerðinni hafi einkenni kæranda verið felld undir lið VII.A.c.1 og VII.A.b og niðurstaðan verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka væri hæfilega metin 8%.

Í matsgerð D læknis sé vísað til skoðunar frá 3. nóvember 2015. Þar hafi skoðun á báðum olnbogum verið lýst eðlilegum, þ.e. hreyfigeta var eðlileg og hreyfingar eymslalausar. Í umræddri skoðun hafi ástandi kæranda verið lýst ítarlega og framkvæmd skoðunar einnig verið mjög ítarleg þar sem gripkraftar handa voru mældir auk snertiskyns, hreyfi- og snúningsgetu.

Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar slyssins hafi verið réttilega metnar til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat D læknis sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti, en skoðun hafi farið fram 3. nóvember 2015, þ.e. fjórtán mánuðum eftir skoðun C læknis. Mat D sé því byggt á nýlegri skoðun á einkennum kæranda. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og sé menntaður bæklunar- og handaskurðlæknir, en áverki sá sem verið sé að meta í þessu máli sé á hendi. Að mati stofnunarinnar hafi ekkert komið fram í máli þessu sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

Kærandi fjalli um að ekki sé rétt að hlutfallsregla sem D beitti í matsgerð sinni eigi að leiða til lækkunar á mati á afleiðingum slyssins. Í því tilliti vísi stofnunin til þess að um sé að ræða viðurkennda framkvæmd á sviði skaðabótaréttar um að beita beri svokallaðri hlutfallsreglu þegar sá sem metinn sé til læknisfræðilegrar örorku hafi áður fengið metna læknisfræðilega örorku. Reglan gangi út frá því að viðkomandi fái tjón sitt réttilega bætt en að teknu tilliti til þess ef hann býr við skerðingu fyrir (fyrri skaða). Hlutfallsregluna megi leiða af því að um sé að ræða mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku (miska), en hámarks læknisfræðileg örorka (miski) sé 100%. Þá hafi hlutfallsreglu verið beitt með vissum hætti í áratugi og beri þar helst að nefna nýlegan úrskurð úrskurðarnefndar [velferðarmála] í máli nr. 323/2015 þar sem nefndin beitti hlutfallsreglunni í ljósi þess að kæranda í því máli hafði áður verið metin 10% varanleg læknisfræðileg örorka vegna óskylds slyss. Með vísan til framangreinds sé það því mat stofnunarinnar að D læknir hafi réttilega beitt hlutfallsreglu við mat sitt á varanlegu heilsutjóni kæranda í kjölfar slyssins frá X.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. Að öllu virtu beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaöroku kæranda 4%.

Í læknabréfi E sérfræðilæknis, dags. X, er slysi kæranda og skoðun á henni lýst svo:

„A datt í dag og er með verk í hæ. úlnlið. Verkur hefur aðeins lagast við komu hingað. […]

Eymsli yfir distal radius, engin bólga eða aflögun.“

Teknar voru röntgenmyndir af hægri úlnlið sem sýndu ekki merki um brot í beinum. Kærandi var greind með tognun og ofreynslu á úlnlið. Þá leitaði kærandi aftur á Landspítala X, sbr. vottorð F læknis, dagsettu sama dag, vegna afleiðinga slyssins og var þá að auki greind með tognun og ofreynslu á olnboga. Skoðun á olnboga var lýst svo: „Eymsli yfri caput radii, en hreyfir vel.“ Við þá komu voru teknar nýjar röntgenmyndir af hægri úlnlið og kom þá fram þéttniaukning í neðri enda sveifar og örlítið rof í beinskelinni. Myndgreiningarlæknir taldi vafalítið að þar hefði orðið þverbrot en algjörlega ótilfært. Við endurskoðun á myndunum frá X sama ár kom ekkert nýtt í ljós.

Í matsgerð D læknis, dags. 21. desember 2015, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 3. nóvember 2015 lýst svo:

„Skoðun á báðum olnbogum er eðlileg, hreyfigeta þar eðlileg og hreyfingar eymslalausar. Hún er með dreifð þreifieymsli í báðum framhandleggjum aðallega í vöðvum og vöðvafestum. Í hægri úlnlið eru þreifieymsli handarbaksmegin yfir fjærenda sveifar og yfir liðnum milli fjærenda sveifar og ölnar (DRU liður). Húðlitur beggja handa er eðlilegur sem og húðhiti og svitamyndun. Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir í höndum.

Það eru væg bein eymsli í báðum þumalrótum, heldur meiri hægra megin. Slitbreytingar (Heberden´s breytingar) eru sjáanlegar í fjærkjúkuliðum (DIP liðum) fingra.

Hreyfigeta í báðum úlnliðum er eðlileg nema hvað örfáar gráður vantar á fulla réttu í hægri úlnlið. Hún fær verki í enda hreyfiferla í hægri úlnlið, sérstaklega þegar prófað er með aðstoð. Snúningsgeta í framhandlegg (pronatio/supinatio) er eðlileg beggja vegna og það er ekki að finna neinn óstöðugleika í DRU liðnum.

Snertiskyn í fingurgómum er eðlilegt en ásláttarpróf yfir miðtaug (Tinel) er vægt jákvætt beggja vegna og einnig álagspróf (Phalen´s test) fyrir sömu taug.

Gripkraftar handa mældir með JAMAR(2) eru hægra megin 18 kg en vinstra megin 24 kg. Þessi niðurstaða er óbreytt þegar mælt er í ákveðnum takti. Kraftur í lykilgripi er 4 kg hægra megin og 6 kg vinstra megin.“

Í forsendum og niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Hún er með álagsbundna verki í úlnlið og eymsli auk kraftskerðingar og vægrar hreyfiskerðingar. Þessi einkenni tel ég að rekja beri til umrædds slyss.[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Ég tel þau einkenni sem um hefur verið fjallað og rakin hafa verið til umrædds slyss falla best að lið VII.A.c.1 (daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu) og tel því varanlega læknisfræðilega örorku, þegar einvörðungu er litið til afleiðinga þessa slyss, vera hæfilega metna 5%. Tjónþoli hefur tvívegis áður fengið metinn varanlegan miska vegna afleiðinga umferðarslysa, fyrst 8 stig og síðan 10 stig. Kemur því til beitingar á hlutfallsreglu. Fyrri möt eru, að virtri hlutfallsreglunni, samanlagt 17% varanleg læknisfræðileg örorka. Að virtri hlutfallsreglunni eru því afleiðingar slyssins 20. janúar 2012 hæfilega metnar 4% (fjórir af hundraði).“

Kærandi hefur lagt fram örorkumat C læknis, dags. 3. september 2014, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 8%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda 2. september 2014 lýst svo:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hún er rétthent. Hægri úlnliður hennar er eðlilegur að sjá og hann er stöðugur. Það vantar um 10° á niðurbeygju og um 15° á uppbeygju um hægri úlnliðinn miðað við þann vinstri. Ferill sveigju í ölnarátt og sveifarátt og snúningur er eðlilegur. Það tekur í hægri úlnliðinn við allar hreyfingar, en mest við uppbeygju. Það eru talsverð eymsli yfir fjærenda hægri sveifarinnar og niður á úlnliðinn og upp eftir sveifinni upp að olnboga og í aðlægum vöðvum og í vöðvafestum utanvert á olnboganum. Ferill hreyfinga í olnboganum er eðlilegur. Mesta ummál hægri framhandleggs mælist 23,0 cm, en þess vinstri 23,5 cm. Ummál úlnliðar mælist 14,5 cm beggja vegna.“

Í niðurstöðu matsins segir meðal annars:

„Eftir [slysið] hefur hún viðvarandi verki í úlnliðnum sem aukast við álag, eymsli og væga hreyfiskerðingu. Auk þess hefur hún eftir slysið viðvarandi verki upp eftir framhandleggnum, upp að olnboga, sem aukast við álag og eymsli þar, en hreyfingar í olnbogaliðnum eru eðlilegar. Þessi einkenni verða rakin til tognunar á framhandleggsvöðvum og vöðvafestum á olnboga.[…] Við mat á hefðbundinni varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, liðnum VII.A.c.1. og VII.A.b. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri tillögu D læknis að örorkumati eru afleiðingar slyssins taldar vera álagsbundnir verkir í hægri úlnlið og eymsli, auk kraftskerðingar og vægrar hreyfiskerðingar. Samkvæmt örorkumati C læknis voru afleiðingar slyssins taldar vera viðvarandi verkir í úlnlið sem aukast við álag, eymsli og væg hreyfiskerðing. Auk þess viðvarandi verkir upp eftir framhandlegg, upp að olnboga, sem aukast við álag og eymsli þar, en hreyfingar í olnbogalið eðlilegar. Tekið var fram að þessi einkenni væru rakin til tognunar á framhandleggsvöðvum og vöðvafestum á olnboga.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og upphandlegg og c-liður í kafla A fjallar um áverka á úlnlið og hönd. Samkvæmt lið VII.A.c.1 er unnt að meta allt að 5% miska vegna daglegs áreynsluverks með vægri hreyfiskerðingu.

Fyrir liggur að það var samhljóða álit beggja matslækna að afleiðingar kæranda vegna þess áverka sem hún hlaut í slysinu falli undir lið VII.A.c.1 og var við það miðað í hinni kærðu ákvörðun. Hins vegar telur C læknir að einnig beri að fella afleiðingar kæranda vegna áverkans undir töflu VII.A.b í miskatöflum örorkunefndar en hún fjallar um olnboga og framhandlegg. Að mati úrskurðarnefndar ber lýsingum matsmanna á ástandi kæranda frekar vel saman, þrátt fyrir að þeir leggi ekki sama mat á það ástand. Samkvæmt þeim lýsingum er kærandi með daglega álagsverki í hægri framhandlegg og úlnlið og væga hreyfiskerðingu í úlnliðnum. Áreynsluverkur í hægri framhandlegg er í þeim vöðvum og festum þeirra vöðva sem aðallega stýra hreyfingu í úlnlið en að mjög litlu leyti í olnboga, enda er engin hreyfiskerðing í síðarnefnda liðnum. Samkvæmt því kemur liður VII.A.b.1., daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu í olnboga og framhandlegg, ekki til greina að mati úrskurðarnefndar þar sem ekki er um hreyfiskerðingu að ræða. Liður VII.A.c.1. í töflu örorkunefndar á hins vegar við um daglegan áreynsluverk og væga hreyfiskerðingu í úlnlið eins og kærandi býr við og er metinn til 5% miska. Úrskurðarnefnd telur að Sjúkratryggingar Íslands miði réttilega við þann lið í hinni kærðu ákvörðun. Vegna hlutfallsreglu var miski metinn lægri eða 4% og gerir kærandi athugasemd við að reglan hafi leitt til lækkunar á mati hennar.

Samkvæmt gögnum málsins hafði kærandi áður fengið metna örorku hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna tveggja umferðarslysa. Í fyrra skiptið fékk hún metna 8% örorku og í síðara skiptið 10% örorku. Hún bjó því við skerta starfsorku þegar hún lenti í slysinu X. Af þeim sökum telur úrskurðarnefnd rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Starfsorka kæranda var 82% þegar hún lenti í slysinu. Samkvæmt reiknireglunni gefur því 5% varanleg læknisfræðileg örorka af 82% starfsorku 4% varanlega læknisfræðilega örorku.

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X réttilega metin í hinu kærða örorkumat, þ.e. 4%, með hliðsjón af lið VII.A.c.1 og hlutfallsreglu. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 4% um örorkumat kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 4% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir